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标题: 一例酒后饱胃患者的全麻处理 [打印本页]

作者: 翔龙在天 时间: 2011-8-20 22:44
标题: 一例酒后饱胃患者的全麻处理
患者、男、36岁、自诉体重105公斤、身高176厘米、酒后外伤致腹腔内出血；脾破裂？预行剖腹探查术。
入室：意识清，交流顺利，诉饮白酒半斤+啤酒2瓶，饱食。HR110次/分、BP130/102毫米汞柱、SPO298%。考虑患者饱食、腹腔内出血、肥胖，不考虑硬膜外麻醉，直接和他谈全麻，并告知最大的风险是返流误吸。并交流怎样麻醉操作减少误吸风险。
操作如下：2%利多卡因5毫升喷喉，利多卡因胶浆10毫升口服，以内径6.0钢丝气管插管润滑后让其象做胃镜那样咽入食管，深度到口外只留气管插管接头（过程顺利），导管套囊充气20毫升，用胶布封闭气管插管末端（轻提感有明显阻力），护士推药常规诱导，助手协助压迫环状软骨，插管顺利，插好管后经食管内的钢丝管置胃管行胃肠减压并拔除钢丝管，以丙泊酚+瑞芬+七氟烷+罗库溴铵全麻维持。手术脾切除，术中出血约1500毫升。术中经胃管反复以生理盐水洗胃至引流通畅。术毕清醒拔管送病房。
自己的一些想法：也想过清醒保留呼吸插管，但患者肥胖操作困难，且患者不易配合。6.0钢丝管和普通胃镜粗细相似，且柔软，该患者配合顺利也是万幸。常规肌松插管减少插管困难，封闭食管后给插管争取更充分的时间。
注意事项并：饱胃患者全麻，可采取清醒保留呼吸插管；若采取快诱导插管建议选择起效迅速地罗库溴铵诱导，且要多人密切配合完成插管，吸引装置要准备好。此例麻醉操作复杂，在此只是个个例，供大家讨论一下。

作者: yuhbyuhb 时间: 2011-8-21 00:07
做得很好，很新颖，值得借鉴，我只是怕患者如果喝了胶浆后如果直接呕吐怎么办？在局麻不彻底的情况下，吞咽导管会不会加重刺激而引起呕吐呢

作者: diancang9 时间: 2011-8-21 09:29
用钢丝管做胃管，很有创意，不过效果很好。真是不错的一种。

作者: sdk10 时间: 2011-8-21 09:48
此种操作有新创意，值得借鉴，学习了。

作者: whyzwd 时间: 2011-8-21 10:17
内径6.0钢丝气管导管套囊充气20毫升？有意义吗？套囊充盈其实和5毫升没区别，但套囊内压会增加很多。
饱胃病人术前准备中胃肠减压是外科分内之事，应该理直气壮的要求外科在病房完成，即使急诊手术也不例外。因为饱胃病人胃肠减压的效果需要时间，诱导前才给予无论如何有仓促之嫌。而且，6.0钢丝气管导管前端在105公斤、身高176厘米病人能否通过贲门到达胃内尚值得怀疑（常规胃管需置入40cm以上）。如果不能充分引流，那么置入6.0钢丝气管导管且胶布封闭气管插管末端，作用只能是强行封闭食道。一旦发生呕吐，可能引起食管粘膜撕裂甚至食道破裂，后果严重。
饱胃病人麻醉应遵循快速贯序诱导的原则和方法。其中胃肠减压至关重要且应该尽早完成。在急、重病人救治中，单靠训练有素的麻醉医生难以单独完成。各科室明确责任、团结协作发挥团队精神最为重要。

作者: luodayou314159 时间: 2011-8-21 10:49
回复 1# 翔龙在天

楼主方法不错，欣赏之余找两点瑕疵：
1.“用胶布封闭气管插管末端”是什么意思？是笔误？是固定还是封闭？
2. 充气的套囊应该位于环状软骨水平之下，此时环状软骨加压是“圆圈”压“圆圈（钢丝导管）”把力往下传，食管前壁和后壁少部分可以受压而紧贴导管，而对左右两侧大部分管壁不起作用，理论上还可能有张力下降。加压需要额外增加一个助手，对随后的气管插管也多少有点影响。近端已有套囊保护，不管套囊保护是否100%有效，我认为此时环状软骨加压是没有必要的。
望进一步探讨，谢谢！

作者: 广信麻师 时间: 2011-8-21 12:00
同意8楼的观点，胃肠减压是必须的！快速诱导插管也是必须的！

作者: xingfeng123 时间: 2011-8-21 15:33
我也有过这样的想法，但未实施过。要我会把弹簧管经嘴插入，外面保留10公分左右，套囊充气，不封堵导管，万一呕吐，权当引流，然后面罩压倒弹簧管诱导插管。

作者: xingfeng123 时间: 2011-8-21 15:37
回复 9# luodayou314159

“用胶布封闭用胶布封闭气管插管末端”什么意思？楼主诱导时面罩扣住了气管插管末端，当然要封闭了，不然加压给氧，气体进胃了。

作者: 朱晓军 时间: 2011-8-21 18:06
用气管导管封闭食管不宜提倡，一是有食管损伤可能，而且并不能实际有效阻止呕吐误吸的发生。第二，做快速诱导麻醉面罩通气时漏气非常严重，无法进行有效的人工通气，有缺氧危险。我们在已插有胃管的病人进行面罩通气时密闭都不太完全，何况气管导管？

