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标题: 麻醉苏醒延迟！麻醉过深吗》》？？~求救求赐教~~~ [打印本页]

作者: 麻麻醉 时间: 2011-9-24 15:01
标题: 麻醉苏醒延迟！麻醉过深吗》》？？~求救求赐教~~~
麻醉诱导：1毫克长托宁 2毫克咪达唑仑舒芬太尼15微克丙泊酚50毫克无肌松插入喉罩，诱导平稳，术中阿曲库铵15毫克IV，瑞芬太尼0.16ug/kg/min维持，舒芬太尼分两次5ug IV，丙泊酚4mg/kg/h,右美托嘧啶0.08ug/kg/min负荷量10分钟，0.2ug/kg/min维持~七氟醚0.5-1%间断吸入~甲状腺次全切手术~历时2个小时，术中BP持续130-150/75-95之间~间断使用乌拉地尔~并IV丙泊酚150MG~分4次~ 08:30麻醉开始 10:40手术结束，新斯的明08MG阿托品0.4MG~IV~~~患者一直无呼吸无意识，11:15纳洛酮0.1MG多沙普仑25MG~11:20患者方才苏醒。麻醉过深？？？:funk:

作者: 麻麻醉 时间: 2011-9-24 15:02
这个病人~~女~~53岁~~40KG~~无其他疾病~~~

作者: 123874945 时间: 2011-9-24 15:26
首先考虑舒芬太尼的残余作用，因为给纳洛酮后醒了，好像这个艾贝宁也有这方面得原因，用药有点复杂，个人认为不是麻醉深的原因，因为血压术中还用乌拉地尔降了。不过羡慕你们有这么多的药供选择。

作者: hermione_fang 时间: 2011-9-24 15:51
右美托咪啶啥时候停的药啊？

作者: 麻麻醉 时间: 2011-9-24 15:56
大约10：00右美就停了~

作者: 一团乱麻 时间: 2011-9-24 16:05
右美清除半衰期2h，持续输注后无法依靠再分布降低血药浓度。你Dexme的总量给了多少？

作者: 麻麻醉 时间: 2011-9-24 16:19
43微克的右美大约~中间由于心率降低~停右美1次~~更正右美维持是0.2ug/kg/h

作者: 麻麻醉 时间: 2011-9-24 16:23
偶记得~以前不用右美的时候~瑞芬和阿曲再大一倍一样可以快速清醒啊~~~难道右美协同作用过于强悍？~

作者: 一团乱麻 时间: 2011-9-24 20:01
药用得有点杂了，像这种甲状腺手术，麻醉还是简单一点好，便于分析便于调整。
病人年龄多大？

作者: ynbshgl 时间: 2011-9-24 22:43
好多药都没用过，不好评价。不过好羡慕你们的药物。

作者: teluoy 时间: 2011-9-24 23:39
用药太复杂，就瑞芬加肌松加吸入就够用，也好解释原因，哪几样药没有用过，静听高人解释

作者: wanyi0083 时间: 2011-9-24 23:43
应该是舒芬的残余作用为主，全程舒芬患者需要很深的刺激才能有反应，维持的时候用瑞芬就好了

作者: 从不用刀 时间: 2011-9-25 00:48
用药太复杂，术后延迟苏醒的主要原因可能是右美的作用

作者: cody 时间: 2011-9-25 08:33
药还真多啊……我实习生，不懂太多…可还是觉得药物太杂问题反而太多…

作者: 王艳 时间: 2011-9-25 08:35
楼主的药品种真多，好羡慕你们的条件啊，好多都没有见过，不过个人愚见：先给纳洛酮，待有呼吸后再给新斯的明阿托品会好些

