新青年麻醉论坛

标题: 困难气管插管的临床处理 [打印本页]

作者: yuguotianqing 时间: 2008-10-6 20:46
标题: 困难气管插管的临床处理
困难气管插管的临床处理
中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科  薛富善
在临床工作，一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊—面罩控制通气发生困难甚或无法进行，经气管插管通气是目前最为安全可行的方法。如果患者同时伴有声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败，即为紧急的“面罩不能通气且气管插管失败”状态（cannot ventilate cannot intubate situation，简称CVCI状态）,对患者生命的威胁极大，除非立即采取手术方法开放呼吸道（如气管切开术或环甲膜切开术）或其他通气方式（如经气管喷射通气）。近年来，困难气管插管已引起了人们的高度重视。
一、基本问题
（一）困难气管插管的定义
关于困难气管插管的定义目前仍无一致意见，在美国麻醉医师协会（ASA）制定的“困难气道处理实用指南”中，对困难气管插管的定义是：受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作，试插3次以上方获成功；或用直接喉镜操作进行气管插管时，操作时间超过10min方获成功。
（二）喉镜显露分级
Cormack和Lehane根据在直接喉镜下所观察到的喉部结构，将喉镜显露的程度分为四级：Ⅰ级：声门完全显露，可见前后联合；Ⅱ级：声门部分显露，仅见声门后联合；Ⅲ级：仅见会厌尖端或会厌，但不能显露声门；Ⅳ级：声门及会厌均不能显露。
喉镜显露困难是指在正确直接喉镜操作下不能看见声带的任何部分，即Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露。Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露患者一般不会发生气管插管操作困难；Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露患者均有发生气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险性高达50%。
（三）困难气管插管的分级
气管插管的困难程度是从0至无限大，0度困难气管插管是指声门显露满意，可顺利将气管导管插入声门。气管插管操作困难无限大是指不能在直接喉镜明视下完成气管插管操作，尽管肌肉松弛满意、患者头颈部处于最佳位置、用力上提喉镜片、试用多种操作方法和多种喉镜片，多位喉镜专家操作，喉外部压迫操作使喉向后和头侧移位等，即不能通过未显露的喉部完成气管插管操作。当然，在一些患者，气管插管困难的程度可进行性增加，甚至达到极不可能的程度，如在反复气管插管试操作中发生了明显的口咽部出血和水肿的患者。
（四）困难气管插管的发生率
困难气管插管的发生率根据其严重程度而有所不同。一般患者中气管插管失败的比例大约为1：2 303，而在产科患者明显增高，可达1：300。面罩通气和气管插管均失败的发生率在每10 000例患者中大约有0.01～2.0例，此种联合失败常导致患者发生脑损伤或死亡。
二、困难气管插管的原因和机制
（一）气管插管所需的条件
当给处于合理体位的患者正确插入直接喉镜时，其口轴、咽轴和喉轴必须相交成为一条直线，该直线对于满意显露声门和将气管导管顺利插入气管内相当重要。为了用直接喉镜满意显露声门和顺利完成气管插管，患者必须具有以下解剖学特征：①颞颌关节的运动功能正常；②下颌和舌体的向前运动功能正常；③口腔后部的解剖结构正常；④颈部屈曲度正常；⑤枕部在寰椎上的活动度正常。如果患者存在上述解剖学因素的任何一项或多项异常，均会导致声门显露和气管插管操作困难。
（二）困难气管插管的原因和机制
