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标题: 窦缓患者与阿托品实验 [打印本页]

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-4 22:16
标题: 窦缓患者与阿托品实验
昨天有一个手术停掉了。有一些东西想和大家分享讨论。
   患者，男性、71岁。因右侧腮腺肿物入院。拟于全身麻醉下行肿物切除术。
   手术前日常规行麻醉前访视。患者不在。病志未见。电脑上显示血常规，出凝血时。离子正常。询问管床医生得知患者为农民，平素身体健康，能参与日常劳动。术前心电图提示有窦缓，现带着病志去心内科会诊了。
   第二日晨，患者第一台慢诊接入手术室。先复习病志。果然心电图提示窦缓53次/分。心内科会诊意见提示平素体健，建议行阿托品实验。并无其他意见及检查。接监护血压180/90mmhgSPO2；97%心率50次。下医嘱阿托品0.5mg静点。吸氧观察。20分钟期间心率最快52次/分。最慢40次/分。血压降至160/80mmhg。期间无外科医生到场。电话告知外科医生得知因为不会而未做阿托品实验。决定手术延期。完善检查后在择日手术。向家属交代病情后推回病房。期间有一家属不能理解，态度激动。向其说明手术延期原因，建议其进一步检查窦房结功能。

   先复习一下阿托品实验：
   阿托品试验广泛用于评价迷走神经张力对窦房结功能的影响。对阿托品的正常反应是心率增加至90bpm以上或比自身对照心率增加20%~50%。许多有症状的窦房结功能障碍患者对阿托品反应迟钝，用阿托品后心率未能提高到预计的固有心率以上时应诊断窦房结自律性降低.
阿托品试验方法：试验前取卧位做I导联心电图作对照，然后静脉注射阿托品，剂量：0．02mg／kg溶于生理盐水2ml中，注射后即刻、1、3、5、7、10、15、20分钟分别描记II导联ECG出现以下情况提示窦房结功能不全。
1．心率增加未达到90次／分；
2．窦房阻滞或房室传导阻滞；
3．房室结区逸博心律；
4．室上性快速心律
阿托品试验是一种评价窦房结功能的临床激发试验。还可对房室传导阻滞进行定位诊断和定性诊断。方法是记录休息时心电图作对照，然后静脉快速注入阿托品1毫克~2毫克，注射后于l、2、3、5、10、15、2。分钟分别记录1次Ⅱ导联心电图，计算其心率。注射后在上述时间内，窦性心率增快，＜90次/分，或者出现结性心律为阳性；如窦性心率增快≥90次/分，或原来的窦房阻滞、窦性静止消失，则为阴性。此试验可以辅助诊断窦性心动过缓是否为病窦综合征，阳性结果提示窦房结功能不良；阴性结果揭示系副交感神经功能亢进所致。因为阿托品可阻滞自主神经系统，测定窦房结图有频率，有助于解除自主神经系统不平窃(副交感神经张力过高)而引起的缓慢性心律失常。但此试验存在假阳性与假阴性的间题，必要时尚须做窦房结功能的其它检查以确诊。对于有青光眼、前列腺肥大的患者不宜做此项检查

请大家讨论：
1，围术期心动过缓的原因有哪些？
2.该患者可能是什么原因引起的心动过缓？
3如果手术，你会建议患者做什么检查及治疗？
4术中管理要注意什么？

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-4 22:23
附：患者及家属否认平时有晕厥，气短等症状。下午去心内科做阿托品实验。最快心率71次

作者: guiqinyou196 时间: 2011-9-5 11:15
一、围术期心动过缓的原因：1、窦房结起搏障碍；2、房室传导系统功能障碍；3、内脏神经张力增高；
二、该患者可能的原因：年龄偏大，存在心血管系统的供血不足，导致传到系统功能偏低。也可能因为手术情绪过度紧张，导致大量血管紧张素释放，引起窦房结等缺血，而诱发心动过缓。
三、建议做个心超，运动心电图
四、阿托品不敏感的话，备异丙肾上腺素，安装起搏器

作者: matang 时间: 2011-9-5 17:30
我这里正好有一个:患男15岁，髌韧带部分撕裂，术前心率52--53，阿托品实验64--65次，停手术，男孩在校跳街舞，基础心率低倒好理解，阿实验上不去不好解释。不知你的阿托品实验权威否，出自哪里，以前看过好像用量要大许多。

作者: 天使在啊 时间: 2011-9-5 18:13
上次跟着主任做了一个直肠Ca，病人常规检查正常，胸片正常，ECG提示窦缓，心率在30---48次，
本来我是很担心的，麻醉开始我使用了0.5mg 阿托品，心率上升到70，担心这种病人会不会因为心率太高增加心负荷。手术中心率一直在40---68左右，术中给了三次阿托品，都是给0.2mg，术后病人苏醒很好。像这样的以后该做吗？