作者: 麻麻醉 时间: 2011-9-25 10:13
受教了各位~还想请教~右美和阿片类、镇静、肌松药物的协同作用到底有多大？~

作者: 小小麻醉 时间: 2011-9-25 11:06
用药多而杂乱，恐怕楼主都不清楚到底哪一种药起的作用吧？像这种用法，利润可观呀！

作者: 麻麻醉 时间: 2011-9-25 11:15
米办法啊~主任要用啊~~ 偶以前只用芬太尼~阿曲~瑞芬~丙泊酚~也米见过有延迟的-。-！！偶还是怀疑右美的协同作用过于强大~~:curse:

作者: 一团乱麻 时间: 2011-9-25 19:47
dexme可以减少近1/2的阿片类药物的使用量。药用得少，账按主任要求计就可以了，嘿嘿。话说右美挺贵的，200ug一小瓶要2百多两银子吧？

作者: regitine827 时间: 2011-9-25 23:52
用药真的蛮复杂的，不过也羡慕你们那的品种真齐全！

作者: tiepeng000 时间: 2011-9-26 00:46
用这么多种药有这必要吗?镇静+镇痛+肌松就可以了!你以为用的药品种越多麻醉效果越好吗?病人不是药灌子!你是麻醉医生还是麻醉匠?估计还是用药品种太多,药物的协同做用,和舒芬有很大关系!

作者: 其实我是医师 时间: 2011-9-26 18:02
唉，最低有效用药原则。药多了自然有他的弊端

作者: 245486827 时间: 2011-9-26 21:22
我们医院麻醉科都还在考虑买不买右美。你们都用上了。羡慕啊

作者: ae531 时间: 2011-9-26 21:59
说实在，看了整个病例报道，也不知道麻醉是深了还是浅了？
长托宁，舒芬，瑞芬，右美托咪定，七氟醚——看来楼主是来自经济较好地区或比较大型的医院了。
说实在我对于静——吸复合全麻的学习并不太多，但是现在全中国似乎都在做静吸复合全麻，本病例涉及到四种镇静药：丙泊酚，咪唑安定，右美托咪定，七氟醚，楼主用的每一种的剂量似乎都难以完全保证患者入睡，但是这些药加在一起到底能把患者镇静到什么程度？我真的清楚，关于药物之间的相互作用，知道得甚少，每次我看到人家这样做麻醉，我都在思考，这个麻醉深度怎么衡量？是否能保证患者术中不知晓？简单一个甲状腺手术，术中吸入2~3%的七氟醚单一用药完全能够做完，可能连肌松药都不需要了，若你喜欢静脉麻醉，propofol用TCI泵入加上瑞芬或舒芬，间断用肌松药，应该也能很好完成，但必须明确propofol的量足以让患者入睡。当然右美托咪定似乎对患者术后早期镇静有好处，但泵注似乎没必要吧，至少对这患者没必要。看楼主的用药总量似乎不少，但患者还是术中有血压高，使用降压药之前必须明确麻醉深度足够，不知道楼主明确了没有？
术后40分钟拔管，也不能说是明显的苏醒延迟，感觉上和咪唑安定、右美托咪定和舒芬有关系，咪唑安定这药我不想评价它，很多时候我认为它是多余的，但是有时感觉它是苏醒延迟的罪魁祸首，嘻嘻，不知道论坛有没有咪唑安定的粉丝，当我没说过。右美托咪定这药感觉尽早用还是有一定好处，患者苏醒期经常会比较安静而且苏醒质量好，但持续微泵可能导致苏醒延迟，尤其是和较长效镇痛药合用时。舒芬大家都比较熟了就不说了。
总之我认为麻醉用药力求简单、明确！做到心里有数。而且现在大家都在喊经济压力大，患者更是如此，多帮他们考虑一下，麻烦会少一些。

作者: 空空空城 时间: 2011-9-27 08:55
术中镇痛镇静足够为什么还用右美托嘧定，求解

作者: xxfx007 时间: 2011-9-27 17:53
不好评价，你们的药真的很多，我们这都没有，舒芬残余有可能，右美协同也有一定关系，愚见

作者: mazuishi1818 时间: 2011-9-27 19:19
静脉，吸入复合用药，尤其是合用右美，静脉停药要早，要掌握好手术时间。当然，各种药物的药理作用要清楚，合用的时候要用最小有效剂量。