在临床上，可造成直接喉镜显露和气管插管操作困难的主要原因和机制如下：①比例不当，尤其是舌根部和口咽腔之间的比例不当。②呼吸道的任一部位存在畸形。③与气管插管操作有关的任何一个关节或所有关节活动度减小，如寰枕关节、颈部关节和颞颌关节活动度的降低。④牙覆牙合。在临床上，这些因素可单独或联合发挥作用。
三、可导致困难气管插管的常见疾病和分类
（一）头面部疾病
1．上颌骨和下颌骨疾病 ①上颌骨发育不良，如Apert综合征，Crouzon综合征；②下颌骨发育不良和增生，如Pierre Robin综合征，Treacher Collins综合征，Goldenhar综合征；③肢端肥大症（acromegly）。
2．颞颌关节疾病  ①活动度降低；②关节强直，包括创伤性、先天性、炎症性和感染性。
3．创伤  如下颌骨和上颌骨骨折。
4．其他  头部佩带有治疗性器具如立体定向支架和颅骨牵引支架。特殊发饰和发型等。
（二）口腔和舌疾病
1．小口畸形 ①先天性：如Whistling面部综合征；②后天性，如烧伤、化学性注射所致的瘢痕挛缩和关节强直。
2．舌部疾病 ①舌体增大：Beckwith-Wiedemann综合征、Down综合征、先天性甲状腺机能低下、Pompe病；②水肿：手术后、烧伤、创伤、咽峡炎；③肿瘤：舌性甲状腺，舌部血管瘤和淋巴管瘤。③舌下血肿。
3．炎症  坏疽性口炎、瘢痕性类天疱疮。
（三）鼻、腭和咽部疾病
1．鼻疾病 ①后鼻孔闭锁；②肿块：鼻腔内脑膨出、胶质瘤、异物。
2．腭部疾病  ①腭弓畸形；②腭裂；③腭水肿；④血肿。
3．咽部疾病  ①腺样体肥大；②扁桃体肥大；③其他，如肿瘤和扁桃体周围脓肿。
4．咽后壁畸形  ①咽后和咽旁脓肿；②咽部大疱或瘢痕：大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa）、多形红斑性大疱症（erythema multiforme bullosum）。
（四）喉部疾病
1．声门上疾病  ①喉软化；②会厌炎。
2．声门疾病 ①先天性病灶：声带麻痹，喉部蹼状物形成、囊肿等；②乳头状瘤；③肉芽肿形成；④异物。
3．声门下疾病  ①先天性狭窄；②感染（哮吼）；③炎症疾病：水肿、创伤性狭窄。
（五）气管和支气管疾病
主要有：①气管肿瘤；②纵隔肿瘤；③血管畸形；④异物误吸；⑤其他：气管狭窄、气管蹼、气管瘘、气管息肉等。
（六）颈部和脊髓的疾病
1．颈部  ①肿块：淋巴管畸形，血管瘤、畸胎瘤和甲状腺肿（thyroid goitre）；②皮肤瘢痕挛缩：烧伤后、炎症（硬皮病、表皮剥脱性大疱症和多形红斑性大疱症）。
2．脊柱  ①颈部活动受限：先天性疾病，如Klippel-Fiel综合征；后天性疾病，如手术融合、创伤性脊椎骨折；炎症性疾病，如小儿类风湿性关节炎；②颈椎不稳定：先天性疾病，如Down综合征；后天性疾病，如创伤所致的颈部脊柱半脱位或骨折。
三、困难气管插管的预测方法
（一）手术前访视
手术前访视患者和阅读病史非常重要，是早期估计潜在性困难气管插管和避免发生严重意外的最好方法。在手术前访视中，需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。
如果患者曾有过困难气管插管的病史，在查阅病历和询问病史时应特别注意以下四个重要问题，以弄清困难气管插管的性质、程度和处理方法：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。②直接喉镜操作期间患者的体位。③气管插管所用的器械。④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。
（二）临床观察
尽管手术前评估的重点应是呼吸道的局部解剖，但是评估者可根据对患者体型、头颈部的全面观察获得极为有价值的资料。经过良好训练的麻醉医师多半能一眼发现许多与潜在性困难气管插管有关的可靠线索，麻醉医师应认真地从前面和侧面观察患者的头颈部，同时亦应了解患者的体型。
众所周知，短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。肥胖，尤其是病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。
