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标题: 麻醉医生不好做吗? [打印本页]

作者: 最后的实习生 时间: 2011-10-14 22:01
标题: 麻醉医生不好做吗?
各位老师好，我现在一家二甲医院，学的是临床专业，已经在麻醉科了一年了，，我们这里麻醉大夫地位低，但是夜班比较闲，急诊就很忙了，现在要定科，我定那个科好啊，有没有老师给点意见啊！

作者: ATP 时间: 2011-10-15 00:14
能进外科就选外科吧。个人意见。

作者: yuhbyuhb 时间: 2011-10-15 09:33
如果你有志气改善你院麻醉科，你就学麻醉，否则学别的

作者: a250148187 时间: 2011-10-20 13:31
同意，3楼意见，自己认真想想吧，

作者: hy0629 时间: 2011-10-20 20:48
不好做啊，难啊，难啊

作者: 最后的实习生 时间: 2011-10-20 21:37
外科不好进啊，想先进急诊科，纠结啊！

作者: 098921 时间: 2011-10-30 22:03
你们麻醉收入会不会无偿分给外科医生？我们就必须这样，院长说了外科医生不收病人我们就没有收入可谈，但尽管我们分了20%收入给外科医生（以前还是40%），但他们却并不会承担20%的麻醉风险，我们医院护士都比我们价值大，手术室护士因为给外科医生打了包，洗了器械，递了器械，要得60%的手术费，

作者: 李美 时间: 2011-11-2 11:51
我们分一半给外科，不过我还是比较喜欢麻醉这工作的，挑战自己喽

作者: plyy88 时间: 2011-11-2 12:23
你们麻醉收入会不会无偿分给外科医生？我们就必须这样，院长说了外科医生不收病人我们就没有收入可谈，但尽管我们分了20%收入给外科医生（以前还是40%），但他们却并不会承担20%的麻醉风险，我们医院护士都比我们价值大，手术室护士因为给外科医生打了包，洗了器械，递了器械，要得60%的手术费，
让外科医生自己麻醉

作者: 最后的实习生 时间: 2011-11-2 17:53
回复 8# 098921

我们偏远小医院，没有分红，外科有灰色收入，麻醉死工资，呜呼哀哉.

作者: zhaoyuyi 时间: 2011-11-12 09:17
提高自己是唯一出路，听说几十年以后医院就剩下麻醉科了，好像改名叫围术期重症监护治疗科，患者入院后我们术前术后术后都使我们工作，需要时候把外科叫来做手术就可以，做完后他们走人我们管理病人到康复出院。

这个需要麻醉医生更高的水平，不知道我们准备好了吗？

作者: zhaoyuyi 时间: 2011-11-12 09:23
围术期危重症监护治疗

围术期是由术前、术中及术后三个相互联系的阶段组成。危重症是指病人病情已达到濒危阶段,按ASA分类属第五类E。各种病因的危重病人,无例外地先后出现循环、呼吸、代谢等系统功能严重损害,因而构成病情复杂多变的特点,其中部分危重病人手术治疗原发病是挽救生命的唯一方法。