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-5 18:59
本帖最后由 xiaozhang 于 2011-9-5 19:35 编辑

其实，我发表这个病例的初衷是有点无奈的。这个患者，本身的心功能评级应该是1级。而代谢当量评估也应该是很高的。而且患者既往也是可以的。作为一个麻醉医生我觉得风险应该还是能掌握的。但是我们现在的环境，处境决定了我们只能暂停手术。我在这里想讨论的是阿托品实验到底能决定什么？如果有下临时起博器的条件并备好异丙肾上腺素的话----我会做这台手术。我觉得术中心跳停止的可能性并不大。但前提使整个团队，科室乃至医院都是在科学，严谨的态度下探讨问题。
现在的情况是，一旦出了事情，没有下起博器。那我面临的就是在阿托品实验阳性的情况下为什么不下起博器的质问？没人会觉得这是个过度医疗。我承认我退却了。我不知道别人会怎样。我觉得我做了我能做的最有利的----但我知道应该还有更理想的方式。我们一方面在科学治学上追求不渝，一方面在现实面前无奈退却。

转发一段丁香园上关于阿托品实验的看法作为这段话的结尾。
3，阿托品试验：
Dehio 爷爷（1851-1927）提出的这个理念，现在还在部分医生中使用。这个试验究竟能说明什么？它唯一能说明的，就是病人的心率对阿托品的反应不好。That's it ! 除此之外，没有任何意义。他老人家发明这个试验的时候，是不会想到有 beta 受体阻滞剂的吧，也不会想到会有超级选手喝甲鱼血到高原跑步，更不会知道，如今的心电图，超声，造影会给病人的心脏状况提供更确切的资料。还有，最有效的心脏功能评估的方法是什么？病史和体检！运动耐力，是心功能测定最可靠的方法：一个基础心率 45 次的患者，平时挑担行走 50 里，夜里平卧大睡，从未因心跳慢而晕厥，哪怕阿托品试验是个双阳性，我也不会担心。另一方面，如果病人很重，有传导阻滞，即使试验是阴性，我也不会掉以轻心，还是会把肾上腺素，临时起搏器准备好，

术前评估病人，是一个综合检查和决断过程。一个受过现代医学教育的医生，怎么能单单靠一个结果的阴性或阳性结果来决定是不是手术呢？更何况这个试验是一个片面而不能反应病情本质的东西。

请教陶教授一个问题！！
临时起搏器置入技术目前在国内绝大部分医院是心内科垄断，按您的字面分析贵院麻醉医师也应该是掌握了临时起搏器置入的技术。请问麻醉医师有必要掌握此项技能吗？
如果国内医院术中患者出现窦性停搏引起不良事件发生后麻醉医师是脱不了干系的！所以我们术前访视如果发现患者有指征我们一般都会要求病人术前置入临时起搏器，术中也经常发现患者心率在60次以上，起搏器基本不工作。
虽然浪费了3000多RMB!!但是有起搏器在，心里总是安稳，根本上是为了保护自己！！

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-5 19:10
7#
发表于 7 小时前 | 只看该作者
一、围术期心动过缓的原因：1、窦房结起搏障碍；2、房室传导系统功能障碍；3、内脏神经张力增高；
二、该患者可能的原因：年龄偏大，存在心血管系统的供血不足，导致传到系统功能偏低。也可能因为手术情绪过度紧张，导致大量血管紧张素释放，引起窦房结等缺血，而诱发心动过缓。
三、建议做个心超，运动心电图
四、阿托品不敏感的话，备异丙肾上腺素，安装起搏器
谢谢你的回答。很好，很全面。
我补充一下。我觉得阿托品实验的意义更多的在于排除迷走神经张力过高引起的窦缓。

作者: xiaoliuniu 时间: 2011-9-5 20:37
如果患者心率45次/分，平时活动没异常，那心率慢的原因是什么呢？我们能接受心率最慢到多少，会出现逸搏吗？

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-5 21:40
13#
发表于半小时前 | 只看该作者
如果患者心率45次/分，平时活动没异常，那心率慢的原因是什么呢？我们能接受心率最慢到多少，会出现逸搏吗？

1高迷走神经张力2大量血管紧张素释放窦房结缺血3病窦或冠脉（尤其是右冠）缺血
阿托品实验对1的排除是有效的。
患者平素能从事一定农村体力劳动。应该没有器质性病变。其他检查没做心脏彩超。
我觉得术前评估还是要以病史及运动代谢当量评估为主要依据。心率能耐受的范围也是要根据患者既往病史及心率变化对血流动力学的影响。

本人学识有限，期待高手现身啊。

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-5 21:42
本帖最后由 xiaozhang 于 2011-9-7 22:06 编辑