应细心观察以下情况：下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无突出或覆牙合等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。
（三）开口度
用力张口时，大多数患者上下牙齿之间应能容纳其中间的三个指头，宽度范围大约为4～6cm，如果达此标准，通常表明颞颌关节活动正常。
如果患者的张口度小于3cm，示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。
（四）牙列
除了观察牙齿的一般情况和牢固程度外，还应重点检查牙齿是否有阻碍气管插管操作中各轴线重叠的潜在可能。上切牙突出，无论是否伴有覆牙合（上颌切牙在下颌切牙之前），在直接喉镜显露和气管插管操作期间均可影响口、咽、喉三轴线的相互重叠，这是因为口轴线向上倾斜通过了上切牙尖的上方，所以位于患者头侧的直接喉镜检查者或气管插管操作者仅能看到口咽部，除非头部在寰枕关节处的伸展度极度满意补偿了此种受限，否则各轴线将不能相互重叠，尤其是舌咽部结构分级＞Ⅰ级的患者。
（五）下颌骨活动度
大多数正常人能将其下牙列移至上牙列之前，在进行此项检查时，下牙列可能有以下三种最终的位置：①位置A：下牙列可突出至上牙列前；②位置B：下牙列与上牙列能够闭合，但不能前移超过上牙列；③位置C：下牙列达不到与上牙列闭合的位置。
如果患者存在上牙前突，其达到位置A极为困难，常可使直接喉镜显露声门发生困难。
（六）舌咽部结构的检查和评估
舌是口咽腔的最大内容物，舌根部（后部）与喉口临近，其与喉在靠近程度和相对大小上的解剖学关系对直接喉镜显露和气管插管操作均有重要的实际意义。当舌根部在口咽腔容积中所占的比例不适当地增大时，可导致直接喉镜显露和气管插管操作困难。
根据舌根部对咽部结构的遮盖程度，可将口咽部结构分为四级：Ⅰ级：可见腭垂、腭弓和软腭；Ⅱ级：可见腭弓和软腭；Ⅲ级：仅可见软腭；Ⅳ级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。
研究发现，舌咽部结构分级与直接喉镜下气管插管的难易程度密切相关，舌咽部结构为Ⅰ级的患者，直接喉镜显露达Ⅰ级者占99%～100%；而舌咽部结构为Ⅳ级者，直接喉镜显露几乎多属Ⅲ级～Ⅳ级；舌咽部结构为Ⅱ级的患者，大约10%患者的直接喉镜显露为Ⅳ级。值得注意的是，舌咽部结构的这种分类方法可受患者发音（如发“啊”声时视野假性改善）、拱起舌头(遮住腭垂)以及视察角度的影响。
（七）寰枕关节伸展度的检查和评估
在气管插管操作时，寰枕关节的活动度是摆放特殊“嗅物位”所需的一个极为重要的因素。头部在寰枕关节处伸展而颈部适度弯曲（25o～35o）可使口、咽、喉三条轴线几乎重叠在一条直线上，即“嗅物位”。患者处于此种位置时，舌遮挡咽部较少，直接喉镜上提舌根所需的用力亦较小。
测量时患者取坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。上齿旋转的角度可用量角器进行准确地测量。寰枕关节正常时，可以伸展35o。可根据测量结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级:Ⅰ级：寰枕关节的伸展度无降低；Ⅱ级：寰枕关节的伸展度降低1/3；Ⅲ级：寰枕关节的伸展度降低2/3；Ⅳ级：寰枕关节的伸展度完全消失。
（八）下颌间隙的评估
下颌间隙的概念有助于解释在喉镜显露和气管插管操作时所遇到的许多困难。当此间隙相对较小时，舌体和喉必须挤在一起，以适应这个狭小的间隙。如果患者同时伴有舌体肥大，舌和喉可能更为拥挤。换句话来讲，如果舌根部相对较大，舌和喉部的相互拥挤可使喉相对于舌根部的位置向前移动，从而用直接喉镜显露声门更为困难。在此种情况下，由于喉轴和咽轴之间的夹角更小，需要增大寰枕关节的伸展度才可使两轴线相互重叠。
在临床上，测量喉前部的空间较为容易。使患者头部在寰枕关节处尽量伸展，用尺子测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支的长度以及用手指宽度测量舌-颏间距即可。亦可通过手指宽度来粗略评估舌-颏间距，测量时需让患者挺直颈部，头极度前伸并紧闭口腔，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达到两指以上。
