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标题: 一例“惨败”的阑尾炎麻醉 [打印本页]

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-18 13:19
标题: 一例“惨败”的阑尾炎麻醉
本帖最后由其实我是医师于 2011-10-18 13:22 编辑

夜班做的一例患者，女性，43岁，阑尾炎急诊入院，体重约有75KG，术前血常规心电图大致正常，既往曾做过脑部肿瘤手术，具体不详，自述腰部以前扭伤过，没拍过CT，没入院治疗，具体节段也不清楚，入室三测正常，翻身取右侧卧位行硬膜外穿刺，摸间隙T11-12不是很清楚，患者腰部脂肪也比较厚实，消毒铺巾，进行穿刺，第一次进针的时候感觉不是很正中，韧带夹的不是很明显，拔出来调整方向重新进针，到黄韧带的时候患者突然动了一下，自述是阑尾痛，严肃讲明操作危险性后，先试了下，发现针还在黄韧带，继续进针到达硬膜外腔，置管，置到13cm的时候有阻力，突破后顺利置入，皮肤外面留置10cm，予2%lido3ml注入，翻身，半min后按压麦氏点，患者述"没有入室时候那么痛",1min后测平面达T8，2min后推注2%lido10ml，消毒铺巾准备手术，予mid3mg+fen0.05mg。患者入睡，结果切皮时候不痛，一进腹膜就开始喊疼，腿也动弹起来，患者血压130/80，唉，立刻就汗了（估计我血压也飙上来了），硬膜外又给推了5ml，fen0.05mg+pro50mg静脉推入，还是不行，无奈了，台上主刀直接打了点局麻，才好点，汗过之后才想起来，科里还有ket，火速又抽了ket，推了30mg，这才入睡，腹腔探查的时候又推了20mg的ket，手术历时一个小时，还好没穿孔，不然我就更不好玩了。术毕给了一支氟马西尼，拔管时发现硬膜外腔留置3m，其中3.5cm处有一个打折的印记，安返病房，1个小时后去访视，患者无不良主诉，尽管主刀医生没有说什么，但自己心里还是很不好受。但还是想从中学习到一点东西，希望高人指点下。

1、本例硬膜外麻醉给的量是不是偏少？麻醉完不到4min左右即手术，是不是所谓的“时间不够”啊？
2、切皮不痛，进腹膜就痛，硬膜外是阻滞不全还是彻底失败？
3、pro的应用是否合理（没有镇痛）？量是否合理？
4、ket的量是否合理？

本人是小医院小医生，值班没多久，希望各位多多指点，不胜感激。

作者: ATP 时间: 2011-10-18 13:51
应该是平面不够。要到T6才能耐受牵拉。你只试了切口处不疼就开始了是吧。牵拉时镇静是没什么用的。后来你给了那么多药，类似全麻诱导了。当然抑制住牵拉了。

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-18 15:20
回复 2# ATP

关键我纳闷的是硬膜外怎么效果那么差呢

作者: jinhuabo1985 时间: 2011-10-18 15:56
应该是麻醉平面不够。硬膜外的麻醉平面相对于腰麻出来的时间可能更长些。所以你要等会，4分钟太短。并且你说3mllido1分钟就达到T8，够快的。pro虽然没有镇痛的效果，但是辅助增加镇痛的效果。

作者: wlzh 时间: 2011-10-18 17:44
硬膜外穿刺成功，但是硬膜外管打折，平面不高或者平面不均匀，麻醉时间太短，虽然开口不疼，但是进腹腔很痛再加上牵拉反射，你单纯给镇静，镇痛，都不会有什么明显效果的，硬膜外麻醉起效时间大部分人是15-20分钟。
术中牵拉反射引起的疼痛可以试试曲马多，效果可能会好些~

弱弱的问下：pro是什么东东？ket是什么东东~？

作者: yiran 时间: 2011-10-18 21:59
你那硬膜外给药的时间还不够吧，而且你平面也不够哎

作者: 阿龙 时间: 2011-10-18 22:51
应是硬膜外给药时间短了，还没完全到效果，还有应该确定麻醉平面在手术

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-19 08:43
回复 6# wlzh

可惜我们家没有曲马多，时间真是有点短

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-19 08:43
回复 9# 超逸绝尘

确实量是有点少了。

作者: yzmzzz 时间: 2011-10-19 16:03
应该时间不够吧，硬外起效得2,30分钟吧，我们这儿经常都是刚硬外扎好翻身手术医生就急着动刀

作者: wuyufei1988 时间: 2011-10-19 21:29
就算你打的很好硬膜外的效果也是不会每次都很好.我学习时主任就是这样教我们的,对硬膜外的效果不必强求(他不主张在硬膜外大剂量扩平面).但你的全麻是一定要会的.