8#
发表于 4 小时前 | 只看该作者
我这里正好有一个:患男15岁，髌韧带部分撕裂，术前心率52--53，阿托品实验64--65次，停手术，男孩在校跳街舞，基础心率低倒好理解，阿实验上不去不好解释。不知你的阿托品实验权威否，出自哪里，以前看过好像用量要大许多

可以参考baidu里阿托品实验的介绍

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-7 22:11
关于这个话题，论坛里已经有了好几个相关的帖子了。我想我们能不能针对此类患者讨论一个合理的诊疗流程。类似华西对高血压患者的处理流程。这样我们大家处理起来就更清晰、准确。也比我们单纯讨论阿托品实验更有意义了。

再接着提出个问题。临时起搏器的指征是什么？

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-13 19:21
心脏临时起搏器的适应症：

1、急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停搏或窦房阻滞）、二或三度房室阻滞。
2、心脏外科围手术期的房室阻滞、窦缓、房颤似的长RR间期等。
3、药物所致心动过缓。4、心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。
5、电解质紊乱引起的心动过缓。
6、具有永久起搏器指征但因感染、身体条件或其他原因暂不能实施者。
7、需要更换永久起搏器时发现患者有起搏依赖的情况。
8、无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或者电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。

保护性的临时起搏主要是处于外科手术的需要。鉴于临时起搏术的易操作性和安全性，一般而言，如果患者有窦性心动过缓（包括间歇性的）、房室阻滞（包括间歇性的）、无症状的双束支或三束支阻滞、迷走神经高敏状态或颈动脉窦高敏综合征、快--慢综合症而需药物控制心动过速等情况均倾向于进行保护性临时起搏。

再抛一问题。下临时起搏器的第3条适应症中.都哪些药物可以引起心动过缓呢？

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-13 19:24

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-16 22:19
在延续这个话题扩展几个问题，希望各位战友积极参与啊。
缓慢性心律失常
缓慢性心律失常包括窦性心动过过缓、房室交界性心率和心脏传导阻滞。无论患者心动过缓的类型和原因，如出现临床症状，阿托品是首选治疗药物。应用对各类心动过缓均有效的药物进行快速干预是治疗的早期目标，而阿托品完全符合这一要求，其初始剂量为0.5--1.0mg。如果条件许可，应在阿托品初始计量后早期应用体外或经静脉起搏，以更好的控制心率并避免药物副作用。
对阿托品抵抗的患者可以选用多巴胺（起始剂量5ug/kg/min）或肾上腺素（起始剂量2--10ug/min）。渐调整至显效。异丙肾上腺素可增加心肌氧耗并扩张外周血管。这对急性心肌缺血患者而言，比较难以耐受。但这些药物均不降低冠脉灌注压，故可首选应用。

有症状的缓慢性心率失常的药物治疗

阿托品	需要时每隔3-5min给0.5--1.0mg总量0.03-0.04mg/kg（2.5-3.0mg)
多巴胺	5ug/kg/min渐调整至出现心率/血压效应
肾上腺素	2--10ug/min 渐调整至显效
异丙肾上腺素	2--10ug/min 渐调整至显效

作者: zhengnanzb 时间: 2011-9-17 22:25
不知道窦房结功能改变在心电图上是一个什么样的体现。？

作者: dawusheng 时间: 2011-9-19 22:17
窦缓的知识，学习了，以后在碰到这种患者就知道怎么处理了

作者: ft7918 时间: 2011-9-23 15:27
心脏临时起搏器的适应症：

1、急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停搏或窦房阻滞）、二或三度房室阻滞。
2、心脏外科围手术期的房室阻滞、窦缓、房颤似的长RR间期等。
3、药物所致心动过缓。4、心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。
5、电解质紊乱引起的心动过缓。
6、具有永久起搏器指征但因感染、身体条件或其他原因暂不能实施者。
7、需要更换永久起搏器时发现患者有起搏依赖的情况。
8、无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或者电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。

保护性的临时起搏主要是处于外科手术的需要。鉴于临时起搏术的易操作性和安全性，一般而言，如果患者有窦性心动过缓（包括间歇性的）、房室阻滞（包括间歇性的）、无症状的双束支或三束支阻滞、迷走神经高敏状态或颈动脉窦高敏综合征、快--慢综合症而需药物控制心动过速等情况均倾向于进行保护性临时起搏。

再抛一问题。下临时起搏器的第3条适应症中.都哪些药物可以引起心动过缓呢？

我见过有患者因使用倍他乐克治疗心动过速而导致的窦缓，外科在术前给他安装了临时起搏器，我本认为这属于药物治疗不当，应调整用药量或用药类型来处理，不至于安临时起搏器，但你提到的适应症有这条，我就有些疑问了，应该安还是不该安呢？

作者: xiaozhang 时间: 2011-9-23 16:47
3、药物所致心动过缓。主要是指治疗药物中毒引起的心律失常。单存药物治疗的反应当然先要通过调整剂量等来处理。

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