下颌间隙狭小提示寰枕关节伸展时喉轴不能与咽轴相互重叠。研究发现，甲-颏间距和下颌骨水平长度与上述的舌咽部结构分级具有良好的负相关性，并可以此间距来预测气管插管的困难程度。甲-颏间距大于6.5cm，气管插管操作一般无困难；6～6.5cm，气管插管操作可能有困难；小于6cm，气管插管多不成功。下颌骨的水平长度大于9cm，气管插管操作多无困难；小于9cm，则气管插管操作困难的发生率很高。
正常人的胸-颏间距大于12.5cm，如果手术前检查发现患者的胸-颏间距小于12.5cm，一般提示气管插管操作存在困难。
（九）影像学检查
当拟用X线检查来预测困难气管插管时，需拍摄以下位置的X线片，颈部和胸廓出口的前后位和侧位X线片，不仅能显示有无喉或呼吸道的偏移或狭窄，而且还能显示颈椎有无异常。为了评估寰枕关节的活动度，可拍摄头颈部的侧位X线片，首先需在头部处于正中位时进行拍摄，即让患者闭口和两眼平视前方，然后再拍摄头部在寰椎上尽量后仰时的X线片，两者对照即可显示寰枕关节的伸展度。另外，还可在X线片上模拟口、咽和喉三条轴线能够达到相互重叠的程度。正常人头部在寰枕关节上尽量后仰时，口轴和咽轴能达到几乎重叠的程度，即两线的成角接近180 o。。此时若再进一步屈曲颈部，将使口、咽和喉三条轴线相互重叠，从而极有利于气管插管操作。
四、困难气管插管的临床处理原则
（一）手术前已预知的困难气管插管患者
1．基本原则根据ASA制定的 “困难气管插管技术操作规程”，对于在手术前评估中已预知的困难气管插管患者，应在镇静和局部麻醉下进行气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。安全的处理措施是保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后再进行全身麻醉。气管插管是否成功主要取决于操作者的经验，是否有合适的设备及熟练的助手帮助。
2．采取清醒气管插管的原因虽然清醒气管插管较为费时，患者也不易接受。但对于已知的困难气管插管患者，采用清醒气管插管有以下三个理由：①清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。②清醒患者能够维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。③全身麻醉诱导后患者的喉向前移位，可使直接喉镜显露和气管插管操作更加困难。
3．选择气管插管方法的原则清醒气管插管的方法很多，其选择可根据麻醉医师对气管插管的熟练程度、现有仪器设备以及患者的具体情况而定。一般原则如下：
（1）不能开口或开口度受限者：可采用清醒经鼻盲探气管插管，但鼻部极易出血，如果经2～3次试操作不能成功，应考虑采用逆行引导气管插管或FOB引导气管插管技术。
（2）能开口但无法显露声门者：如手术前已预知的困难气管插管患者，可直接采用经鼻盲探气管插管或逆行引导气管插管。
（3）能显露声门但气管插管操作困难者  对于喉部恶性肿瘤和声门下呼吸道狭窄的患者，手术前应详细了解肿瘤的部位、病变的性质及呼吸道阻塞的程度。对无呼吸道阻塞或症状较轻者，可采用经口或经鼻清醒气管插管。对呼吸道阻塞严重者，应考虑先行气管切开术。在这类患者进行气管插管时，操作务必轻柔，以防肿瘤组织破碎、脱落或出血而造成窒息。
4．清醒气管插管失败的原因
（1）操作准备不充分，常常因一些似乎无关重要的细节而导致清醒气管插管的失败，如呼吸道分泌物过多或出血使FOB的镜头被掩盖。
（2）患者的不合作。
（3）仪器或技术水平的限制。
5．清醒气管插管失败后的处理原则
（1）取消手术，患者需要做进一步的准备。
（2）采用全身麻醉诱导，如果患者不合作，或拒绝清醒气管插管，而且可以用面罩进行满意的肺通气，则可进行全身麻醉诱导。
（3）手术干预: 如口、面、颈部烧伤后的瘢痕挛缩，可预先在局部麻醉下切开扩大口裂，横断导致严重颏胸粘连的颈部瘢痕后，再行常规气管插管操作。