作者: XIONGZHI 时间: 2011-10-19 21:42
1.楼主麻醉平面不够，不能满足手术。
2.麻醉平面不够原因在于，直管有打折，影响主要速度，影响平面的升高。
3.平面不够，采取强化麻醉，要注意呼吸抑制，必要时插管该全麻。
4.使用KET术中要注意副作用的发生，如呕吐、误吸等。

作者: tiepeng000 时间: 2011-10-20 07:46
其实每一例麻醉打完自己心里都有数,穿刺顺不顺,置管顺不顺!就知道麻醉效果好不好,有欠缺静脉因该副助给什么药?不过我们一般不主张强化增加麻醉分险,直接全麻!要学会保护自己!

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-20 14:42
回复 16# XIONGZHI

有道理，谢谢

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-20 14:43
回复 18# tiepeng000

有时候想想一个阑尾就加全麻确实很难啊。

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-20 14:43
回复 17# 沧海二粟

我感觉也和时间短有关系。唉，以后注意。

作者: zcf0103 时间: 2011-10-21 22:20
硬膜外麻醉效果的好坏，与穿刺间隙、置管是否通畅、用药量、及时间有关系，从楼主的叙述来看，应是导管打折影响麻药的扩散，致平面不够，且时间的麻药的用量相对不足，而致麻醉效果不理想，在辅用辅助药时，一定在注意呼吸和循环系统的管理，保证病人的安全。

作者: 国宝熊仔 时间: 2011-10-21 22:52
硬膜外打好了一定不要着急，等的时间不够，麻醉效果肯定不好，急忙用药，爱出差错，会搞得很被动，场面会很尴尬，我们一般是等有了效果，才让外科医生洗手消毒，开始手术！对于阑尾炎，主要是切皮，和处理阑尾的时候病人反应大！感觉效果差一点的就在切皮前用2mg咪唑，半支芬太尼，处理阑尾的时候看情况再用半支芬太尼。效果好的处理阑尾的时候也常规用半支芬太尼！感觉手术过程病人一般反应都还好~

作者: 小麻子6 时间: 2011-10-21 23:29
我一把打L1-T12 效果都还好啊！不过我用的是罗哌卡因就算进去有牵拉不适给了pro+ fen 大多效果还可以的

作者: feidi1028 时间: 2011-10-22 00:37
推药时间间隔太短，局麻药还没完全起效

作者: 红砖头 时间: 2011-10-22 16:51
一个失败的硬膜外麻醉------------------------------------------------------责任不在你。
在效果不好的情况下，试用了三四种辅助药物------------------------------反应你的麻醉思路
结果
病人疼痛乱动，还有可能脏台子---------------------------------------------手术医师和护士都没有满意
手术马马虎虎做完-----------------------------------------------------------病人对这次麻醉没有满意
搞出呼吸抑制，缺氧留下了并发症-------------------------------------------你负责全部责任

经验
下次直接全麻（喉罩、插管）-----------------------------------------------三好一满意

作者: shopping 时间: 2011-10-22 22:09
我也碰到过例麻醉平面不够的，时间长得直接改全麻插管，好管理，短的一般芬太尼加丙泊酚静脉，也能弄的下来

作者: wyj0716 时间: 2011-10-22 23:19
时间不够，平面不够。

顺便说说发生在我身上的事：也是一个阑尾炎的，痛了四天才来看医生，行急诊手术，术前体温39.2℃，行T11-12硬膜外麻醉，平面达T4，并辅助杜氟合剂，效果佳。阑尾切除后，清洗腹腔前，手术医生说腹膜紧，因知道很多医生只要一点不好做，就会怪麻醉，很多意外也是这样造成的，所以骗医生已给药。5分钟后患者诉切口疼痛，硬膜外给予2%利多3ml（回抽无血液）。3分钟后患者出现寒颤、嗜睡、意识不清，速口面罩，静滴咪唑，按局麻药中毒处理，但一直怀疑，回抽无血，打硬膜外时也没出血，怎么就给中毒了呢？取体温计一测患者体温42.3℃。o(︶︿︶)o 唉，高热寒颤啊。

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-23 09:30
回复 28# 红砖头

我也是很追求三满意的，唉，现在想想还是得稳中求胜比较好些。

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-23 09:32
回复 30# wyj0716

唉，我这个患者也是痛了四天（真是战士），阑尾没穿孔真就不错了。术前体温也是烧到39以上，唉，真是难搞啊。

作者: 异想天开 时间: 2011-10-23 14:44
试试腰硬联合吧效果确切

作者: 醉里菩 时间: 2011-10-23 15:05
在你的报告里，看不到术始术毕麻醉平面的记载，所以非当事人无法客观评价你的麻醉效果。
作为麻醉医生与你共勉的是：不要在麻醉效果不确切地时候让术者动刀，这样对术者、对病人对自己都不好。
有时候麻醉真的和开车一样，宁停三分不抢一秒。
还有：越是小医院的小医生越要谨慎，因为在很多时候由于条件所限，只有你自己帮自己。