作者: 麻儿 时间: 2011-8-21 18:31
小弟，为新入伙的小喽罗，关于饱胃病人的麻醉，个人经验欠缺，有几点疑问，想请教下前辈们，望多多指教：
1.将钢丝导管口外多留部分，如11楼10CM这样，再外接引流，即使发生呕吐，不容易致误吸，也不易污染头面部邻近的操作AREA，会不会更好些？
2.行了咽喉与食道表麻，要是刚好那时发生呕吐，是不是增加了误吸的风险？若也行了环甲膜穿刺，气管内的呛咳反射也给抑制了，风险是否又增加了呢？
3.体位：头高位---有个势能差，胃内物更不易反流，但一旦发生反流更容易入肺，增加误吸风险；有人认为，可以在一旦发生反流时，立即改头低位，疑问是：是否有足够的时间更改体位?
头低位---发生反流时，可将头转至一侧，迅速吸引，减少误吸；而头低位是否增加了反流风险呢？
4.自主诱发排出胃内容物：依本人经历，胃管能吸出的胃内容物甚少，稍大点稠点儿的基本上不易吸出，是否清醒时自主诱发排出胃内容物更合理？是否比置胃管更有效？但这时诱导前诱发呕吐是否有增加误吸的风险？是否会更易发生食管粘膜破裂等并发症？
5.是否留置胃管：放置胃管是否削弱了括约肌的作用，是否增加了反流的几率？是否置胃管吸引后拔除更合理？
6.1%丁卡比2%利多的表麻效果好，是否用前者更合适？当然，丁卡要化药，利多更方便了。
7.慢诱导与快诱导何者更优越?

作者: 翔龙在天 时间: 2011-8-21 19:35
回复 8# whyzwd

当时只是考虑临时封闭食管，没考虑要插到贲门那么深。病人术前进食很多事物，细的胃管做不到通畅引流！这个病例是个个例，拿出来和大家探讨一下！你的看法也很有道理，比如造成食管撕裂。。。。

作者: naiyou004 时间: 2011-8-21 20:21
想知道口服利多卡因胶浆的作用是什么

作者: 雪域冰人 时间: 2011-8-21 20:49
处理的太好了，但好在这个患者比较配合，如果是醉酒的，可不好说了

作者: 姜荣强 时间: 2011-8-21 21:28
以前也遇到过几例，因条件有限做法如下：
1 如果病人情况允许，一般会让其自己呕吐，吐出胃内食物；
2 术前下胃肠减压装置，插管前先进行吸引；
3 诱导采用清醒，慢诱导，可以做咽喉部表麻，但不能做环甲膜气管内麻醉，因此麻醉会抑制咳嗽反射。
4 拔管需待病人清醒再拔，拔出一刹那，迅速使患者向一侧侧卧，比单纯向一侧转头更管用！

作者: 50538042 时间: 2011-8-21 22:04
胃肠减压--是必须的
快速诱导插管----也是必须的

作者: luodayou314159 时间: 2011-8-21 22:24
我更欣赏xingfeng123战友的方法，“不封堵导管，万一呕吐，权当引流，然后面罩压倒弹簧管诱导插管”，漏气可用湿纱布赌塞、助手帮忙等办法尽量解决。
国外对饱胃的原则是预防性的用抗酸药、胃动力药，快速诱导（并环状软骨加压）气管插管，不主张面罩人工通气，《麻省总医院临床麻醉手册》等诸多书籍均有详细介绍。
环状软骨加压可减少胃内容物被动反流所致的危险，但禁用于主动呕吐的病人，因为压力较高可引起食管损伤。充气的套囊损伤食管我觉得没那么可怕，倒是封堵导管，万一发生主动呕吐，食管内瞬间的高压力不能快速释放，损伤的可能性也许还稍大一点。
有战友担心“如果喝了胶浆后如果直接呕吐怎么办？”，此时气管内没有被麻醉，气管反射还是灵敏的，咳嗽能力也是正常的，我觉得不需要太害怕，真要是吐了，胃内物减少了反而可能是好事嘛。
必须临床医生先做胃肠减压这个说法我觉得有争议，外伤重病人很多时候是入院就直接入手术室，如果是血在喷的病人还能要求临床医生做了胃肠减压再来手术室啊？再说如果是休克处于代偿边缘的病人是不应胃肠减压的，如减压可立即失代偿。
至于饱胃病人考虑“慢诱导”，那是人为的延长“危险期”。不知有何优越？
欢迎批评指正！谢谢！

作者: cbqjk999 时间: 2011-8-21 23:01
还是传统方法好，下胃管胃肠减压，用制酸药，表麻下插，确定导管在气道后气囊充气，静脉快速加深麻醉，术后清醒有吞咽后拔管

作者: feidi1028 时间: 2011-8-23 00:44
回复 22# zhangwenqiang31

赞同楼主观点

作者: feidi1028 时间: 2011-8-23 00:46
楼主的操作方法很新颖，值得借鉴

作者: 阿瀑 时间: 2011-9-13 22:22
我的问题是，这种病人能不能侧卧位完成完成插管，即使有呕吐可以及时吸引。？？

作者: 黑哥 时间: 2011-9-15 16:56
有新意，但是并不可取的。胃肠减压，快速诱导插管，环状软骨压迫防止反流误吸。

作者: liuluxiaolu 时间: 2018-5-10 21:43
在做中级的题，有的题目减少饱胃病人采用慢诱导是不是错的？

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