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患儿只有1个月大，体重3公斤多。目前我们还没有见到病人（麻醉科就这地位，你们也一样），大概这几天住，家属是坚决要做手术的。照片是我院新生儿外科主任拍的，拿给我们看能不能上麻醉。外科决定10月29号请北京儿童医院陈主任做，我们决定请陈主任带一个麻醉医师来。
新生儿气管插管最细的是id2.5号的，一个月大的应该可以插进3.5的。但我院的纤维支气管镜只能套进3.5的管子，也就是说，再细的管子就无法明视下操作的。不可能只准备3.5号的，这么大的孩子气道很难讲，声门下狭窄，可能看得见声门，管子就是塞不进去。
我发帖子的时候，科里已经讨论过了。虽然大家都跃跃欲试，但考虑目前的医疗形式，都怕出问题。拿着卖白菜的钱，不值得冒卖白粉的险。外来的和尚好念经。
1 术前做哪些检查？ 常规的不用说了，ct的气道重建要做。另外这种孩子多合并先心。
2 最难的是诱导 常规静脉诱导肯定不可取。
清醒插管。（这是我的意见。在急诊科新生儿急救的时候，我们常常遇到这种情况：患儿有自主呼吸，有反应，但主治医师担心随时会呼吸停止，请我们插管好放心睡觉。这时候我们多半不给镇静药，插不上也有自主呼吸，不会弄得一身臊。）缺点是心血管刺激大，另外强烈的反应会增加插管的难度。
全凭吸入诱导。（这是主任的意见）七氟烷6%诱导，保留自主呼吸插管。问题是：肌肉松弛后会不会直接压迫气道？？？目前患儿自主呼吸可以满足需要，但这是清醒状态下肌肉维持张力的结果，一旦颈部肌肉失去张力，气管移位，你有把握插管吗？？
纤维支气管镜的问题。有能套进2.5或者3.0号管子的纤维支气管镜吗？我们没有。并且，操作并不是那么简单。
非气管插管的麻醉方法不适合这个手术。我们还考虑不管用什么方法，插管的时候一个人托着肿瘤，减轻重力对颈部的压迫。老实说，聊胜于无吧。
这个帖子在丁香园上挂了2天，没得到我想要的答案。
作者: ae531 时间: 2011-10-24 23:03
从ct上看，患儿的声门上结构还是比较理想的，应该可以用喉镜较好地暴露声门，很遗憾气管的切面没有提供，可能是术科医生不关注这个，所以没有提供。
我自己的看法，麻醉药要严重慎用，一旦出现险情，几乎没有任何办法，我赞同楼主清醒插管的方法，但前提是要尽可能充分地表麻，一个月的幼儿对喉镜的刺激反应应该不大，体重3公斤的话，使用3号不带套囊加强管充分润滑后置入，如果不行再尝试2.5的，还有一点要注意的就是，在插管前一定要纯氧吸入3~5分钟，这样有较好的氧储备，也可减少缺氧引起气道痉挛的发生率。
作者: ae531 时间: 2011-10-24 23:15
另外，诱导是可以向右侧倾斜，可用垫子将患儿倾斜45度左右，这样感觉上肿物应该可以置于右边，减少肿物对颈部的压迫，用手提拉肿物我觉得反而不好，因为不好控制。七氟醚诱导很多人说可以保留自主呼吸，但是我认为对于这个具体患儿，风险还是很大的。6%浓度诱导，对呼吸道通畅的患儿，尚且还是有一定的影响，在临床上一旦患儿入睡，吸入浓度必须减到3~4%左右，才能确保安全。对于这患儿，个人觉得高浓度七氟醚吸入，后果难以预测，所以弃用。困难气道患者，保留明确的自主呼吸是必须坚守的原则，不可轻易干扰。
作者: ae531 时间: 2011-10-25 20:24
很有意义的病例，楼主不吭声，网站的各位高手好像关注度不够，北京的专家怎么讲，不会让你们准备体外循环吧？婴幼儿的体循还是需要一定经验的。
作者: yuwen7454 时间: 2011-10-26 13:30
关注，我想可以表麻
作者: 王亚红 时间: 2011-10-26 18:58
表麻，探条探路？不知道，气管压迫情况不知。