（4）在局部麻醉下进行手术或通过手术建立通畅的呼吸道，然后再实施全身麻醉。当然，在一些情况下，通过手术建立通畅呼吸道是优先选择的呼吸道管理方法，如喉或气管破裂、上呼吸道脓肿、上颌骨骨折等患者。
（二）手术前未能预知的困难气管插管患者
1．基本处理原则如果造成困难气管插管的原因为非预知性的，其通常是在麻醉诱导和静脉注射肌肉松弛药后才被发现。对于此类患者，直接喉镜下的喉结构分级与气管插管的难易度具有密切相关性，因此处理措施各异，主要原则如下。
（1）在直接喉镜下显示为Ⅰ级和Ⅱ级喉结构的患者，在采取正确喉外部压迫操作的情况下，大多数可相当容易地进行气管插管操作。
（2）在直接喉镜下显示为Ⅲ级喉结构的患者，可采用弹性橡胶引导管、光索和FOB等进行气管插管；如果需反复进行试操作，必须注意维持患者呼吸道通畅和满意的氧合。
（3）在直接喉镜下显示为Ⅳ级喉结构的患者，不仅气管插管操作极度困难，而且操作中存在着巨大的危险性。如果初次气管插管试图失败，正确的做法是立刻插入LMA或用面罩进行人工通气，直至患者清醒，然后再进行“清醒”气管插管。
2．处理措施
（1）对于手术前未能预知的困难气管插管患者，只要面罩通气能够有效地进行，可采用麻醉医师所熟悉的各种技术进行气管插管试操作。但应注意每次试操作时中断通气的时间不能过长，要保证患者有满意的肺部气体交换。
（2）除了急诊手术，或者是手术能够在极短时间内完成者外，即使是用面罩等方式能够维持患者满意的呼吸，手术亦应暂时停止。
（3）最理想的情况是辅助患者呼吸，直到麻醉诱导药或肌肉松弛药的作用消失，停止使用肌肉松弛药，必要时可进行拮抗，尽快使患者恢复呼吸和清醒。待患者清醒，再考虑进行清醒气管插管。
（4）如果试图在患者清醒前继续进行气管插管操作，理应由手术室中最有经验的麻醉医师主持，首先保证患者的生命安全。
（5）气管插管试操作屡屡失败的患者，情况相对较急，除非有熟手和FOB在场，否则应尽早和尽快采用逆行引导气管插管技术。
（6）在处理困难气管插管时，操作应轻柔、准确，不应使用暴力。
3．气管插管失败后通气管理的原则原则上讲，对于在麻醉后才发现的困难气管插管患者，麻醉医师必须首先采用一系列有效的通气措施，以保证患者具有满意的氧供和充分的肺部气体交换。
4．CVCI患者的处理原则麻醉诱导后，如果患者发生CVCI紧急情况，患者的脉搏氧饱和度可急剧下降，这种情况如果持续3~5 min就会导致患者脑缺氧，甚至脑死亡。尽管这种情况异常危急，但处理时应保持镇静，在合理的范围内，根据具体情况，循序渐进。主要处理措施如下
（1）联合导气管：联合导气管是一新型的紧急气道，能够在不显露声门的情况下快速完成其插入操作。无论插入食管还时气管，均可获得满意的通气效果。
在CVCI处理中，应用联合导气管的主要优点有：①插入不需要直接喉镜、良好的照明和其他器械，所以建立通畅呼吸道不受不利环境因素或缺乏熟练操作人员的阻碍。②因其使用毋需使用直接喉镜显露声门，所以声门显露困难不再是建立通畅呼吸道的障碍。③如果联合导气管进入食管，则可经气管腔进行胃液抽吸；而口咽部气囊能有效防止口内容物误吸。④如果需将其替换成气管导管，可将口咽部气囊放气后采用直接喉镜或FOB寻找声门。⑤毋需要进行额外的固定，因为联合导气管的口咽部气囊充气后可正好挡在硬腭的后面。
（2）LMA：LMA是比面罩通气功能确实，并有气管导管作用的新型通气道。在困难气管插管患者，不仅可协助完成气管插管操作，而且可作为CVCI患者的应急气道。在一些困难气管插管患者的CVCI状态处理中，及时正确地使用LMA可避免经气管通气。
（3）TTJV：TTJV不是一种间接的气管插管技术，而是应用粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼吸机相连接后给患者进行给氧和通气，如果在危急情况下和困难气管插管时成功地运用，能快速短暂供氧，提供宝贵的抢救时间。与标准环甲膜切开术和气管切开术相比，TTJV的建立更快、更简单，从而更为有效。
（4）气管切开术或环甲膜切开术：如果经上述处理无法解决问题，就应立即采用紧急气管切开术或环甲膜切开术。即使外科医师不在场，麻醉医师亦可作简单的类似手术。