作者: myskina 时间: 2011-10-23 16:41
一句话,硬膜外没打好。

作者: xwmin 时间: 2011-10-23 19:08
我们现在都全麻腹腔镜了，或者腰硬联合麻醉

作者: cpt9282 时间: 2011-10-23 19:38
我们L2-3腰麻就可以的。

作者: 心不再烟 时间: 2011-10-23 20:54
腰麻~2.5ML，向上“快推”，术中追加氟芬或咪芬~可以试试~呵呵

作者: fengaling00 时间: 2011-10-23 21:14
硬膜外的效果真的说不准的，有时候很好，有时候确实是有点不尽如人意，碰到效果不好的真的很让人头痛。

作者: 3196269 时间: 2011-10-23 21:46
穿刺成功置管得时候有可能放进去的多了，管子打折了，向上置管等于向下置管了。

作者: 周星驰 时间: 2011-10-23 22:31
麻醉穿刺失败！3分钟起效的硬膜外局麻药还没有！除非是腰麻！楼主最大的可能性是穿刺到了椎傍空！一.只有麻药直接作用于神经根才可能如此快速起效。二.患者有神经根刺激症状，并且平面一下子就到达T8。三.置管不顺利，拔出后导管打结。
楼主处理的失误：1.推药3ML1分钟平面就到了T8，要考虑到高位腰麻的可能性，当然这个病人不是，但是如果是得话，你懂得！2.盲目求快，没有把握要多等，多观察，麻醉的风险很大的！3.在没有确切的把握下，不要盲目复合给予静脉麻醉药，如果是是单纯为了抑制牵拉反射可以考虑小剂量用一点，如果是硬膜外失败可以重新穿刺，不行更换麻醉方式！
麻醉是高风险行业小心啊！
1、本例硬膜外麻醉给的量是不是偏少？麻醉完不到4min左右即手术，是不是所谓的“时间不够”啊？时间肯定不够，但是总量13ML应该够了。
2、切皮不痛，进腹膜就痛，硬膜外是阻滞不全还是彻底失败？失败
3、pro的应用是否合理（没有镇痛）？量是否合理？
4、ket的量是否合理？

作者: 沙杨 时间: 2011-10-24 09:49
1楼主没有认真的测麻醉平面，这是很危险的，你没有按操作规程操作。
2硬模外的量利多3+8ML。这个量不多，但是一般也应该够啦。
3硬膜外麻醉本来就有局限，阻滞效果不好也多见，但楼主想用加静脉药的“方法'"硬压下去，把自己和病人置于
很危险的境地，况且病人貌似有点胖，这次很幸运，下次呢？效果不好就改全麻吧！！遇事千万不能急，这个时候要把外科医生hold住啦。要是手术不好做咋办呢。谢谢分享！

作者: p-s-q2003 时间: 2011-10-24 11:01
女性，43岁，阑尾炎急诊入院，体重约有75KG，术前血常规心电图大致正常，既往曾做过脑部肿瘤手术，具体不详，自述腰部以前扭伤过，没拍过CT，没入院治疗，具体节段也不清楚。
就凭这几句话，就不能选择椎管麻醉，感觉是在摸着石头过河，直接全麻，就不会有那么多的事情。

作者: 石头stone 时间: 2011-10-24 15:40
不是腹腔镜下的阑尾手术，我便做腰硬联合，腰2-3向上0.75%布比卡因1.5ml，不过好像平面退得比较快就是了，刚开始的效果挺好，估计一是平面不太够，二是药量给少了。

作者: 醉小鬼 时间: 2011-10-24 18:40
可能麻醉平面不够，可以试试用腰硬联合，硬外麻醉平面不容易控制，我感觉还是联合效果好，
平面调到胸4~6之间，如有牵扯痛可以给芬太尼。

作者: 雁过不留痕 时间: 2011-10-24 19:08
腰硬联合还是挺好的~轻比重更加适用这种小手术

作者: 呆子 时间: 2011-10-25 15:20
时间不够直接腰硬联合，辅助用药都不能解决牵拉时，喉罩加用吸入，肌松剂搞掂

作者: 无敌猫熊 时间: 2011-10-25 21:30
本帖最后由无敌猫熊于 2011-10-25 21:32 编辑

夜班做的一例患者，女性，43岁，阑尾炎急诊入院，体重约有75KG，术前血常规心电图大致正常，既往曾做过脑部 ...
其实我是医师发表于 2011-10-18 13:19

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1、利多的量不算少，首剂2%利多13ml，足够应付一个小时。切皮无反应已说明问题，腹腔探查有反应是因为麻醉时间确实不够，手术医生操之过急，平面还不够
2、同上面
3、个人认为无需使用pro，直接上ket即可。
4、ket的量可以，一般辅助椎管内麻醉，静脉注射0.5～1mg/kg足够。

