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标题: 骨折术中麻醉意外一例 [打印本页]

作者: yuwen7454 时间: 2011-8-9 23:13
标题: 骨折术中麻醉意外一例
一台肱骨颈骨折切开复位，男，71岁，颈臂丛联合阻滞，0.6%啰哌卡因20ml+2%利多卡因10ml+吗啡2.0㎎，臂丛22ml颈深丛8ml麻醉效果不佳（差）用辅助麻醉芬太尼+咪达唑仑。能手术，血压高，加用舒芬太尼10μg,异丙酚40㎎出现SPO2下降（查看病人已经呼吸暂停）85%--71%----54%——41%，立即面罩加压给氧，SPO2上升不明显，立即插入喉罩，因为垫有头圈，头架阻档，不好放置喉罩。故把手术台掀开。此时又在测血压，未见脉搏波未显示心率，手术医师误以为心跳停止，胸外心脏按压，报告医务科。上级医师到场行气管插管。后在全麻下行手术。处理上大家看有什么不妥？包括技术和艺术？

作者: REAL浩 时间: 2011-8-9 23:46
处理严重不妥，效果要看不佳到什么程度，如果是切口某局部效果不好，叫外科医生辅助局麻+适当静脉用药再行手术。
如果是广泛的效果不好，病人述尖锐难忍疼痛，静脉辅助用药只能增加危险性。
静脉给予力月西或者丙泊酚，在镇痛不完善的情况下会造成病人术中意识模糊，严重不配合手术。

患者高龄病人，开始已经给予了一次静脉用药，效果依然不好，在已经使用芬太尼的情况下又使用了10ug舒芬+40ug丙泊酚。。。这个药量估计都快赶上全麻诱导了。不少人10ug舒芬都会出现一定的呼吸抑制啊。。。。更何况力月西芬太尼丙泊酚都用了。

用了如此多的静脉药，应该预测到可能呼吸抑制，首先就应该严密观察+准备相关补救措施。等到氧饱和度到41%了才开始加压给氧。。。。万一再遇到困难气道给不进去病人就完蛋了，捏把汗。。。

在第一次给药之后病人疼痛无明显改善就应该考虑改为插管全麻。

作者: yuxianmzk 时间: 2011-8-10 07:10
臂丛麻醉时为什么要加吗啡？
麻醉效果不好，改麻醉时，有没有想到吗啡还能起作用？？？

作者: hgssh 时间: 2011-8-10 09:38
药太杂，太乱，不成问题才怪了。

作者: wuming 时间: 2011-8-10 13:24
麻醉方法选择和麻醉管理很重要哦，这麻醉还谈麻醉艺术，楼主太自信啦

作者: 小麻醉 时间: 2011-8-10 17:37
首先想说我的一个观点。非全麻麻醉中，个人认为使用辅助用药镇痛类超过两次。我认为就是麻醉完全失败，遇到这种得早行麻醉方式更换。如果不更换麻醉方式，希望用辅助用药达到麻醉效果这是方向性的错误。将使自己陷入深渊不可自拔。所以个人一般判断麻醉效果成败，一般就看辅助用药种类和计量

作者: bababebe 时间: 2011-8-10 17:43
楼主可以考虑再次使用很稀短效局麻药再次肌间沟臂丛神经阻滞一次，用静脉药辅助是很不安全的。

看来我打臂从是高手啊，每年我的臂丛病例起码200例以上，无论是老的小的，肥的胖的，脖子短的我的臂丛阻滞效果都非常好，尤其是肱骨很容易阻滞的，一个肌间沟入路完全可以搞定，只要用1%的利多20ML就可以满足手术要求了。

作者: 小麻醉 时间: 2011-8-10 17:54
还有一点：臂丛麻醉药中使用了罗拍卡因还加入吗啡。这个值得探讨。本人从没使用过。

作者: 无崖 时间: 2011-8-10 19:29
这个病人首选全麻，除非想练手打一肌间沟就行了，效果不佳立即改全麻。臂丛麻醉药配方还是按照书上的经典为好，不需要创新。辅助药用得太多，应该越简单越好，不行就改全麻。

作者: ahlxq1980 时间: 2011-8-10 20:28
不管是颈丛还是臂丛麻醉麻醉药的剂量和浓度都远超过教科书的规定辅助药又是舒芬咪唑安定又是吗啡还有丙泊酚不出是才怪
颈丛麻醉能满足肱骨手术吗？