作者: 雪域冰人 时间: 2011-9-27 20:38
用的也太多了，本来说三明治法就已经很啰嗦了，你用的简直就是巨无霸，在诱导时可以用丙泊酚和瑞芬太尼泵注，维持时用瑞芬太尼或舒芬太尼和七氟烷，快结束时再换做丙泊酚和瑞芬太尼。

作者: 麻麻醉 时间: 2011-9-27 23:09
-。-@~~Orz~~唉·各种鸭梨啊 ~~~

作者: fzj7056198 时间: 2011-9-28 22:03
病人，女，53岁，40KG，用了这么多的药，术中还出现高血压，是否检查了钠石灰？
这个病人出现苏醒延迟主要还是考虑右美的协同镇静、镇痛作用。

作者: 羅先生 时间: 2011-9-28 22:39
樓主，看完你寫的我想說，我們醫院做甲亢仍打頸丛，（我知道风险很大，没办法一直的传统）加舒芬太尼镇痛，地西泮镇静。400mg异丙酚+5%糖100ml静滴。很羡慕你们，抗胆碱药都给长托宁。你们科收入可观啊，呵呵。瑞芬和舒芬都是中樞性鎮痛效果很強的芬太尼类μ型阿片受体激动剂，本来就与苯二氮卓类、七氟烷、牛奶、右美，具有相互协同的作用（具体血药浓度不详），呵呵.. 我个人觉得你镇痛和镇静量用得相当大，把麻醉做的太复杂了。我猜病人不仅苏醒延迟，就给了常规拮抗药也没自主呼吸是吧？这些药，我只是实习的时候在大医院见过... 可怜我们这些基层医院，什么药都缺。

作者: panliqing 时间: 2011-9-29 19:58
用了那么多药，而生命体征并没有像想象的那样好，为什么？

作者: ae531 时间: 2011-9-29 20:18
"用了那么多药，而生命体征并没有像想象的那样好，为什么？"
这话问的好！

作者: 可以被忘记 时间: 2011-9-29 22:28
我也觉得是舒芬的残余作用，而且用了吸入，病人的意识恢复普遍较慢

作者: 牦牛 时间: 2011-9-30 00:42
病例届时不是很详细！但有一点应该排除一下！是不是有二氧化炭蓄积！！用的药太多太杂了！！！！

作者: kele00 时间: 2011-9-30 14:23
用药并不复杂
舒芬的话有极少数病人会出现苏醒延迟的

作者: 123121xu 时间: 2011-9-30 15:28
感觉用药有点复杂。
这类手术一般在一小时左右完成，我平时的方案（患者一般情况没大碍的情况下）是：诱导（舒芬太尼50微克+力月西4毫克+维库溴铵5毫克+依托咪酯12毫克），维持（单纯七氟烷，看生命体征调整期大小），复苏（手术结束前5分钟左右关闭挥发罐）。患者在安全无痛、无烦躁的状况下3分钟左右醒过来。
以上是我平时习惯，有不足之处请各位战友指点，谢谢！

