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标题: 疑惑的阑尾炎术中呼吸困难、寒颤一例 [打印本页]

作者: 仁心 时间: 2011-8-29 11:20
标题: 疑惑的阑尾炎术中呼吸困难、寒颤一例
男，27岁，77kg，急性化脓性阑尾炎，拟定连续硬膜外麻醉下手术。
病史：转移性右下腹痛1天，既往体健，无药物过敏史，手术麻醉病史。不吸烟。术前无咳嗽咳痰。
辅助检查：血象偏高，余正常。ECG：窦速伴心率不齐。胸片：右下肺纹理增多。
麻醉经过：入室监测：BP:118/76mmhg，HR:116bpm，spo2：98%
            右侧卧位于T11~12行硬膜外穿刺，头向置管均顺利，注入试探量2%l利多卡因4ml，5分钟后分次注入0.894%的甲磺酸罗哌卡因12ml，开始手术，切皮不痛。阑尾很好找，夹阑尾时，病人出现牵拉痛，比较明显BP下降到86/50mmhg左右，麻黄碱15mg iv好转。遂以芬太尼50ug+氟哌啶2.5mg（咪达唑仑暂时缺货），输液小壶滴入，病人无法入睡，接着出现双上肢抖动（寒颤？）病人并不感到寒冷，无颈强直，自述呼吸困难，面色苍白，但spo2为100%，血压102/60mmhg左右。术者停止手术，观察几分钟病人无缓解，监测数据变化不大。改全麻下行手术，诱导：芬太尼100ug，维库4mg，丙泊酚140mgiv，地塞米松20mg iv。顺利完成手术。术毕RR20bpm，VT:500ml左右。患者清醒好拔管，能对话，咳痰。但仍然诉呼吸困难，脱氧10分钟spo2 98%，送回病房监护治疗。（患者带液体入手术室，输液药物为七叶皂苷，手术室内没有换液体。全麻诱导前换为复方林格氏液）。
术后随访：仍诉呼吸困难，吸气和呼吸均困难，监测数据也正常。术后4~5小时候病人感觉好转，次日晨，病人无不适。

讨论：1、自觉呼吸困难的原因？如何处理？
      2、手抖的原因？是术中寒颤？
      3、有没有癔症的可能？全麻清醒后在手术曾经语言诱导后给患者3ml注射用水，有稍微好转感觉，但很快又诉呼吸困难。

作者: snjx8210 时间: 2011-8-29 11:31
氟的锥体外系表现？但没这么快的吧。

病人的主观描述，不一定准确，看他有没有三凹症？

作者: guiqinyou196 时间: 2011-8-29 11:38
自始至终没看到你测试麻醉平面，病人感觉呼吸困难的原因很可能是平面高了，导致肋间肌无力引起的。青壮年
半量的NLA一般是不会入睡的，也不可能出现呼吸困难。在上肢颤抖的情况下不知你测定的血压是否准确，用药后相继出现寒战、呼吸困难、面色苍白，药物过敏的情况也不能排除。

作者: cheng2007 时间: 2011-8-29 15:27
麻黄碱15mg剂量是不是有点大？是否有心肌埙害！（个别患者药物敏感）
患者是否有癔症！

作者: 仁心 时间: 2011-8-29 15:51

自始至终没看到你测试麻醉平面，病人感觉呼吸困难的原因很可能是平面高了，导致肋间肌无力引起的。青壮年
...
guiqinyou196 发表于 2011-8-29 11:38

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麻醉平面T10

作者: yiran 时间: 2011-8-29 19:05
病人年龄那么大了，心功能怎么样，病人有没有支气管炎之类的病？

作者: XIONGZHI 时间: 2011-8-29 21:55
1.病人寒战原因有：氟哌利多的椎体外系症状、感染中毒症状、紧张。
2.强化时氟芬半剂量不能达到使23岁的年轻人入睡，致使病人更加紧张，加用安定10毫克可以缓解。
3.病人诉呼吸困难，紧张、和使用芬太尼后胸壁的僵硬有关，辅助镇静药有效。

作者: nancy1792 时间: 2011-8-29 22:35
回复 6# yiran
病人27岁，正是青壮年。

作者: nancy1792 时间: 2011-8-29 22:42
为什么从头到尾都没有听过呼吸音呢？术中给液多少啊？

作者: 仁心 时间: 2011-8-30 21:18

病人年龄那么大了，心功能怎么样，病人有没有支气管炎之类的病？
yiran 发表于 2011-8-29 19:05

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呵呵，是27岁，77公斤

作者: 仁心 时间: 2011-8-30 21:20

为什么从头到尾都没有听过呼吸音呢？术中给液多少啊？
nancy1792 发表于 2011-8-29 22:42

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听过，右下肺呼吸音粗糙，与正常。术中补液总共才1000ml

作者: la620 时间: 2011-8-30 23:31
硬外用药量太大，导致平面过高而引起呼吸困难，寒战可能与锥体外系和感染中毒有关，但是应该不是芬太尼引起的胸壁肌肉强直。

作者: yiran 时间: 2011-8-31 20:05
可能是氟哌啶醇的副作用

作者: 阿龙 时间: 2011-8-31 21:43
回复 1# 爱你没商量

1.手抖应时氟哌啶的副作用
2.呼吸困难与血压下降和病人精神紧张有没有关系？可不可用异丙酚解决？

作者: llxtiger 时间: 2011-9-1 15:07
感觉可能是平面高了吧.还有就是连硬效果不错,只是感觉呼吸困难,可继续观察手术,不用改全麻吧.