作者: 斯梦未醒 时间: 2011-8-10 20:56
及早改全麻比较合适，静脉用药太杂呼吸不停才怪捏

作者: XIONGZHI 时间: 2011-8-10 21:34
1.肌间沟麻醉效果不好，与穿刺点不准确有关。我们一般C5水平肌间沟，一次用药20毫升，效果不错。
2.术中辅助用药多、乱，个个都会呼吸抑制，此法不妥。还有就是处理不及时，麻醉预测不到位，处理错误。没有及时该全麻。
3.吗啡相当于肌注，同时加重呼吸抑制。
4.以后不能这么干了。一次强化效果不好，病人血压上升，应该立即直入喉罩全麻，可以不用肌松或少用。

作者: wangxiaohui015 时间: 2011-8-10 21:52
麻醉处理不妥。在麻醉效果不佳的时候用辅助药要看是什么情况

作者: wudawu 时间: 2011-8-10 21:54
首先麻醉选择不当，肱骨颈骨折手术选臂丛（肌间沟）就可以了，颈丛是不能进行肱骨颈骨折手术的。臂丛的配方也是有问题的，用0.6%啰哌卡因20ml足够，为什么要加吗啡？再就是静脉辅助用药太多，量大。出现缺氧时，处理不当不及时。还有就是未见脉搏波未显示心率，这是不可能的，除非你的心电监护有问题。

作者: wemychy 时间: 2011-8-11 15:14
回复 14# wudawu

舒芬丙泊酚合用易致呼吸停止

作者: lukou_0 时间: 2011-8-11 19:34
用最简单的麻醉方法解决问题，用的越多越杂，越容易出问题

作者: 小麻同学 时间: 2011-8-11 20:45
既然说到臂丛阻滞，想请教哈各位，肌间沟阻滞能满足手部的手术吗？

作者: yuwen7454 时间: 2011-8-11 23:01
感谢各位发表意见：1.局麻药中加吗啡2.0㎎见《实用麻醉药物手册》孙增勤主编。
2.SPO2下降到85%就开始给氧了。3.未见脉搏波未显示心率，这是不可能的：SPO2探头和血压计袖带在同一肢体测血压时见不到脉搏波正常。未上心电监护。

作者: yuwen7454 时间: 2011-8-12 00:16
自己分析存在的问题：关键是用药引起呼吸抑制。舒芬太尼10μg,异丙酚40㎎同时应用。1.不应该立即插入喉罩，而应该继续面罩加压给氧，SPO2上升后在后续处理。2.未进行心电图监护，SPO2探头和血压绑在同一个肢体上致以为心跳停止。3.未同手术医师沟通情况。4.麻醉机未处于备用状态。呼吸回路未连接好。5.物品摆放存在问题。电刀车挡住了氧流量表。头部太窄。应该按全麻的准备摆放。6.处理上存在的问题未用纳洛酮。应该先准备。7.用药后离开了病人去配镇痛磅。虽然看倒监护仪但毕竟有一段距离。用药后，明知有呼吸抑制的危险。不应该离开8.

作者: huyaojianhai 时间: 2011-8-12 08:07
1、麻醉方式有问题：又是臂丛、又是颈丛的。做个肱骨骨折手术有必要吗？
2、麻醉用药有问题：局麻药剂量、浓度、总量的使用不对。
3、辅助用药太多、太乱。臂丛效果不好，如果量不多，可以考虑再加点臂丛用药，允许的话，让手术医生加点局麻。再不行的话干脆全麻。辅助用药太多实在危险，年纪大的病人，有时想用的咪达唑仑镇静让患者睡会儿，都会有轻微呼吸抑制可能，更不要说楼主那样的多种用药，并且是多种可以造成呼吸抑制的药物，要知道多一种静脉辅助药物就多一分危险。真的是把病人和自己都推往危险边缘。
4、麻醉管理不到位，没有认真观察出现的异常并给予及时处理。
5、抢救技能欠缺，我认为不应该开展麻醉！上级医师到场行气管插管。后在全麻下行手术。----------你连气管插管都不会？真替你的病人担心。楼主还是要认真学些麻醉医师应该具备的基本知识、基本技能。
6、建议楼主还是先花些时间进修学习吧。

作者: 吴辉 时间: 2011-8-13 17:20
臂丛麻醉时为什么要加吗啡？
第一次听说, 学习了!
可以不用颈深, 如果用,就加个颈浅把, 大家说呢!
个人感受: 做颈部的麻醉时. 在没有呼吸道控制的情况下, 病人的头部应该留出我们可以做病人处理的空间, 不能因为手术需要,就把我们的位置给全占用,除非我们已经是安全的做了呼吸道控制,!要是有特殊情况我们就不好处理!

