新青年麻醉论坛

标题: 臂丛快让我失去信心了 [打印本页]

作者: yangling0912 时间: 2011-8-20 11:45
标题: 臂丛快让我失去信心了
最近对臂丛很是头疼。新换了一家医院，臂丛用得相对多些。但以往没在老师的正规指导下学习过。虽说自己之前也做过肌间沟、腋路，但一年不过总过二十几个算多的了，可效果总是不确切，有时很好，有时有异感了却没效果，有时异感就是到肩或肘就是下不去，有时扎得血肿了患者也疼，自己很愁的。也看书、对照，可总是不满意。最近都快因为臂丛郁闷疯了。手术不多，想总结经验但到下一例手术时早没手感了。当初学硬膜外、全麻时也没这样过啊！许多问题想找答案，但由于医院基层没得请教。
想请各位同仁多多指教，以上的问题再发生时该如何处理呢？相对来讲，我觉得腋路比肌间沟效果好得多些，但腋路总爱进血管，弄得一手血，还易中毒，也不安全啊。都有什么可避免的方法没，或是我哪里做得手法不正确？在网上也找了些视频，但没有太过具体的。

作者: 医院 时间: 2011-8-20 12:17
每一个人都是这么过来的，不要急。有时间我们聊聊。15059518470

作者: wudawu 时间: 2011-8-20 13:21
臂丛不行，就全麻吧。

作者: xtp 时间: 2011-8-20 16:57
就是不好打，经常效果不行，我也经看了好多视频但都效果不好。也看不清楚。哪儿有好一点的视频。

作者: diancang9 时间: 2011-8-20 17:19
慢慢来，打的多了就好了，不行就全麻啊。

作者: scv168 时间: 2011-8-20 18:42
臂丛阻滞效果完善是比较难的，因为锁骨上入路效果好，但因气胸并发症的问题，一般不用。肌间沟难以阻滞尺神经，腋路阻滞难以阻滞肌皮神经。肌间沟加腋路联合阻滞效果比较好，但是前提是两个阻滞都要成功。当然最主要还是要多打打，要不来我们医院练练。我们每个月100多台臂丛

作者: huyaojianhai 时间: 2011-8-20 19:23
1、多看书，多练习，熟练掌握解剖结构。先做好脖子不粗的病人的麻醉，先摸清楚胸锁乳突肌外侧缘，再慢慢往外侧摸清楚前中斜角肌肌间沟（我前几年也常在自己和家里人脖子上摸摸，还可以在不要做臂丛麻醉的病人脖子上摸摸，慢慢的就会有感觉。）
2、肌间沟定位好后，我的穿刺体会是：先和脖子垂直进针，没找到异感的话，稍微退出一点，再向脖子前面或后面找异感，也就是穿刺点不变从这个穿刺点成扇形试探，一般都能找到异感。
3、有时做肌间沟臂丛。病人的异感是像肩背部，或是只在上臂或者肘关节处，可以再向边上试探试探，有时就会找到到拇指的异感。不管是我自己还是要求病人：都不能针尖方向是向锁骨方向，我们从来没气胸发生过。
4、在穿刺前一定向病人说明怎么操作，病人要怎么配合，有时异感很明显，但是病人脖子乱动，导致穿刺针移位，那就会效果不好。
5、肌间沟穿刺针我用的是头皮针再接注射器，中间一段是软的，不会在推药或者换注射器时导致针头移出臂丛神经鞘。再是找到异感后一定嘱咐病人脖子不动，自己一只手用小鱼际靠着病人脖子，固定好针头，另一只手回抽、推麻药，我有时甚至让助手或者护士帮忙回抽、推麻药换注射器。
6、腋路：平时也多感觉自己和病人的腋动脉搏动。穿刺时用7号针头，看针头随动脉搏动，有搏动后看搏动大小，看你的经验，有时感觉搏动很小的话，可以稍微再向边上偏一下，有时针头抖动会很明显，效果会更好。
7、觉得腋路比肌间沟效果好得多些，但腋路总爱进血管，弄得一手血-------------注意保护自己，带双手套。你的穿刺可能进动脉了，那也就说明臂丛鞘就在这里，在稍微边上就可以了。有的人的经验是再刺穿动脉也是在臂丛鞘里的，回抽无血，也可退麻药-----先退试验剂量，观察几分钟，再推余量。
8、尽可能用好一点、安全一点的麻药，比如罗哌卡因。罗哌卡因在臂丛的效果感觉真的是很不错的。
9、做肩部手术，我选肌间沟。做前臂或者手掌、手指手术，我会选肌间沟加腋路（有时只有尺侧阻滞即可，但是加了肌间沟会使腋路效果更好，有时为了减少上臂部止血带反应，加肌间沟也是很有好处的）
10、一定按规则操作：回抽--推试验剂量---再推麻药。
11、也一样准备好急救器械、药物。
12、效果不好的话，果断改全麻。