作者: pingchi1983 时间: 2011-10-26 20:43
充分表面麻醉后清醒插管
作者: wuyufei1988 时间: 2011-10-27 08:42
保留呼吸，稍稍侧身（肿瘤在下方）保持一定的张力不压气管同时也不过份牵拉气管就好
作者: sunhui3891 时间: 2011-10-27 10:09
尝试！
1，要考虑面罩给氧的困难度，仔细看了一下，面罩给氧还是有难度的，头微向右侧，用中号面罩！
2，此类患儿多合并先心病，直接表面麻醉是否合作，对心血管的刺激是不是也太大了！
3，个人意见：1，同意你们主任的意见，主任的智慧还是不一样的，用七氟醚让患儿入睡即可。
2，不吸醚，辅助给予静脉药，KTM5mg，丙泊酚6-8mg，（推药一定要慢），插管
4，防止喉头水肿和气道痉挛，操作轻柔，确保成功，使用激素
5，期待专家方案
作者: taluonannan 时间: 2011-10-27 13:15
很难得的病理啊，大人长这么大瘤就很难了，何况还是个孩子。难度太大，我们望而生畏啊！肯定要清醒插啊，气道是第一啊！
作者: ggniu 时间: 2011-10-27 17:46
说个残忍点的法子，也许有用。
以前气管异物的小儿，用包布包好小儿四肢，几个人按住孩子，不麻醉，直接取异物，也没见把孩子鼓捣死。
新生儿，插管时反应远比成人小得多，几个人按住患儿，直接插管吧。
当然，插管手法一定要轻柔精准，如能暴露声门，看准时机，在患儿呼吸间隙置入导管。
如果不行，还是转院吧。
作者: 剑胆琴心1 时间: 2011-10-27 21:35
给点药吧，否则孩子看着太痛苦了
作者: 剑胆琴心1 时间: 2011-10-27 21:44
学习时有个老老师有个绝活：就是患儿清醒他用中指摸着插管。我试过一回，孩子哭的厉害，我没插上小孩脸憋的乌青，我吓得不行
楼主谈谈北京专家的麻醉过程让大家学学吧。期待中
这么大的肿瘤是要清醒插管的，向右侧倾斜是有道理的
作者: 一一的1985 时间: 2011-10-27 23:54
可视情况下插管会不会好点？
作者: doctorcjc 时间: 2011-10-28 20:00
回复 9# ae531
体外循环也是在气道建立的情况下才做的！
作者: lhq9988 时间: 2011-10-28 22:03
吸醚，可以一试，左侧可以稍垫高一点
作者: ouyangxiugou 时间: 2011-10-30 00:35
个人倾向清醒插管，给药风险太大了，当然先要预防水肿，还有就是气道重建后充分评估位置，血管分布等等，再插，争取一次到位，不然风险同样巨大。不知道小剂量瑞芬把控可以考虑不？？？一般的清插我倒是用小剂量瑞芬来减小插管反应。这个娃娃肯定不能环甲膜穿刺，但是局麻喷喉也不合适，容易气道阻塞并且影响视野。还有就是一定要预先做好体外循环的准备，一旦出现困难通气，只能体外了。谢谢楼主分享这么好的病历，期待后续进展！
作者: 小文之 时间: 2011-10-30 23:29
现在手术做了吗，情况怎样了？
作者: xiesuyong 时间: 2011-10-31 20:04
关注中，学习学习
清醒气管插管是最安全的方法吧。不过术前还是要充分沟通
作者: zzqlxj 时间: 2011-10-31 21:22
本人观点：可以先用面罩给氧看看气道是否通畅，如果通畅可以给药；不然还是清醒安全。安全第一
作者: 醉爱 时间: 2011-11-1 17:51
建议转院，手术风险太大，对麻醉师的挑战，智慧和技能外还有重要的外部环境，去北京吧
作者: 线粒体 时间: 2011-11-1 20:33