作者: 64626768 时间: 2011-9-30 17:35
和用，你所用的药物计量都偏大，不知道你是什么原因，是为了多用药还是维持麻醉深度？？？/

作者: faybedeng 时间: 2011-10-1 14:19
回复 1# 麻麻醉

一个甲瘤用那么多么贵的药哦，，你们医院不限制药比吗？羡慕啊，，我们天天在做计算题，，哎

作者: faybedeng 时间: 2011-10-1 14:23
好复杂，，，，，复合再复合用药，，，，牛奶啥时候停的，，，全是好药哦

作者: tianjiao1658 时间: 2011-10-1 22:38
可能是右美和舒芬的原因吧，我们也有，但很少用

作者: 满山红叶 时间: 2011-10-2 14:08
药是用的有点复杂！应该是药物的残余作用吧！

作者: ggniu 时间: 2011-10-2 20:15
以前苏醒延迟被定义为两小时不醒，现在带学生了才发现临床麻醉学教材里面把苏醒延迟定义为半小时不醒了，看来还是要加强知识更新。
这么多药物联合，一个40公斤的病人麻醉还不平稳，为啥？
考虑过二氧化碳蓄积吗？请回忆一下呼吸参数设定和钠石灰情况。术中没想到查血气吗？用的是喉罩，那么机械通气时除了要关注呼吸参数，还要看气道压和患者胸廓起伏幅度，及时发现低通气导致的二氧化碳潴留。还有，术中唯一给少了的药物是肌松药，虽然靠镇静镇痛基本可以打掉自主呼吸，但不除外人机对抗导致的通气不足。
舒芬太尼15+5+5，给纳洛酮后5分钟患者苏醒，不排除舒芬残余。
不管别的药物是否过量，长托宁一定是过量了，40公斤的患者给1毫克，太多了，苏醒延迟与长托宁导致的中枢镇静可能有关。一旦出现中枢抗胆碱综合症，楼主哭去吧。
右美理论上可增加麻醉药物效果，减少用药剂量，号称对呼吸无影响，其实扯淡。对呼吸频率影响不大，对潮气量影响还是蛮大的。而且一旦停药晚了，虽不至于像泵注依托咪酯那样宿醉现象明显，患者还是不太爱醒的。另外，个人实际应用中只是觉得这个药对心率影响较大，患者心率经常低到令我无法忍受的程度，而且给阿托品效果还不怎么明显，有时候我都想把异丙肾和右美一起泵。个人觉得取消负荷量，直接就把一只爱贝宁稀释到50毫升，3到4毫升持续泵注能稍微减少对心率的影响。现在只要患者入室心率低于70，我就不用爱贝宁。
还有就是七氟烷。七氟烷全凭吸入也做过，也看过华西小刘教授的演示，但个人觉得这东西苏醒质量还是不如异丙酚。静吸复合时停醚晚了患者不太爱醒，躁动的也多，当然相较安氟醚和异氟醚，七氟醚好的太多了。
咪唑安定也有嫌疑。
苏醒延迟的因素很多，病人本身并存病因素，药物代谢因素，内环境紊乱、酸碱失调因素，以及麻醉医生的管理水平等等等等。有可能是单一因素，也肯能是多因素并存，总之，一切皆有可能，呵呵，实际工作中一条条排除吧。

作者: zhangtao765567 时间: 2011-10-2 21:37
40KG，如果自己苏醒病人，我不选择艾贝宁，作用太强，用的有点多

作者: zhaomaoji 时间: 2011-10-2 21:55
:funk:经过没叙述详细不过术毕25分钟苏醒了还延迟啊你们是不是手术完病人醒是同步啊羡慕啊俺们经常半小时后病人才醒多咯

作者: qwer006789 时间: 2011-10-3 11:58
用药太复杂，用了舒芬为什么还要用瑞芬

作者: shuhengyu 时间: 2011-10-3 22:32
很多药物都是在肝脏消除，他们有竞争性清除比如：丙泊酚和舒芬太尼。所以舒芬太尼可能还有残余，再加上镇静过度，才产生没呼吸和苏醒延迟~！！

