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标题: 全脊麻一例 [打印本页]

作者: 223923799 时间: 2011-10-27 21:09
标题: 全脊麻一例
患者女，34岁，因胎儿窘迫5:30送入手术室在腰硬联合麻下行剖宫产+结扎术，术前化验及心电图正常。取L3-4行硬膜外穿刺，感觉进入硬膜外腔取下玻璃注射器后有脑脊液流出，马上给予0.5%布比卡因1.7ml行腰麻，退出硬外针，置管。平卧后测平面在T11以下。5;50手术开始，患者诉手术部位疼痛，并有躁动，硬外管追加0.89%罗哌卡因4ml，6:00出胎，取出胎儿后，静脉注射度氟合剂2ml，仍有轻微躁动，10分钟后静脉追加度氟合剂1ml，安静入睡。6:25发现脉搏氧饱和度下降，立即面罩吸氧，效果不佳，最低降到75%，病人无意识，立即气管插管，控制呼吸，血压85/55，心率108次，心律整齐。立即静脉注射多巴胺2.5Mg,纳洛酮0.8mg,呼吸及意识仍未恢复，瞳孔对光反射减弱，角膜反射消失，。6:50静脉注射尼可刹米0.375g兴奋呼吸，及地米10mg，7:00自主呼吸恢复，测体温35.5，脉搏105，呼吸16，血压90/65，角膜反射，对光反射差，7:05心率增快至140，给予西地兰0.2静推，20%甘露醇脱水处理，7:10呼之能应，拔出气管导管，面罩吸氧，8:00测颈部以下无痛感，考虑全脊髓麻醉
请各位老师指点：
1 全脊髓麻醉的原因?
2术中处理是否恰当

作者: 本世纪麻醉 时间: 2011-10-27 21:35
追加的罗哌卡因量有点大，没有稀释一下吗，有没有配成重比重溶液?多补充液体！

作者: whaizhx 时间: 2011-10-27 22:18
本帖最后由 whaizhx 于 2011-10-27 22:22 编辑

难道硬外追加给药时不用给实验量吗？
而且“退出硬外针，置管”？怎么置的管？？？？？管置哪了？再者了硬外扎穿了难道不换个间隙重新穿刺置管吗！
要是以上提问回答为是的话那出现全脊麻也不足为奇了

作者: 神采飞扬1 时间: 2011-10-27 23:01
没看太明白，是否硬膜外穿刺时扎穿了？直接给了布比卡因，然后再置管到蛛网膜下腔，如果是的话，绝对不可以的，腰麻做就行了，想做硬外也要换个间隙重新穿刺，太危险了！！！

作者: XIONGZHI 时间: 2011-10-28 09:51
1.全脊髓麻醉，不是赞同。
2.腰麻平面大T11，根本不能满足手术。
3.硬膜外注射0.89%罗哌卡因4ml，10分钟后取出胎儿，度氟强化，如果效果好，如同全脊髓麻醉，病人就会没有反应，甚至立即呼吸、心跳停止，所以不支持。
4.病人呼吸抑制系强化麻醉所致，加之处理不及时，病人出现呼吸抑制，还好后来行了气管插管。
5.血压下降，考虑低血容量所致。

作者: 223923799 时间: 2011-10-28 10:09
硬外针退到硬膜外再置管

作者: hughersun 时间: 2011-10-28 13:28
硬外针直接打到蛛网膜下？
那间隙会有多大，刚开始推药的时候搞不好有溢出，后来再加药的时候，罗派有可能从间隙里流进蛛网膜下腔，还要考虑管子有无可能直接摆到蛛网膜下腔里，不过看出现效果时间偏晚，在6点25才出现症状，这里要考虑一个是不是经产妇了，我碰过一个就是腰麻有效，但效果不好，一直等了20分钟才完全起效的，因为有过穿刺的人的蛛网膜下间隙有可能存在粘连，药物往上渗透会比首次穿刺的人起效慢，结果追加药物之后，在过了一段时间效果强化的相当厉害，不过我那个没那么重，就是血压下降了点，别的没什么异常。
具体是怎么回事，我也不是很了解，一般发生在做过几次腰麻的病人身上，初次使用的基本不会出现这种问题。

作者: 沧海二粟 时间: 2011-10-28 14:11
全脊髓麻醉？？未必啊
全脊髓麻醉的定义是什么？怕是没搞清楚啊
相当于数倍腰麻药的药量进入蛛网膜下腔形成广泛的脊神经阻滞常常发生于给药数分钟内循环骤减而反观此例硬膜外给药到发现氧饱和度下降时时间已经过了35分钟啊并且相当于实验剂量的4毫升罗派会导致广泛的脊神经阻滞？？那我们临床做硬膜外时还要实验剂量干嘛？还有一点患者的心率始终没下来100多次的心率全脊麻能解释吗？