一、术前病人高危标准

1.    术前有严重的心肺疾病,如急性心肌梗死、COPD；

2.    癌瘤根治术,手术时间超过6小时；

3.    多于三个器官或多于两个系统的创伤；两个体腔的开放创伤；多发性长骨和骨盆骨折；

4.    失血超过1000ml；

5.    有一个以上重要脏器生理功能损害的70岁以上的老年患者；

6.    低血容量休克病人；

7.    感染性休克病人；

8.    血培养阳性的败血症病人；

9.    白蛋白低于30g/L的严重营养不良病人；

10.  需机械通气支持的呼吸功能衰竭病人；

11.  急性胰腺炎、内脏穿孔、消化道出血、肠梗阻、肠坏死病人；

12.  急性肾功能衰竭病人；

13.  急性肝功能衰竭病人；

14.  昏迷病人。

二、术后病人高危标准

1.    出现病情重大变化,如发生急性心肌梗死、肺拴塞、术后大出血；

2.    生命体征不稳定,如低血压、心律紊乱；

3.    任何一个生命器官出现功能衰竭；

4.    术中失血4000ml左右,输血或输红细胞在1600ml以上；

5.    发生水、电解质与酸碱失衡,每日输液量在5000ml以上；

6.    严重感染、内脏穿孔、肠坏死、胰腺炎、吸入性肺炎、血液培养阳性,体温升高>38.30C超过2天。

三、围术期危重症监护治疗

对监测指标的选用,应以可操作性及对诊断与治疗具有指导作用为前提。

（一）呼吸功能的监护治疗

1.    呼吸功能监测的主要指标有：

（1）氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标,当PaO2/FiO2<300mmHg时,为急性肺损伤（ALI）,当PaO2/FiO2<200mmHg时,为ARDS。

（2）PaO2：是反映机体氧合功能的重要指标,当肺通气、肺血流量、吸氧浓度、心排出量等低下时,PaO2便低于正常（正常80～100mmHg）。

（3）SpO2：是监测氧合功能的重要指标,它与PaO2有良好的相关性（r=0.84～0.99）,在PaO2低于99mmHg时,SpO2可以灵敏地反映PaO2的变化。

（4）PaCO2：是反映肺通气功能的重要指标,每分钟通气量降低50%或增加50%,PaCO2增加2倍或降低2倍。

（5）PETCO2：可反映肺泡内CO2分压（PACO2）,当通气/血流（V/Q）比例正常时,PACO2接近于PaCO2,因此可用PETCO2替代PaCO2了解肺通气功能情况。

2. 围术期呼吸功能支持治疗  低氧血症及高CO2血症是呼吸功能不全的主要表现。一旦PaO2低于60mmHg或SpO2低于90%,即应立即进行氧治疗,从加大吸入气体氧浓度开始,直至进行机械通气,目的是使PaO2达80mmHg以上或使SpO2达95%以上。

PaCO2或PETCO2低下,是通气过度的表现,遇此应给呼吸抑制剂治疗,减少通气,如为机械通气,应减少通气量。PaCO2或PETCO2升高是通气不足表现,它可与SpO2低下同时发生。当吸入气体氧浓度>60%时,在PaCO2升高时,SpO2可不低下。一般PaCO2每升高（从45mmHg）1mmHg,表示每公斤体重蓄积CO2  2ml,据此可推算出体内CO2蓄积量,从而可调整加大通气量,使体内蓄积的CO2按预定时间内排出。如为自主呼吸,应使用呼吸兴奋剂治疗。

3.如何确保气道通畅  气道通畅是保证呼吸功能正常的前提。舌后坠、咽部及气管内分泌物增多,是呼吸道阻塞的常见原因。因此应定时吸出口腔及咽部分泌物或呕吐物,遇有舌后坠应置入口咽气道或鼻咽腔气道。当病人不能自行维持气道通畅且呼吸抑制时,应行气管内插管、喉罩或气管造口术。对保留气管内插管的术后病人,如果吸空气时SpO2不能达到95%～96%水平,应保留气管内插管,便于行呼吸支持治疗。

（二）循环功能监护治疗

1.循环功能监测的主要指标有：

（1）CVP：是右室前负荷与右心功能状态的指标,当右心功能正常时,升高CVP回心血量减少,降低CVP回心血量增加[因为驱使血液回心的力=Pms(正常14mmHg)－CVP]；此外,右心功能不良时,CVP升高,回心血量减少。

（2）动脉压：在血容量及小动脉状态正常时,动脉压是左心功能的可靠反映。动脉压服务于组织灌流,组织灌流与动脉压成正相关,血压升高一倍,组织灌流量增加一倍。对组织灌流来讲,血压的作用仅相当于血管内径改变对组织灌流影响的1/16。由于血压高低与小动脉舒缩状态相关联,当小动脉强烈收缩时,血压可很高,但组织灌流却很差,相反,当小动脉扩张时,血压可较低,但组织灌流却很好。