个人建议：尽可能使用自己最为熟悉的药物和方法，手边要备好全麻的东东，以防万一。

作者: 223923799 时间: 2011-10-25 22:18
硬外时间不足，根据我的经验，一般利多卡因要15分钟才出现效果，20分钟效果就很好了。你4分钟就开始手术，很明显的硬外时间不够，然后又不断的追加这么多药~~~其实很危险。

作者: caotanxxyt 时间: 2011-10-25 22:24
我认为在硬膜外阻滞不完善的情况下，可以加静脉麻醉药，但不要什么药都加上去，这样会把一个简单的事情搞复杂，要是万一术中出现一些并发症会很难排查，让自己很被动，麻醉还是简单点好，用简单的方法完成复杂的手术！

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-26 12:26
回复 48# p-s-q2003

我又何尝不想全麻啊，可惜，我们这级别医院要是阑尾炎全麻（阑尾炎还限制收费），唉，外科大夫不笑话我，我自己科里的人口水也够我受了。

作者: everdaniel 时间: 2011-10-26 15:25
个人认为还是时间短了，手术开始的早，阑尾进腹还是很快的，到腹膜的时候有牵拉追加了PRO和KET实际上影响了对硬膜外效果的判断，到最后自己也不知道硬膜外到底是不是成功了。这其中问题就复杂了，手术开始以后外科医生都是比较着急，不好让他们继续等！其实楼主不用纠结这种事情，我们的目的不是一味的追求成功率，而是追求在各种状况下安全顺利的完成手术，最大限度的保证患者的安全。不论采取什么手段，顺利的下来就是成功的麻醉。硬膜外毕竟是盲探操作，就算再顺利，还是有解剖异常，药物耐受等等不可控因素，效果不好反而给了我们锻炼突发情况处理能力的机会，早点来总比晚点来对我们的帮助大。吸取经验吧，我们共同学习提高！

作者: jiangtao524 时间: 2011-10-26 16:59
平面不够，后续药物没跟上

作者: frog_0612 时间: 2011-10-26 19:01
挺典型的例子
值得注意
硬膜外起效时间缓慢不应着急
且麻醉平面不够
跟置管打折有很大关系
那术后取管时费劲吗？？

作者: 南柯一梦 时间: 2011-10-26 20:37
应该是量少和时间不够的问题
要是医生要快的话可以打腰麻呀

作者: damifan1985 时间: 2011-10-27 10:19
硬膜外麻醉光用利多太短效了吧，建议用罗哌卡因试试！最主要还是置管的问题，有时候工作中就会遇到，置管不通畅，把硬膜外针的角度调整一下就好了

作者: 其实我是医师 时间: 2011-10-27 15:12
回复 60# frog_0612

术后拔管不费劲。

作者: lukou_0 时间: 2011-10-27 18:36
静脉药用得太多了

作者: xjf 时间: 2011-10-27 20:35
追加量后为何不测平面

作者: 剑胆琴心1 时间: 2011-10-27 21:07
硬外还是有效的，只是阻滞不全，首次量不是太够，阑尾如果依靠硬外抑制牵拉反应应该平面到T4,但可以平面不太高加强化就行了。切皮不疼但探查疼，镇疼有了但麻醉不深，还是药物量不够，个人经验：利多平面易扩但镇痛深度欠缺。注药时速度不要太快。可5-8-3毫升分次注药。
阑尾手术小麻醉不小。他比妇科麻醉技术要求高。只是他一般手术时间短切口小，我们如果效果不好比较好凑活

作者: dengkaiarthur 时间: 2011-10-30 16:34
个人用法，向下给药罗派5，然后向上置管，躺平后利丁5，五分钟后试平面后加给利丁5，如果必要五分钟后可以再加5，除非是剖宫产，我一般都会让外科十五分钟以上再开刀，楼上真猛人，又不是腰麻，四分钟你就~~~效果还未完全时候应激反应已经起来了，你再追加药物效果不好还增加全麻风险，楼上真猛男！！！

作者: xuanjiapan 时间: 2011-10-30 17:07
麻醉时间不够起效至少需要15分钟还有试验量和第一次给药时间应该在五分钟，第一次给药8ML也太多了吧

作者: mmmong 时间: 2011-11-2 09:17
回复 57# 其实我是医师

不要怕笑话，安全第一，做麻醉必须稳啊，吃得住就吃，吃不住该请示就请示，该转院就转院，

作者: 小麻将123 时间: 2017-9-3 13:30
做多了就好了，没有问题。

作者: 我爱月亮 时间: 2018-7-30 17:21
硬膜外给药时间短了，还没完全到效果，应该确定麻醉平面在手术。

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