作者: hongwei0111 时间: 2011-8-14 09:57
局麻药量太多，辅助药太多，太乱，麻醉准备不充分，考虑问题不全，不出问题才怪。

作者: shijiu333 时间: 2011-8-14 10:22
所用的每一样静脉辅助药，都有引起呼吸暂停的可能，，

作者: 姜荣强 时间: 2011-8-14 11:47
看了很多，也想说几句自己的看法！
肱骨颈骨折，选择臂丛|+颈从我觉得方法应该没什么问题。
因为，像这种手术，切口会跟每个主刀医生的习惯不同而有所差别，有的口子切的靠上一些，就会到了锁骨上神经的支配区，而锁骨上神经正好是颈浅丛的一个分支。只不过个人认为，颈从只阻滞颈浅丛就可以了。
臂丛如果没有神经刺激器，应该找到易感再给药，效果要确切一些，浓度可以再低一些，个人经验罗哌卡因0.375%就可以了，量20ml就可以了，关键是肌间沟的定位。书上说的大家都能看明白，我们是骨科医院，个人经验认为，书上说的肌间沟穿刺点平c6，也就是环状软骨，一般成人颈外静脉的走行正好在肌间沟上面，覆盖肌间沟，这两个定位方法应该结合一下，再者，用力按压肌间沟，患者被压迫侧上肢会有酸胀麻的感觉。
我所说的仅代表个人看法，要想打好臂丛关键是要熟悉臂丛的解剖，神经支配区域等，建议看一些国外编译的书籍，图还多一些，还容易懂！多看，多做，慢慢的就会有一些小经验小体会！
另外还想说的是，麻醉期间最好不要离开你的病人，尤其这个病人还是一个老年病人。对静脉药非常敏感！小剂量就有可能出现呼吸抑制！
麻醉机在任何状态下都要调试到可用状态，因为，任何一台麻醉都有可能需要气管插管。
心电图我一般常规都监护，以前也吃过亏，最起码我能知道病人是否还有心跳！
记住前辈们的一句话：只有小手术，没有小麻醉！
即使这台手术是你职业生涯中的最后一台麻醉，也要把它当成你的第一台麻醉来做！
虽然每一台麻醉都认认真真去做也不能保证不出问题，但是即使出现我们不愿看到的意外，我们心里会踏实一些！你会对自己说，我已经尽力了！
每天认认真真去麻，不为别的，就为下了班能好好睡觉，不用再为过去的事情担心！
仅此而已！
愿与各位麻友共勉！

作者: 赤兔 时间: 2011-8-14 14:07
效果差时应该尽早改全麻，盲目的使用过多辅助药，只会增加并发症的风险。

作者: 梦江南 时间: 2011-8-14 19:16
这种手术不需要打颈丛麻醉，肌间沟臂丛就可以了，局麻药中加用芬太尼比较多见，如果臂丛水平一般只用1%利多20毫升就行了，要给外科医生加局麻留一点空间，氧饱和夹可以放在脚上，在血氧波形不出现的时候可以摸脉搏。

作者: xngzw 时间: 2011-8-15 17:41
回复 7# bababebe

“ 看来我打臂从是高手啊，每年我的臂丛病例起码200例以上，无论是老的小的，肥的胖的，脖子短的我的臂丛阻滞效果都非常好，尤其是肱骨很容易阻滞的，一个肌间沟入路完全可以搞定，只要用1%的利多20ML就可以满足手术要求了。”

我想请教您打臂丛的经验是什么？可否指点一二？

作者: guoqingbin 时间: 2011-8-15 23:11
一看麻醉方式就知道是一名新手做的麻醉。神经阻滞效果不好，就镇静止痛的静脉药一起上，短时间你进血管内大量的药物引起呼吸抑制，发生险情。
此例病人直接臂丛就行，不要加颈丛就可以。病人年龄大，发现麻醉效果不好直接该插管全麻就可以了。非得弄得自己手忙脚乱才可。这样很容易出意外。白天上班人多有事情可以叫人，如果单独值班的话，就危险了。还得加强学习。

作者: tangyuquan 时间: 2011-8-16 00:53
神经阻滞麻醉是一把双刃剑，可以让你很轻松，但若果效果不好一定要及改全麻，最好是气管插管，供股手术喉罩位置容易移位