（3）心排出量（CO）：是循环的根本,它受控于静脉回流多少、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小。在这五个影响因素中,静脉回流及心肌收缩力是根本。支持或改善循环功能,首先是应确保足够循环容量。对补充血容量来讲,代血浆优于全血及乳酸钠林格注射液。心肌收缩力的好坏与心肌营养状态直接相关,因此,改善和增进冠状动脉灌流是增强心肌收缩力的主要措施,恰当的应用硝酸甘油类药,可取得良好治疗效果。

（4）PCWP：是左室前负荷与左心功能状态的指标,它是左房压高低的反映,是左室充盈的力。PCWP升高,表示左室功能不良,除非是由于冠状动脉灌流障碍引起,强心药治疗会收到良好治疗作用。

（5）混合静脉血氧饱和度（SVO2）：是组织氧摄取情况的指标,可用以评估心排出量、SaO2、Hb和机体氧耗的变化。氧供增加（心排出量增加）、氧耗减少（脓毒血症）可使SVO2升高；贫血、心排出量降低（低血容量、心源性休克）、低氧血症（通气不足、肺内分流增加、肺水肿）、高烧（氧耗增加）可使SVO2降低。

2.围术期循环功能支持治疗  外科危重症围术期循环功能不全的常见原因是低血容量,其次是心脏功能受损及血管舒缩功能异常。CVP、动脉压、PCWP及CO监测,有助于评估输血、输液速度及输血输液量是否适当,高的CVP、PCWP常表示左右心室功能不全,是需严格控制输血、输液速度及输液量的指标。良好的动脉压、CVP、PCWP及CO,预示血容量及心功能正常。

脓毒血症及中毒性休克病人,虽存在血容量欠缺,但由于内毒素及MDF的作用,血压及CO可很低,而CVP及PCWP却可很高。对此可在充分扩容治疗的基础上,使用药理剂量的皮质激素,以及大剂量的速尿治疗,抑肽酶的应用亦有一定治疗作用。

（三）电解质与酸碱平衡监护治疗

1.常用监测指标：

（1）血浆[Na＋]：在无全血丢失情况下,血浆[Na+]每升高3mmol/L（以146mmol/L为准）,表示脱水1L,它是高渗性脱水的定性与定量指标,也是评价高渗性脱水治疗效果的指标。当遇难以控制的高钠血症,常预示预后不佳。

（2）血浆[K+]：伴随大量利尿,常可发生严重低钾血症,临床医师经常忽视排尿失钾这一常见的生理现象,且经常被上世纪50年代倡导的术后一周内不需补钾的错误概念所困扰。经临床研究证实,一般每快速利尿1L,细胞外液失钾20mmol左右,即应及时补钾1.5g。忽视这一事实,不仅因严重低钾血症可使呼吸肌麻痹,致发生严重呼吸抑制,而且由于血钾过低可致严重心律失常。同时由于大量利尿还将并存一定程度的脱水酸中毒。

（3）血浆[HCO3-]：整个围术期都会因大量输血、输液使血浆[HCO3-]稀释,致成稀释性酸中毒,另外,因任何输液剂的pH值都≤7（仅NaHCO3-液例外）,这也是致成ECF酸中毒的又一重要原因。另外,由于呼吸抑制、肾脏排泄功能障碍（由于少尿、无尿）、以及肾小管再生成HCO3-作用受阻,使体内缓冲碱大量消耗,且不能再生成。因此监测血浆[HCO3-]并及时调整其浓度在正常范围,是确保ICF中性环境的重要措施。