作者: 李光容121212 时间: 2011-8-20 20:52
我们一直都有用的，效果还行。锁骨就用颈丛，上臂用肌间沟，肩部用颈丛加肌间沟。肘部用锁骨上，前臂桡侧用肌间沟都有效（不找异也可以的），前臂尺侧用腋路。注意事项见课本。常规术前用药（镇静），我喜欢用氟芬合剂（病人对外界反应淡漠），又可以强化麻醉效果。蛮不错的。

作者: 李光容121212 时间: 2011-8-20 20:53
肘部用锁骨上阻滞效果也可以的

作者: xiaocainiao 时间: 2011-8-20 20:59
我上班两年就只打肌间沟
其他的还没试过
可科室没人打

作者: zcyi123 时间: 2011-8-20 23:08
回复 11# xiaocainiao

臂丛不找异感，本人用三指法定位，穿刺凭手感，上下看经验。

作者: bababebe 时间: 2011-8-21 00:31
我每天都要打一到2个，天天打臂丛，我都打烦了。打不准再打第2次撒，隔个半小时再来用很稀的利多打，打2次效果都不行的臂丛我还没碰到过。异感根本没任何意义，关键是定位不是异敢，我从不要异感，就只打一针从来不反复穿刺找异感，臂丛实在是太容易了。腋路一手血是好事，说明位置好啊，直接穿过血管在血管后面给药，效果不是一般的好。有血就有把握，没血我还不放心。如果不是小孩只要推药不快是不容易中毒的，小孩要小心。

作者: bababebe 时间: 2011-8-21 00:36
本帖最后由 bababebe 于 2011-8-21 00:37 编辑

我每年都要做很多6-10岁的小孩的臂丛，80%可以在不使用镇静药状态下做完手术，可见麻醉完善，剩下10%不是痛而是害怕所以用镇静药，10%是有点痛给点杜氟就搞定了。遗憾的是我这每天7台8台骨科手术，但我工作8年了，没做过一例插管的全麻，很遗憾啊，这也从一个侧面说明我们神经阻滞效果非常好，全麻都没有用武之地了。

作者: mzyinlijun 时间: 2011-8-21 12:06
牢骚无用！！
多看书，多练习，多想，多请教。
你要打最后不用找异感，就可以了

作者: 阿龙 时间: 2011-8-21 12:18
肌间沟找到横突也行啊，不用每次都找异感的

作者: xingfeng123 时间: 2011-8-21 15:48
bababebe真是太厉害了，佩服得很，可以教教我吗？qq932187352

作者: 赤兔 时间: 2011-8-21 18:18
我都是肌间沟法，臂丛只要定位准确，患者异感明确，效果都很好。
还有现在也可以借助神经刺激仪器来定位。

作者: XIONGZHI 时间: 2011-8-21 21:44
要有信心，多打、多练习、多总结。才会提高。基层医院挺多的。

作者: 番木瓜 时间: 2011-8-21 21:53
我打的也不算多，但以前的老师叫我们不要找异感，我打臂丛多用肌间沟，从不找异感，效果不好的还是少数，加点静脉辅助手术基本都能完成。我觉得还是不找异感的好