作者: fenghoufu 时间: 2011-10-4 06:32
用药复杂而加重患者负担，有画蛇添足了。我们也有主任。

作者: dengqinjuan 时间: 2011-10-4 09:33
dexme
请教是什么药的缩写

作者: 1001 时间: 2011-10-4 13:29
本帖最后由 1001 于 2011-10-4 13:31 编辑

53岁，40kg女性患者，手术~历时2个小时

所用药量　　　　　　　　　　　　　要丢弃的余量

长托宁1mg

咪达唑仑 2mg　　　　　　　　　　咪达唑仑8或13mg

丙泊酚500mg　　　　　　　　　　　丙泊酚100 mg

七氟醚0.5-1%间断吸入

右美托嘧啶43ug　　　　　　　　　右美托嘧啶157ug

瑞芬太尼780ug　　　　　　　　　　瑞芬太尼260ug，

舒芬太尼25ug　　　　　　　　　　舒芬太尼25或75ug，

阿曲库铵15mg，　　　　　　　　　阿曲库铵10mg，

乌拉地尔未提供

新斯的明0.8mg阿托品0.4mg　　　　新斯的明0.2mg阿托品0.1mg

纳洛酮0.1mg　　　　　　　　　　　纳洛酮0.3或0.9mg

多沙普仑25mg　　　　　　　　　　多沙普仑75mg

作者: relen 时间: 2011-10-4 15:07
已经泵注丙泊酚和瑞芬太尼，而且吸入sev，为什么还要间断推丙泊酚和两次舒芬太尼？

最后一次给舒芬太尼是什么时候？

我认为是舒芬太尼的蓄积造成的。
一个危险的习惯：呼吸没回来，用了新斯的明。我认为很不合适（即使你仅用了一次霍夫曼消除的阿曲库铵）。

作者: jun840107 时间: 2011-10-4 15:37
右美托有强大的镇静作用，估计是它造成的，说句题外的话，做个甲状腺用这么多药，病人得花多少钱啊？

作者: yanerxinxin 时间: 2011-10-7 21:55
如果你自己觉得镇痛药给的不是很多建议最好不用纳洛酮，因人而异，等患者自己醒其实费不了好长时间，我等过手术完了5个小时才醒的，只用的30ug舒芬，醒后患者无烦躁，只说睡的很香，我觉得很满足。

作者: fkyxb 时间: 2011-10-8 20:45
10:40手术结束，11:20患者方才苏醒。这个也不算苏醒延迟吧！

作者: aiyuepeng125 时间: 2011-10-10 13:25
首先，一台很简单的麻醉，要么诱导后就单纯吸入，调整吸入量，及时加肌松，就可以很平稳搞定，术后清醒也快。要么就是瑞芬符合丙泊酚麻醉，你搞的这么复杂，有的身体条件，肝肾功能不好苏醒肯定也要延时，还有就是你还没呼吸就加新斯的明，除非你们有麻醉恢复室，要不建议你别这样搞很容易出问题的，因为有的药物代谢不好的，有肌松药蓄积的，等你新斯的明药效一过，肌松药效果在病房出现没人发现问题就大了。

作者: lgj1104 时间: 2011-10-10 15:50
苏醒延迟，术中未曾出现低血压，考虑药物镇静作用。时间上判断可排除瑞芬、咪唑、异丙酚所起镇静作用。就舒芬，右美单独来看镇静程度达不到，考虑两者协同作用结果。
肌抗：用则应足量，新斯的明0.03-0.06mg/kg,阿托品0.015-0.03mg/kg，阿托品先给，HR>100bpm再给新斯的明，10min后作用明显，维持70min左右

作者: xu22988 时间: 2011-10-12 09:40
用药太复杂了越简单越好

作者: manlong2ge 时间: 2011-11-16 17:04
右美托咪定的原因。你们什么狗屁主任啊，为了那hk把病人身体当成垃圾场了

作者: manlong2ge 时间: 2011-11-16 17:25
右美托咪定与七氟烷、异氟烷、异丙酚、咪达唑仑和阿芬太尼同用时均有协同作用。长时间给予右美托咪定会使苏醒期延长，术中持续输注右美托咪定，手术结束前40min~1h停止给予右美托咪定，以免影响患者术终及时苏醒。

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