（4）PaCO2：是酸碱平衡的核心指标,这一点可由重要公式I确认。因血气分析报告给予的血浆[HCO3-]值,并非是直接测定,而是先除去依重要公式I PaCO2对pH的影响程度,然后将剩余的pH值依重要公式II推算出血浆[HCO3-]应有的数值。另外,PaCO2也是评估缓冲碱复原情况的指标,高的PaCO2不仅预示存在呼吸性酸中毒,也表示缓冲碱复原受阻。因此,为从根本上解决酸碱失衡,首先应将PaCO2调整到正常范围。

（5）血浆pH：是ECF中[H+]状况的指标,可提示ICF H+排出的内环境状况。保持ECF中[H+]正常,有利于ICF中H+的弥散,可确保ICF的中性环境,以利于细胞内的物理化学变化及各种酶活动正常进行。

（6）血乳酸盐浓度：是细胞有氧代谢是否正常的客观指标,是休克综合征定性的指标。循环功能突然异常,而血乳酸盐不升高,不应视为休克,可能是循环虚脱。改善组织灌流应伴随升高的血乳酸盐降低,否则预后不佳。乳酸盐大量生成如是单纯无氧酵解的结果,此过程可生成一定的能量,但也生成更多的H+,因此乳酸盐增多常与[H+]升高并存。

2.围术期电解质与酸碱失衡监护治疗  维持ECF容量、成分及各成分含量、以及渗透浓度正常,是细胞生存所需的内环境。维持ECF[Na+]正常及维持ICF[K+]正常,是确保ECF容量及ICF容量正常的前提。保持ECF中[H+]低于中性液,是使ICF中的H+向ECF弥散的条件,以利于H+经呼吸及肾脏排出。

在机体的三个体液间隔中血管内液最活跃,它是使体液保持动态平衡的动力,间质液起着桥梁与贮库作用,细胞内液是机体物质代谢进行的场所,是体液的核心。目前的实验室条件还难以对细胞内液进行直接监测,因此只能借助于维持ECF正常、提供足够的供能物质,寄希望于获得理想的细胞内液状态。在围术期电解质失衡中,高钠血症及低钾血症较常见；在体液容量失衡中,低血容量较常见；在酸碱失衡中,代谢性酸中毒较常见。

一旦出现血压低、脉率增速、CVP低下、排尿量少或无尿,应迅速输入代血浆及乳酸钠林格液恢复循环容量,直至上述症状消失。高钠血症是高渗性脱水表现,应根据血浆钠浓度升高幅度计算需液量,并应及时用复方电解质葡萄糖R4A注射液（相当于1/5浓度的0.9%NaCl液的含Na+、Cl－量）治疗。严重低钾血症常由大量利尿引起,应根据血钾低下程度、呼吸抑制与心律失常情况,迅速大量补钾,必要时行冲击量补钾,为确保病人安全,在冲击量补钾过程应行ECG及血浆K+监测。

一旦发生代谢性酸中毒,应根据血pH值及血浆[HCO3－]给适当剂量的NaHCO3液治疗,同时增加通气及维持足够尿量。由于代谢性酸中毒的常见原因是组织低灌流,因此,维持良好的循环状态是预防和治疗代谢性酸中毒的主要措施。

（四）肾功能监护治疗

肾脏是机体调节水、电解质及酸碱平衡的重要器官,也是一些物质代谢产物排泄的场地,对净化机体内环境起着重要作用。

1.肾功能监测的主要指标有：

（1）排尿量：是评估内脏循环状况的主要指标。正常尿量是指1ml/(㎏·h)；少于此量的50%为尿少,即成人每小时尿量少于30ml,儿童每小时尿量少于20ml；多尿是指成人尿量超过1.5～2ml/min,或>2.5L/d。