作者: yangling0912 时间: 2011-8-22 20:22
回复 7# huyaojianhai

很谢谢你分享自己的经验。

作者: yangling0912 时间: 2011-8-22 20:25
回复 13# bababebe

都不用找异感的，听你这么说感觉你太厉害了！我身边的同行都没有说肌间沟不找异感的，只有少数医院有锁上不找异感的。有的医院就连腋路都是没有异感轻易不给药的。你怎么做到的直接找位置给药就效果好的？！:o

作者: yangling0912 时间: 2011-8-22 20:28
回复 15# mzyinlijun

我只听说实在不行了，找不着异感了，才在横突上给药不找异感的。若练到不找异感给药就起效，恐怕还真没那些患者让我练。但真向往啊。努力是必须地。

作者: yangling0912 时间: 2011-8-22 20:29
回复 2# 医院

谢谢。不知你是哪个城市的同行啊？臂丛这东西不多练再怎么说也是纸上谈兵吧。可惜找不着那么多的患者，还得谨慎着并发症。

作者: yangling0912 时间: 2011-8-22 20:33
回复 4# xtp

我也是查了好多图片、视频的，但国内的真的很少的。臂丛就得多扎！
发现一个网站，但不是专门针对麻醉的，可也有医学方面的，刚刚还看了感觉不错啊。是网易的公开课视频，有时间看看吧。我认为不错。

作者: xingfeng123 时间: 2011-8-22 21:08
回复 25# yangling0912

我正在寻找关于臂丛神经探查术的手术视频，看看应该有帮助，可惜这方面资料很少。

作者: yueyll 时间: 2011-8-22 22:58
我也是很头痛臂丛，时好时坏，解剖也看吗，视频也看，就是不能够让自己满意，烦躁。希望高手老师们能多多指教。

作者: feidi1028 时间: 2011-8-23 00:59
回复 7# huyaojianhai

讲得很详细，不错

作者: 光环二号 时间: 2011-8-23 02:35
玩来玩去还是解剖的问题了。
楼主多打打就可以了
打不好有很多原因的
在用双氧水的时候病人肯定是喊疼的
我找不到解决的办法
有没有战友能解决这个问题？

作者: jjtjjt2006 时间: 2011-8-23 08:50
我再手外科医院上班，每天在打臂丛。我觉得，关键是定位，位定好了，异感自然就有了，再说，还得凭感觉，当针头穿过神经外的鞘膜时，跟穿过肌肉的感觉还是补一样的，要细细体会。

作者: liaojianmei 时间: 2011-8-23 15:30
不找异感似乎有点不放心呢!

作者: 龙舟 时间: 2011-8-23 15:38
其实并不难，但像你这种状态只是照书宣本是学不好的，因为如果解剖位置不熟悉，搞不好弄个气胸或血肿就不好，最好还是就近找老师手把手练习。

作者: 周游 时间: 2011-8-23 15:57
我也是刚开始上班臂丛的效果总是不确定时好时不好而且我们这都是肌间沟尺侧效果不好
外科大夫来了还要急着做以前实习的时候医院也没有上班了只有靠自己学习可是效果还是不好有的会有突破感有的没有而且带教老师教我不要追求突破感每次效果不好给病人复合静脉麻醉药时心里不好受

作者: bababebe 时间: 2011-8-23 20:51

回复医院

谢谢。不知你是哪个城市的同行啊？臂丛这东西不多练再怎么说也是纸上谈兵吧。可惜找不 ...
yangling0912 发表于 2011-8-22 20:29

登录/注册后可看大图

广东的一家骨科医院，真的我这臂丛太多了，我最自豪的就是我打的臂丛，因为我已经打臂丛打出名了，本院医生的亲戚做手术麻醉基本都找我打。我还给我们医院董事长的妹妹的手术打过臂丛，做完董事长请我去吃了次“龙飞凤”。之后她妹妹还送了很多好吃的给我儿子。呵呵！臂丛没什么就是定位，定位不放心你就别进针，打针的时间不是花在找异感，而是花在“摸”字上，一根食指在患者脖子上来来去去摸，不要怕摸同患者，多摸，摸准了指尖顶住穿次点进针，一针下去给药吧，然后撩起2榔腿打开手机看新闻或者炒股票，呵呵！