作者: wayne1983 时间: 2011-8-16 14:03
你们手术中都不常规监测心电么？还得通过血氧血压来反映，真服了楼主了！71多岁高龄了，居然还敢这样轻率大意，不出事反而意外！不把麻醉当回事看待的，终归要出事的！现代麻醉与监护是息息相关，千万不要厚此薄彼！否则后悔晚矣！

作者: 一路学习 时间: 2011-8-16 17:26
楼主胆子太大了，在如此情况下反复追加强化药，导致呼吸抑制，还好病人没出现什么严重后果，应该早点改全麻，不至于如此被动和后怕

作者: hongwei0111 时间: 2011-8-16 20:44
臂丛麻醉没打好，麻药量太大了，麻醉效果不好，直接改全麻。辅助药太多，病人肯定要呼吸抑制。遇到此情况急救处理有待加强。

作者: bababebe 时间: 2011-8-16 21:52

回复 bababebe

“ 看来我打臂从是高手啊，每年我的臂丛病例起码200例以上，无论是老的小的，肥的 ...
xngzw 发表于 2011-8-15 17:41

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没有问题，肱骨骨折手术在我这是常见病例，我是骨科医院的，其他大手术我还不行，这四肢骨头那是我强项。

作者: relen 时间: 2011-8-16 21:59
老年病人，心血管储备不足。你却给了10ug舒芬太尼，就是青壮年这点量往往也容易造成呼吸抑制。
另外，为什么要给颈深而不是颈浅？

作者: 269402632 时间: 2011-8-16 23:10
危险啊[url][/url]

作者: flash 时间: 2011-10-23 11:10
臂丛效果不好也要看不好到什么程度。我前几天做了个臂丛，实际手术要求桡侧大部分少部分正中神经。我做了个肌间沟入路，结果桡侧阻滞的很好，正中也有效果但阻滞的很轻。结果让手术医生不好那部分侵润些利多。咪唑和芬太尼少量患者睡了会，做得很好呀。

作者: 神采飞扬1 时间: 2011-10-28 21:06
1.没有必要做颈丛阻滞
2.静脉给药太多了，神经阻滞效果不好应该改全身麻醉或过一个小时用其他的局麻药再行阻滞。
3.应该密切观察病人变化特别是用这么多静脉药的情况下，千万别大意

作者: wxb_311 时间: 2011-10-28 21:49
做麻醉就像练武术一样，一般很厉害的招式都很简单。所以，做麻醉最好用药单一，能不用就不用，能少用就少用，用药不是越多越好，而是用最少的药，到达最满意的效果。能用臂丛或颈丛麻醉就不用颈臂联合。能用罗哌解决的就不用吗啡。能用一两种静脉药解决的，就不用多种静脉药。看病氧饱和度不行了，首选面罩加压给氧，然后是气管插管，直接了当。给静脉复合时一定要首选评估气道，做到心中有数，万一把呼吸搞停了，插不进去气管插管不要紧，只要面罩能给的进去氧气，心里就不慌。有些困难气道的死亡，不是因为面罩给不进去氧而死的；而是频繁的气管插管插不进去，而又忘了面罩加压给氧而死的。
其实，很多人都有面对呼吸停止或困难气道都有一个误区，他们认为抢救患者的首选方法是气管插管或吼罩，非也，面罩加压给氧，才是最简洁有效地方法。往往最简单的方法，才是最有效的方法。无招胜有招！

作者: as李鹏飞 时间: 2012-8-22 02:24
20楼批评的在理，楼主是没有弯弯肠子就敢吞镰刀头了!应该去进修一下了！抢救很在行，做过火点可以补救！

作者: cdl2000 时间: 2012-8-22 08:25
回复 19# yuwen7454

1.术前准备不足，包括器械、药品等等。
2. 术中管理水平太低，应变能力太差，责任性不强。
3. 麻醉专业知识不足，十足一个麻醉匠人。
4. 没有艺术可言！

作者: lihuailei 时间: 2015-2-7 09:41
这个太不妥了，神经阻滞效果确切以后再手术，止痛和镇静药不是一回事，应该用什么的时候用什么，

作者: hnyl 时间: 2015-2-7 10:13
这样的麻醉不出问题我都觉得奇了怪了.麻醉操作,麻醉用药,术中麻醉管理,以及术中急救处理,科室管理等等都有问题