个人感觉，麻醉插管风险巨大，一月小儿，插管稍微不顺利，饱和度就会骤降。到时会弄得麻醉医师手忙脚乱，很被动。最好的方法是，七氟醚诱导后进行气管切开，这样虽然给患儿带来了一点创伤，但安全，可靠。不妨可以试试。
作者: 柳叶刀007 时间: 2011-11-1 20:35
口腔内表面麻醉，身体和头略向右侧卧，减少压迫，在喉镜下对咽喉部进行充分表麻后插管。
作者: apengtou 时间: 2011-11-2 22:27
1，气道重建，还要请五官科会诊，了解声门及气道情况。
2，先表麻后试插，不行的话加小计量的KTM,总之保留自主呼吸。七氟烷此患儿我个人觉得不好控制，首先扣面罩都有些困难，而且高浓度的也会有呼吸抑制的情况。
3，做好逆行插管，气切的准备。
4，和家属做好沟通。
作者: liyanling 时间: 2011-11-3 15:16
表麻较好对孩子还是安全
作者: cypf 时间: 2011-11-4 09:51
很是期待麻醉方案，在我们这里是遇不到的，可以给我们提供一些建议！
作者: pzycxj 时间: 2011-11-8 15:24
没有小孩纤支镜，光棒，可视喉镜，那只有表麻后清醒插管啦！不过是否试试插管喉罩！
作者: jdw 时间: 2011-11-12 20:01
关注。学习。注意。别弄喉头水肿了。
作者: qsj2008 时间: 2011-11-15 22:17
在充分表麻后或配合给予少许镇静药后清醒插管。若是声门暴露不清楚时可以进行盲插。
作者: manlong2ge 时间: 2011-11-16 17:11
用右美托咪定+表面麻醉诱导
作者: 旺燕 时间: 2011-11-17 16:39
有很细的纤维支气管镜，2.5的管子应该可以过去吧~~
还是应该保留自主呼吸~~
注意面罩给氧的困难，面罩给氧困难比插管困难更为凶险~~
3楼提到的倾斜体位很有意义，这么大的肿物对新生儿的气道起很严重的牵拉。。。
插完管固定也很重要，新生儿的管不好固定，而且还是做颌面部的手术。。
很难得的病例，期待专家的麻醉过程。
作者: guoqingbin 时间: 2011-11-28 16:05
1.首先要考虑肿瘤是良性还是恶性的。如果是恶性的，手术有必要做吗？
2.麻醉选择清醒表面插管，毕竟1月大的孩子反应不是很强烈。CT气管重建有必要做，可以了解气管的移位以及受压情况。肿瘤对患儿的张口度是否有影响？有无声门水肿也要考虑进去。
3.肿瘤巨大，手术出血少不了，应该建立中心静脉穿刺，动脉穿刺测压。补液输血要及时。
4.手术结束也要考虑拔管时机，气管塌陷的问题也要考虑进去。
作者: 魏铁钢 时间: 2011-11-30 19:26
我的办法，可以上纤支镜先看看气道条件再分析，如果里面的气道条件很好，直接下后镜就可以。
如果气道条件不好再具体对待：可采取支气管镜引路，带管芯不带气囊导管在旁边进入，发现角度不对，切不可碰触声门，待调整好角度，一次成功。我想在充分表麻的前提下，进入口腔两个管子小孩应该反应不大。
如果发现气道条件非常复杂，无法判定气道走形的情况下，重新拍三维图像，开会研究后再定。
作者: bigben 时间: 2011-12-3 19:30
用视可尼试一下！
作者: dsmzys 时间: 2011-12-4 23:23
插管前得充分的纯氧去氮，支持清醒插管，因为新生儿对麻醉药比较敏感，剂量不好控制，明知是困难插管而在呼吸停止下插风险太大，且新生儿氧储备少。插管时有助手帮忙上提肿块，防止压迫气管使得声门位置改变。同时可以使用直喉镜，如果上提困难可以将头下垂。
作者: 当时不杂 时间: 2011-12-6 07:46
可视喉镜 ！！！！
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