作者: 圣手人心 时间: 2011-8-23 22:07
bababebe牛啊！臂丛也是我的短板啊，有机会能跟你学学就不错了，期望你多讲一下摸的体会，正所谓“可意会不可言传”哟

作者: 广信麻师 时间: 2011-8-23 22:12
有时候做麻醉的时候也讲个感觉的，一般来说解剖嘛大家都是知道，但在实际工作中就是这样。

作者: muran 时间: 2011-8-24 17:27
容量很重要，浓度可稍低点，只要感觉神经麻痹。肌间沟与肩胛舌骨肌形成一三角形。三角形上点于上臂比效果好。想前臂及手效果好就三角形底边

作者: bababebe 时间: 2011-8-25 21:19

bababebe牛啊！臂丛也是我的短板啊，有机会能跟你学学就不错了，期望你多讲一下摸的体会，正所谓“可意会不 ...
圣手人心发表于 2011-8-23 22:07

登录/注册后可看大图

谢谢你的赞许，我打臂丛也有13年的历史了，平均每年打250例左右，回想一下还真是有很多体会，那些体会还真是书本上没有的，主要是各个年龄段，身材的胖瘦，脖子的长短，对臂丛的定位有很大的影响。其中脖子短，身材肥胖的女性中年妇女的臂丛是最难定位的。哪天要是有心情再开个帖子好好说说吧！我人懒不想写字，呵呵！

作者: 半路出家 时间: 2011-8-25 23:32
感觉尺神经阻滞不全常有，特别是肱骨近端骨折手术，请教有木有好方法？

作者: relen 时间: 2011-8-26 18:06
可以凭借推药时的阻力来判断是不是在鞘内，只要在，效果大都可以。

作者: 碧海孤帆0814 时间: 2011-9-4 19:57
bababebe真是牛啊！我想我一辈子也打不得那么好的臂丛了

作者: 可口可酷 时间: 2011-9-4 21:57
现在用神经刺激仪器打的多了，我连找异感都丢了好久了，已经不太敢盲打了，呵呵

作者: hisue79 时间: 2011-9-4 22:30
bababebe真是厉害，以前实习时在中山二院，基本上臂丛麻醉的极少，所以也打得不多，工作后臂丛打的也不多，所以效果也是时好时差，郁闷！也看过很多行家的经验，但实践胜于理论，还是要靠自己在操作时细细体会！

作者: yangling0912 时间: 2011-9-13 20:38
本帖最后由 hisue79 于 2011-9-13 22:52 编辑

看了这多同行回复，很是感谢。
   前两天跟着老师看，后来又在老师的帮助下扎了几个臂丛，三个锁骨上，一个腋路。因为以前没有老师正规教过臂丛，所以这次感觉还是有些体会的。
   锁骨上，老师说他只找锁骨中点上约2厘米，不解剖定位，而且也不像有的医院必须针找到第一肋骨面上，有没有异感都给药。但我老师他是不找第一肋，只找异感，有异感后给药；
   而肌间沟位置我感觉要比书上说的高，就是找解剖定位后找异感给药，边给药边问患者手热没，若没有热则再找异感；他两个的进针角度我看着感觉是朝肩胛骨的方向为主，从不垂直锁骨，他怕气胸，而且针贴皮肤较近了，他很谨慎。
   在我做腋路臂丛的时候，老师说我的进针角度不对，要垂直进针。这点我没弄明白，因为我感觉自己也是垂直进针啊，但他说我的进针方法很容易进血管，我没理解。他说的是应该在血管侧方进入，我的方法是在血管上，又看不到血管，凭触觉的，不都是垂直的吗？
   后来自己扎了两个，昨天一个胖些的，不到一米六的女性一百五十多斤，完全靠解剖定位，后来发现根本没注意是不是在锁骨中点上，但效果很好，给了自己许多信心，因为做之前都同患者家属及其本人说过她不是很好麻醉了。今天的也是一个女的，不胖，效果也很好，都是肌间沟。通过这两次自己做，最大的体会是解剖定位很重要。象今天的这个患者，手指定位后向内按时患者胳膊就有明显麻的感觉了；再就是针头固定一定要稳，最开始在老师指导下扎臂丛时老师就说我针固定不稳，总爱往外退，我自己也感觉到了。
前一阵自己给一个六十多岁的男性患者做锁上和肌间沟时，也是按照老师教的做却怎么也找不到异感，他也不胖，也不高，感觉身体还挺健壮，却怎么也找不到异感，当时给我愁坏了，心里合计这怎么两种都找不到异感呐，做是第一掌骨骨折手术，最后不得已选了腋路，进针后就感觉他的腋鞘很“宽敞”，给药后效果竟然还可以，就是切皮到虎口区时患者有明显疼痛，其余部位食指、中指部位都不疼，让我悬着的心松了一点，但还不知道为什么肌间沟和锁上没找到异感，定位不准？
所以，感觉臂丛这东西真得常练，常总结。我感觉象异感如果只到上臂的话，若退针向上向内再寻找的话异感可以再往下到腕到手。当然这些只是我的体会，只有这几例。有时真有些矛盾，既想多练又怕效果不好，呵呵，做我们这行的心理素质很重要哦……
祝大家健康、快乐！
:hug:

作者: cypf 时间: 2011-10-26 17:54
多打多练，熟能生巧！

作者: 王亚红 时间: 2011-10-26 20:26
指导老师告诉小窍门：腋路法时，可以不在腋窝顶处找动脉搏动点，往下点，推开肱二头肌处的动脉搏动点，进针，回抽无血，注药，我还没试过，他说效果比较好。

作者: 小麻将123 时间: 2017-9-3 08:20
多做多看书，总结自己的经验，就可以成功

作者: fanlong317 时间: 2018-5-16 16:04

zcyi123 发表于 2011-8-20 23:08

登录/注册后可看大图

回复 11# xiaocainiao

xiaocainiao

作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-3 20:08
臂丛肌间沟法，只要定位准确，患者异感明确，效果都很好。

作者: 18711105101 时间: 2018-8-6 10:24

bababebe 发表于 2011-8-23 20:51

登录/注册后可看大图

广东的一家骨科医院，真的我这臂丛太多了，我最自豪的就是我打的臂丛，因为我已经打臂丛打出 ...

！

作者: 张小春1 时间: 2018-10-1 16:22
我单位全麻居多臂丛少的可怜时间长了手感都快没有了

作者: huangweixqnmzlt 时间: 2018-10-2 13:26
肌间沟加腋路联合阻滞效果比较好，但是前提是两个阻滞都要成功。

作者: huangweixqnmzlt 时间: 2018-12-8 22:33

bababebe 发表于 2011-8-21 00:31
我每天都要打一到2个，天天打臂丛，我都打烦了。打不准再打第2次撒，隔个半小时再来用很稀的利多打，打2 ...

你说气人不？天理何在？

作者: 岁月如歌@ 时间: 2018-12-9 19:52
现在都超声下穿刺了，可视化是以后发展方向

作者: sqhhy 时间: 2018-12-10 11:08
基层医院，一般臂丛打的都不错，大一点医院基本都全麻做了

作者: d55016311 时间: 2018-12-12 08:11

scv168 发表于 2011-8-20 18:42
臂丛阻滞效果完善是比较难的，因为锁骨上入路效果好，但因气胸并发症的问题，一般不用。肌间沟难以阻滞尺神 ...

你们哪个医院呀

作者: 马儿大夫 时间: 2019-2-21 21:00

bababebe 发表于 2011-8-23 20:51
广东的一家骨科医院，真的我这臂丛太多了，我最自豪的就是我打的臂丛，因为我已经打臂丛打出 ...

可以加您微信聊聊臂丛操作的技巧吗？我的微信是anesma。

作者: ringsky007 时间: 2019-2-23 13:37
现在有了B超，可以在B超下做，多做多联系多学习，会孰能生巧的！

作者: leslie-li 时间: 2019-2-23 23:17
用超声引导吧，基本是趋势了

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)