作者: nzyyqzb 时间: 2015-2-11 22:21

小麻同学发表于 2011-8-11 20:45
既然说到臂丛阻滞，想请教哈各位，肌间沟阻滞能满足手部的手术吗？

可以啊，看情况了，一般桡侧效果好点，尺侧的话或许会加点腋路，或者尺神经沟加点（手掌手背手术）

作者: nzyyqzb 时间: 2015-2-11 22:22
用药太复杂了，都是对呼吸有影响的药。。。

作者: liumingming 时间: 2015-2-12 20:56
1.肱骨骨折，一个臂丛就够了，颈丛阻滞肩部，对手术无益；2.局麻药中加吗啡是什么意思，这种用法有依据吗，这种用法的吗啡会缓慢起效的吧？3.在效果不好是已经用了芬太尼+咪达唑仑了，效果好就可以继续做；效果不好继续追加舒芬和丙泊酚只会增加呼吸抑制风险，这是需要果断改全麻的

作者: 64626768 时间: 2015-2-12 22:15
看了评论,感觉说的都很有道理,很乱,辅助药也太多,麻醉方法选择也不完美,检测不到位,没有听心跳,一味相信检监测.就乱七八糟,看不出你完美的思路,到看出一味的加药加药,

作者: 64626768 时间: 2015-2-12 22:37

小麻同学发表于 2011-8-11 20:45
既然说到臂丛阻滞，想请教哈各位，肌间沟阻滞能满足手部的手术吗？

我们这里做的比较多.我说点我的感觉,锁骨手术,在自己非常有把握的时候只打颈4一点,给药5ML,药液配制(2%利多200MG+罗哌89.4MG)病人紧张的话，手术开始前给氟芬合剂1/4或者1/2量，定位有误差时，打3，4，效果都可以，完全满足手术，弘骨就肌间沟，上述药液20ML，只要不是特别复杂的手术，都可以，特别复杂就全麻，尺桡骨，手部手术，一般打止血带，桡侧打肌间沟，尺侧腋路，两侧都有切口，肌间沟腋路都打，一侧上述药液20ML，一侧1%利多10ML，切口偏桡侧上述药液打肌间沟，反之打腋路，效果都可以，失败很少，腋路直接扎两针头，一侧推药，一次往外渗，效果相当确切。。希望有更多交流

作者: 命悬金针 时间: 2015-2-16 14:51
首先观察病人缺氧程度，咬肌是否僵直，判断缺氧原因，可能需要应用多巴胺或其他快速作用的升压药，是否需要用氟马西尼等类似药品其它相关操作和技术应该没有什么不脱

作者: q00li 时间: 2015-2-17 22:30
昨天一例锁骨，B+C，患者男，68岁，54kg160+cm，肌间沟肩部异感时注药利布混合液15ml，c4横突5ml，c5横突5ml(一点法)，皮下5ml，10min后手术开始，切皮没感觉，提锁骨时诉疼痛能忍，推咪达1.5mg，3min后缓推舒芬5ug，病人入睡，生命体征平稳，1h后术毕，病人呼之即醒。本人新麻，不知有无不妥之处，望赐教

作者: zhouwenquan1 时间: 2015-4-4 11:36
用药太多，量也多，种类也多。搞得太复杂。效果差，该全麻插管。

作者: 小李广花荣 时间: 2015-5-6 23:45

姜荣强发表于 2011-8-14 11:47
看了很多，也想说几句自己的看法！
肱骨颈骨折，选择臂丛|+颈从我觉得方法应该没什么问题。
因为，像这种 ...

心德说的真好！都说到心理来了！

作者: 生麻 时间: 2015-5-7 03:05
罗派卡因加吗啡，是为了术后镇痛

作者: zhanglan 时间: 2015-5-7 06:35

姜荣强发表于 2011-8-14 11:47
看了很多，也想说几句自己的看法！
肱骨颈骨折，选择臂丛|+颈从我觉得方法应该没什么问题。
因为，像这种 ...

向前辈学习了！

作者: 寒梅 时间: 2015-5-7 07:13
肌间沟能满足手术，我们都是这样做的

作者: 黄云03 时间: 2015-5-11 17:21
肌间沟打臂丛就可以，老年人异感明显时给少量药，效果都不错的，

作者: 累累小童鞋 时间: 2015-8-30 23:29

XIONGZHI 发表于 2011-8-10 21:34
1.肌间沟麻醉效果不好，与穿刺点不准确有关。我们一般C5水平肌间沟，一次用药20毫升，效果不错。
2.术中辅 ...

楼主尺测也鸡间沟吗？

作者: 492062866 时间: 2015-10-3 08:36
用镇痛药太多了，早改全麻算了。

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