（2）尿比重：是评估肾小管功能状况的指标,正常情况下尿比重应大于1.010。

（3）粗颗粒管型：是评估肾小管有否器质性病变的指标。

（4）血尿素氮（BUN）：是评估肾小球滤过功能的指标,当肾小球滤过功能下降到正常的50%以上时,BUN才升高,因此BUN不是反映肾小球滤过功能的敏感性指标。

（5）血肌酐（Cr）：是评估肾小球滤过功能的指标,当肾小球滤过功能下降到正常的30%时,Cr才明显升高,因此Cr也不是反映肾小球滤过功能的敏感性指标。

2.围术期肾功能监护治疗  急性肾功能不全的主要表现是尿少或无尿,导致酸中毒及高血钾。积极治疗原发病及控制发病环节是治疗急性肾功能不全的基础。在少尿期应严格控制水、钠入量,努力纠正水、电解质、酸碱平衡失调,并控制感染,必要时应行透析治疗。在多尿期要努力防治低血钾、低血钠、低血钙、低血镁及脱水,并应继续努力控制感染。

（五）肝功能监护治疗

肝脏是供能物质代谢、有毒物质解毒、主要凝血因子生成的重要场所。肝脏功能不全可直接影响肾脏功能、中枢神经系统功能、凝血功能和物质代谢。

1.肝功能监测的主要指标有：

（1）血清胆红素：评估肝脏排泄功能。

（2）血清白蛋白：评估肝脏合成功能。

（3）凝血酶原时间：评估肝脏合成功能。

（4）SGPT：评估肝细胞有否损伤。

肝功能监测的指标虽很多,但多数指标的特异性和敏感性不强。同时,由于肝脏具有巨大的储备能力,在肝功能试验异常之前很可能已存在一定程度的肝功能损害。某些非肝脏疾病亦可引起肝脏异常反应。因此对所采用的肝功能监测指标及其所获结果,应根据病人病情进行具体分析,以便能正确评估肝功能状况。

2.围术期肝功能监护治疗  围术期肝功能不全的常见原因是长时间低血压、低灌流、低氧血症等对肝细胞的损害,以及一些有毒物质对肝细胞的直接损害。

因此,保证通气和充分供氧、改善和加强内脏循环灌流,并根据病人情况使用药理剂量的皮质激素对肝细胞进行保护,是防治肝功能不全的主要措施。

（六）出凝血功能监护治疗

出凝血功能正常是使手术安全实施及术后康复的重要保证。

1.出凝血功能的监测指标有：

（1）出血时间及毛细血管脆性试验：是反映血管因素的指标。

（2）血小板计数、血小板粘附试验、血小板聚集试验及血块退缩试验：是反映血小板功能的指标。

（3）凝血时间、凝血活酶试验、凝血酶原时间：是监测凝血功能的指标。

（4）纤溶酶原测定、纤维蛋白降解产物测定、优球蛋白溶解时间：是反映纤维蛋白溶解系统状况的指标。

（5）凝血酶凝固时间、抗凝血酶III：是监测血中抗凝物质的指标。

2.围术期出凝血功能监护治疗  血小板减少及纤维蛋白原缺乏是围术期出凝血功能障碍的常见原因。如为血小板减少引起的出血,应输浓集血小板或新鲜血治疗,酚磺乙胺因能增强血小板的聚集和粘附,亦可酌情应用。如为纤维蛋白溶酶活性增强使纤维蛋白原大量分解致成的出血,应采用纤维蛋白溶酶活性抑制剂如氨己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸及抑肽酶等治疗,必要时还应输入适当量的纤维蛋白原,以补充已分解的纤维蛋白原。如为血管性因素致成的出血,可采用安络血及酚磺乙胺治疗。对因使用肝素不当致成的出血,应采用鱼精蛋白拮抗。

作者: 最后的实习生 时间: 2011-11-12 12:15
回复 12# zhaoyuyi

感谢您的意见，但是我听到的消息是以后麻醉科要消失啊！哎！以后的事情谁能看的到呢？

作者: zhaoyuyi 时间: 2011-11-14 13:58
回复 14# 最后的实习生

消失了更好，全人类都没有痛苦了，你应该高兴！:lol

作者: relen 时间: 2011-11-14 16:02
赶紧跳出火坑吧，在中国麻醉有出路的可能性太小。

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