五、常用的气管插管方法及其操作技术
（一）普通直接喉镜法
在所有的气管插管技术中，直接喉镜是麻醉医师最为熟悉的方法，但对清醒患者的刺激性较大, 患者需要进行良好的准备，操作应轻柔，在声门显露不佳的情况下，可采用以下方法协助来完成气管插管操作。①喉外部压迫操作；②插管芯盲探引导气管插管技术；③弹性橡胶引导管盲探引导气管插管技术。
在用直接喉镜显露声门时，反复多次操作带来的问题是喉水肿和出血，此可影响随后的面罩通气和气管插管操作，从而导致患者出现CVCI状态。所以，在初期的直接喉镜操作中，麻醉医师应尽可能保持理想的操作标准，如果用直接喉镜气管插管失败，应积极改用其他处理方案，这样虽无其他的有益作用，但不会造成进一步的危险情况发生。在直接喉镜操作时，可通过以下标准来确定其是否为最佳直接喉镜操作。①操作人员使用直接喉镜经验丰富；②无明显的肌肉张力；③患者能处于满意的“嗅物位”；④喉外部压迫操作的效果满意；⑤仅需更换不同长度的喉镜片一次；⑥仅需更换不同型号的喉镜片一次。
在进行最佳直接喉镜操作中，应尽量避免以下问题：①笨拙的高臂姿势；②喉镜片放偏仅将部分舌体提起；③握持镜柄和喉镜片连接处并在水平轴上旋转直接喉镜；④喉镜片型号的选择不当；⑤放置喉镜片的方法不当。从理论上讲，如果达到上述的最佳直接喉镜操作条件，避免易犯的错误，所有直接喉镜操作者（包括新手和专家）均可获得相似的喉部显露视野。
（二）特殊直接喉镜法
1．Belscope喉镜 Belscope喉镜是一成角直形喉镜，在设计上其不仅集中了直形和弯形喉镜片的明显特征，而且可在喉镜片上安装棱镜进行间接喉部观察以有助于困难气管插管的处理。另外，Belscope喉镜片的翼缘较窄，垂直部件较短，加上横断面呈反L形，所以气管导管在口咽部的可操作空间较大。
2．双角度喉镜该喉镜片附加了两个分别为20o和30o的弯曲，其目的是在不向后倾斜喉镜的情况下达到高位喉头的显露；喉镜片的垂直翼缘已被完全去除，以减少损伤牙齿的危险和增大气管插管操作的空间；喉镜片的头端更宽更扁平，其目的是在巨舌或会厌松弛患者的气管插管操作更为容易。
3．杠杆状喉镜  杠杆型喉镜是标准Macintosh喉镜的改良型，其能排除喉镜片下面与上切牙的接触，而维持杠杆的支点位于下咽部。其与Macintosh喉镜的区别在于杠杆喉镜片的头端可折叠，近端有一杠杆和弹簧驱动转盘，弹簧驱动转盘和可折叠头端通过连接杆相连接。喉镜片能够安装在标准镜柄上，操作方法类似于标准Macintosh喉镜，将喉镜片插入至口咽部，使喉镜片的前端位于会厌谷，向镜柄方向压迫杠杆，使喉镜片折叠的头端向上抬起大约70o，以牵拉会厌下韧带、抬起会厌和显露声门，用常规方式完成气管插管操作，然后松开杠杆压迫，使喉镜片的头端恢复正常位，并从口腔内退出。
（三）经鼻盲探气管插管
本法适用于张口困难且无法插入直接喉镜的患者。经鼻盲探气管插管时必须保留患者的自主呼吸，以呼吸气流声作为鼻气管导管接近声门的引导。
（四）光索引导气管插管
光索是利用颈部软组织透光的原理来引导气管导管进入气管内的。当带有光索的气管导管穿过声门时，在颈前的喉结下方可见到一个边界清晰明亮的光点；如果气管导管的前端顶在了会厌谷处，颈前的光亮点是出现在喉结上方，光强度稍弱于其位于气管内时；而当气管导管插入食管时，颈前的透光亮点则非常弥散，在正常室内光线下难以辨认；根据颈前光亮点的这些变化，在不使用直接喉镜的情况下，光索就可引导气管导管的前端相当容易和安全的进入气管内。
（五）Bullard型喉镜
Bullard喉镜的喉镜片设计与呼吸道的解剖结构相匹配，操作中镜片的前端能直接或间接提起会厌，目前有小儿和成人两种型号。
气管插管时，操作者用左手握持Bullard喉镜，于水平面将喉镜片插入口腔内；一旦看清舌部，将喉镜片旋转成垂直平面，并沿舌体中部向下滑动，直至喉镜片进入咽后部；然后采用挖掘样动作在垂直平面轻柔进行牵引，以用喉镜片向上提起舌根部，此时即可显露声门或会厌。如果喉镜片插入初期仅能看见会厌，将喉镜片降低至咽后部，随后在喉镜片上使用更明显的挖掘样运动，以使喉镜片的前端定位于会厌下方并获得清晰无阻碍的声门图像。将插管芯直接对准声门口，用右手将气管导管沿插管芯推送入声门内，直至套囊进入声门以下。然后按插入时的相反方向退出 Bullard喉镜，即右手固定气管导管，左手将喉镜片从垂直方向旋转呈水平方向。