作者: 仁心 时间: 2011-9-1 18:30

回复爱你没商量

1.手抖应时氟哌啶的副作用
2.呼吸困难与血压下降和病人精神紧张有没有关系 ...
阿龙发表于 2011-8-31 21:43

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放全麻后，术毕恢复好，但又诉现呼吸困难，手抖一样

作者: 仁心 时间: 2011-9-1 18:31

感觉可能是平面高了吧.还有就是连硬效果不错,只是感觉呼吸困难,可继续观察手术,不用改全麻吧.
llxtiger 发表于 2011-9-1 15:07

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麻醉平面T10,麻醉平面高的话就不会出现牵拉反应了，也不会加用氟芬了啊

作者: sunboy2008 时间: 2011-9-1 20:45
1.麻醉平面太低。
2.病人紧张致使抖动，呼吸困难。如果麻醉平面高引起的呼吸困难，则血氧饱和度应下降。
3.手术中可使用少量的异丙芬，使病人睡着而完成手术。无需全麻。

作者: xiaocainiao 时间: 2011-9-1 21:12
呼吸困难
有可能平面过高
测品面没？
局麻药用了可能有像寒战样的
手抖得厉害
经常遇到

作者: lixiuzhi 时间: 2011-9-1 21:58
麻醉平面到T10肯定是不够的，ropi.浓度再小一点，容量大一点，应该更以利于平面扩散。术中出现的情况考虑是氟哌利多的锥体外系反应，

作者: qsj2008 时间: 2011-9-1 22:50
“患者带液体入手术室，输液药物为七叶皂苷，手术室内没有换液体。”七叶皂苷是中成注射液，过敏性休克发生率极高。呼吸困难也许与该使用液体有关。

作者: yfemjq 时间: 2011-9-2 20:49
考虑病人精神紧张和麻醉后出现的寒颤反应，但楼主在T11/12穿刺，给予ROP12ML的情况下的平面只到T10就有点值得怀疑了，除非硬外管不在位置，如果麻醉平面足够，给予丙泊酚镇静应该可以完成手术，不过要注意呼吸抑制。

作者: 老鹰1 时间: 2011-9-3 08:40
从LZ主诉情况来看，可能出现以下情况：
1、患者术前即已出现中毒性休克表现，只不过是代偿期而已，没有注意；
2、患者麻醉后出现血压降低，不能说肯定就是麻醉平面过高，因为相对一个中毒性休克病人而言，平面只要有，就可能出现血容量的急性不足；
3、患者书中出现寒战，包括呼吸困难，很可能是“输液反应”（我们不能保证操作过程当中没有污染，或者药物本身制作过程当中掺杂致热源的可能）。
但是为什么没有出现典型的发热表现呢？我分析可能是以下原因：
1、术前已经应用氟哌利多；
2、手术室温度是否过低、（我院就很低）；
3、患者是否存在癔病。

作者: mazuiko 时间: 2011-9-3 18:03
阑尾手术麻醉平面需要到T6，估计该患者是本体感觉被阻滞，诉有压迫感样的呼吸困难，又不存在呼吸系统疾病和麻面不过高T2当然不会出现缺氧而SPO2下降。寒战是EA的常见并发症，特别是阑尾手术患者毒素吸收，发生率更高。该患者又压迫感样的呼吸困难而紧张害怕。手抖而无冷感，就是这些原因，改全麻没有必要，估计你是 12ML药是一次用完，出现麻面扩散快，水电解质混乱，血压下降，本体感觉被阻滞，而压迫感样的呼吸困难，其实没有什么的，给病人解释沟通，消除他的紧张，观察下他胸廓起伏状况，用点镇静药就行，本患者使用0.5-1mg布托啡诺较好，既可以控制寒战还可以轻度镇静而入睡。

作者: 沙杨 时间: 2011-9-3 19:09
1寒战：紧张,青壮年对感染中毒反应强烈都有可能，氟哌利多？不能说没有，但其实很鲜有。
2穿刺点T11_12，试探量2%利多5ML，追加量12ML（虽然不是一次给的，但量也不小了），平面在T10，5分钟后，就开始手术，罗湃起效时间要10-分钟吧，是否有点仓促？切皮不痛，肌松如何？后面的平面不得而知，BP有掉86/50(麻黄素一次给15mg，分次给会不会好点？），手颤测准了没？（硬外效果不好加静脉强化反而会起反作用），血氧一直是好的，病人说气紧时，因再次测平面，就好啦
3为何要改全麻呢？血氧是好的，BP用了麻黄素也好了-----？能说说您当时的考虑吗？
4癔症：也不多见，而以女性为多，我认为不用考虑吧
：我以为是A麻醉效果不好，病人紧张所致。B麻醉平面后来扩的太高。因为这两个原因比较常见，较氟哌利多引起的锥体外系，较芬太尼引起的胸壁紧张（剂量不大，还是滴壶滴的，即便是时间会这么长吗？），癔症等
请各位海涵，我一菜鸟，只抛砖引玉，说的不对请指正，谢谢！

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