（六）FOB
应用FOB进行气管插管是处理已知困难气管插管的较好方法，损伤最轻和费时最少，可经口或经鼻插入，对患者的刺激远较直接喉镜为小，尤其适用于咽喉部相对干燥无血，非紧急状态的患者。可进行经鼻气管插管和经口气管插管。
FOB引导气管插管失败的主要原因有：①缺少培训和经验，是FOB引导气管插管失败最主要的原因；②分泌物和出血粘附在FOB的前端，导致呼吸道结构的观察困难；③物镜和聚焦镜存在冷凝雾气；④局部麻醉效果不满意；⑤会厌前端碰到咽后壁或上抬功能差，如会厌偏大、会厌上囊肿、口咽部肿瘤、水肿或炎症、颈椎严重弯曲畸形等；⑥呼吸道解剖严重变异，如肿瘤、感染或外伤；⑦将气管导管插入气管困难：常见局部麻醉效果不佳、镜干与气管导管内径的差距过大、气管移位或异常；⑧镜干退出困难：常见的原因为镜干误入气管导管前端的侧孔、气管导管偏细与镜干紧贴，而且润滑不足等。
主要处理措施包括：①初学者应先在气管插管模型和正常人体上进行一定的技术练习和经验积累；②经口气管插管时，因镜干较软常常偏离中线，镜干的中线不易掌握，需应用气管插管专用通气道或由助手用直接喉镜推开舌根，将镜干放于正中线。③需要满意的表面麻醉，以抑制咽喉反射和防止镜干进入声门发生困难；④如镜干已进入气管内，而推送气管导管发生困难，多可能是气管导管的前端顶在右侧杓状软骨或声带3点钟）上所致，此时将气管导管后退稍许，然后逆钟向旋转气管导管90˚，使其前端对着12点钟，或者来回旋转气管导管15˚，再轻轻推送气管导管即可；⑤气管插管前先将气管导管套在FOB镜干上，可避免镜干误入气管导管前端的侧孔和推送气管导管困难。⑥如果会厌过大或上抬功能差导致声门显露困难，可由助手协助托起下颌，此操作将有助于将会厌的前端抬离咽后壁。⑦与其他气管插管方法联用，如直接喉镜和逆行引导气管插管法等，是解决FOB引导气管插管操作困难和失败的良好方法。
（七）逆行性引导气管插管技术
逆行引导气管插管（retrograde intubation）具有操作方法简单和所需器械相当常见等优点，是一种安全、有效、快速的气管插管技术。
在清醒气管插管时，需给患者进行满意的镇静处理，并在舌、咽喉及气管内进行满意的表面麻醉，全身麻醉诱导后气管插管失败者需继续进行面罩通气。
麻醉医师通常站在患者的右侧，将左手的拇指和中指放在甲状软骨两侧，以固定气管，用食指来确定环甲膜的中线和环状软骨的上缘。右手以执笔式握持硬膜外穿刺针，在穿刺针的尾部连接充满液体的注射器，在紧靠环状软骨上沿处以与皮肤相垂直的角度（90˚）进行环甲膜穿刺；在穿刺进针的同时持续抽吸注射器，一旦有空气抽出则说明穿刺针已进入气管内，此时需将穿刺针的尾端压低，使针干与皮肤成角45˚，以向正中稍偏头部方向推进；然后去除注射器，通过穿刺针将硬膜外导管插入，直至其在口腔或鼻腔出现，或由患者自行咳出。一旦从口腔或鼻腔拉出硬膜外导管，即应从颈部拔除穿刺针，然后用蚊式血管钳在颈部穿刺点将硬膜外导管固定，以保持其稳定。
将气管导管套在硬膜外导管上，拉紧硬膜外导管两端，沿硬膜外导管将气管导管插入声门内。在气管导管抵达声门下（硬膜外导管从环甲膜进入气管内的部位）后，应给气管导管持续施加向下的力量，以使其前端能紧紧顶在环甲膜上。由助手从颈部移去固定硬膜外导管的血管钳，在从气管导管近端拔出硬膜外导管的同时，向下推送气管导管进入气管内。
推送气管导管时，牵拉硬膜外导管的用力不宜过大，因为用力过大可向前方牵拉气管导管，使其很可能受阻于会厌、会厌谷或声带前联合等部位。如果推送气管导管通过声门发生困难，可采取以下措施：①放松牵拉硬膜外导管两端的力量，使气管导管前端对向喉口的相对位置后移；②重新评估气管导管的型号是否合适，也许需降低所用气管导管的型号；③先后退气管导管少许，然后逆钟向旋转气管导管90˚，然后再试图向前推送，同时给气管导管轻柔施加向下的压力或在颈部向后推压喉部；④轻柔抬起患者的头部，并使其颈部屈曲，以使呼吸道能更好地适应气管导管的自然弧度。通常需联合使用多种方法才可使气管导管在声门上的受阻得到解决。
（八）Augustine气管插管引导装置
Augustine气管插管引导装置是一个由医用塑料制成的双部件装置，含有气管插管引导器和引导管芯。气管插管引导器呈弯曲形，能沿舌部背面进行放置，并适合于会厌谷；远端边缘的中间呈凹陷状，两侧的球形突起则卡在会厌隐窝处（位于舌骨正下方）。当侧向活动气管插管引导器时，如果能够触摸到舌骨的侧方活动，则说明其位置正确，可沿气管插管引导器的内下方插入空心引导管芯。在定位正确的情况下，空心引导管芯的远端应直接对向声门开口。空心引导管芯的前端呈S形，并有6个吸引孔（每侧3个）。空心引导管芯的近端连接有一个35ml注射器，用作气管导管误入食管的探测装置，从而可协助将气管导管插入气管内。
（九）多种气管插管方法联合应用技术
在困难气管插管患者的处理中，联合应用多种气管插管技术较单纯采用一种技术时的气管插管成功率高。常用的联合技术有：①FOB与逆行引导气管插管技术联用；②FOB与LMA联用；③FOB与顺行引导气管插管技术联用；④LMA与逆行引导气管插管技术联用。
六、困难气管插管患者拔管处理的原则
气管插管和拔管是麻醉过程中的两个重要步骤。对于困难气管插管患者，在手术结束后必须安全地拔管。在拔管前，必须考虑造成困难气管插管的原因是否仍然存在，然后再根据患者的具体情况采取相应的处理措施。
（一）困难气管插管的原因已解除
如果造成困难气管插管的原因经手术治疗已解除（如颈部瘢痕挛缩已切除），预计拔管后呼吸道的管理不再困难，可按常规拔管处理。最简单的方法是在拔管前用直接喉镜检查口咽部的结构，如果可清楚看到气管导管进入声门的位置，示再次气管插管无明显困难。
（二）困难气管插管的原因依然存在
如果手术结束后引起气管插管操作困难的原因仍然存在，拔管后患者则有再度发生呼吸窘迫的危险，而且再次气管插管和通气管理将是更加困难，甚至无法进行。在此种情况下，理想的拔管方法应当是逐步、渐进和可控的。可采用以下方法进行安全拔管。
1．在患者呼吸恢复良好和吸除口、咽、鼻、气管导管和鼻胃管内容物和分泌物后，待患者完全清醒后再拔管，尤其适用于饱胃、口腔手术伤口仍有渗血可能或施上下颌骨固定的患者。虽然此法安全性高，但较为费时，患者的痛苦也较大。另外也不适用于高血压、心脏病、颅内压增高和呼吸道高敏的患者。
2．拔管前先通过气管导管在气管内放置引导管，如鼻胃管、较软的空心引导管芯、气管导管交换器和FOB等，拔除气管导管后保留引导管在气管内，根据患者的呼吸道情况来决定是接着拔除引导管还是顺着引导管重新插入气管导管。必要时可在引导管的后端连接合适的接头，并与氧源或喷射呼吸机相连接，以进行气管内吹氧或通气。
3．经喷射通气引导芯拔管  是更为理想的方法。即拔管前经气管导管内插入喷射通气引导芯（可用弹性橡胶引导管代替），于深吸气后将气管导管的套囊放气，并同时拔出气管导管，而喷射通气引导芯仍留在气管内。自主呼吸下可经喷射通气引导芯吸氧，一旦患者出现呼吸困难即刻就能经喷射通气引导芯进行喷射通气。必要时，可沿喷射通气引导芯再次插入气管导管。亦可将FOB用做“喷射通气引导芯”，即在拔管前经气管导管插入FOB，将气管导管退至镜干后端，而FOB镜干的前部仍留在气管内，这样经FOB的吸引通道不仅可进行气管内吸引、给氧或喷射通气；亦可观察整个呼吸道的情况，必要时可以重新插入气管导管，尤其是在长期气管插管的患者。
七、困难气管插管后的处理
对于困难气管插管患者来讲，麻醉医师的职责不应局限于完成手术前的气管插管和手术后的安全拔管。为了预防这类患者再次手术时可能发生的气管插管意外，麻醉医师应该在患者完全清醒后，与患者及其家属详细地介绍手术中气管插管所遇到的问题及其处理措施，以便他们能够将这一情况在日后的手术前告知有关的麻醉医师。在某些发达国家，医学界正试图推广一种记录患者特殊病史的新方法，就是将患者的某些有特殊记载的病史，如糖尿病、药物过敏以及困难气管插管等一一刻在金属手环上。在危急情况下，医护人员可以此为依据，对患者进行适当的处理。
在现阶段，麻醉医师应该将患者在麻醉过程中遇到的各种问题以及解决方法，尽可能详尽地记录在病案中，以作为日后手术麻醉时的参考，这也是麻醉医师应尽的责任。

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)