不是全脊髓麻醉那如何解释接下来的问题？
从几方面找寻答案：
1、产妇高龄有产科合并症吗？比如妊高症子痫前期等等治疗情况如何？
2、急诊手术患者术前禁食禁水情况如何？有没有合并血容量不足？
3、1.7毫升的腰麻药只让平面到T11? 对此我持怀疑态度楼主多长时间测一次平面？手术开始时距离推注腰麻药时间有多久？要知道布比卡因完全起效要10~15分钟如果通过调节床位角度 1.7毫升的量满足手术应该是可以的 0.5%的布比我平时腰硬联合1.2~1.5毫升的量就够了
4、4毫升的罗派起到什么作用？我觉得是提升硬膜外腔压力致使腰麻药上行从而使平面冲高有文献指出可以通过给硬膜外腔隙推注生理盐水帮助升高腰麻平面
5、患者为什么会出现呼吸抑制？恐怕和楼主给药有关患者平面已经升高机体正处在一个代偿阶段强化药给过后正打破了这种原本对患者有利的代偿

教训：严密监测麻醉平面
在我们平时的工作中测平面这种很小的环节估计很少有人能把它做好要引以为戒~

拙见期待批评~！

作者: wenweihua1981 时间: 2011-10-28 15:02
我觉的不象全脊麻，腰麻用药20分钟平面在胸11，产妇还有痛生命体征正常就排除了。
用了3毫升的杜氟引起呼吸抑制后硬膜外加罗派又加取出毛毛循环虚脱出现呼吸抑制和血压下降等

作者: yiran 时间: 2011-10-28 21:57
全脊髓麻醉不像哎，推罗哌那么久才出现，我看像是加强化麻醉引起的

作者: wxb_311 时间: 2011-10-28 22:46
支持麻醉强化致意识消失呼吸停止，否定全脊髓麻醉。理由：强化可导致病人意识消失，呼吸停止，氧饱和度下降，刚好发生在强化后。麻药用量不足以导致全脊髓麻醉，麻醉很长时间，况且胎儿取出后，腹腔压力减小，麻醉平面也会下行或固定，而不会继续上行导致全脊髓麻醉。

作者: 阳光普照 时间: 2011-11-1 23:06
产科手术是很急，但我们麻醉医生应该先规范自己，要不然会很被动。安全第一啊。

作者: mmmong 时间: 2011-11-2 10:47
操作上失误，硬膜外穿了，应该换间歇重穿

作者: yzmzzz 时间: 2011-11-2 14:35
看样子不像全脊麻，但后来病人颈部以下无感觉是什么原因呢？？

作者: cheng2007 时间: 2011-11-2 15:59
从你的检测指标看不像全脊麻，全脊麻血压心率都应该下来（平面超过T2心率就会下来，血压可能会更低。）可能是辅助药物应用导致的呼吸抑制。
打穿了可以该间隙，要少量多次推要。

作者: jingx333 时间: 2011-11-2 21:45
好像大多数都认为是辅助用药引起的生命征改变，确实单用全脊麻不能说得通，但是什么解释颈部以下无痛觉呢？难道是病人刚抢救过来对于疼痛测试还不能正确反应？还有，我个人认为对于硬膜外给药的试验剂量还是用利多这些较为短效的药物更安全，即使出现问题药物也过得快些。

作者: 943860308 时间: 2011-11-3 10:14
试验量最好用利多卡因好些，腰硬联合麻醉硬膜外试验量的作用有时被腰麻症状所掩盖。

作者: sdlcyfx 时间: 2011-11-3 19:07
如果腰麻平面够用的话没必要急于硬膜外给药

作者: liangzhiya 时间: 2011-11-4 18:20
取L3-4行硬膜外穿刺，感觉进入硬膜外腔取下玻璃注射器后有脑脊液流出，马上给予0.5%布比卡因1.7ml行腰麻，退出硬外针，置管。不知道这个腰硬联合穿刺包里腰麻针和硬膜外穿刺针是不是一起穿刺的。我个人感觉并不能完全排除全脊麻。大部分全脊麻是血压低，心率慢的。但书上说全脊麻也有血压不低反而升高的现象，四十分钟之后才出现。当然这现象比较少见。所以这边要求做CEA麻醉后，麻醉一个小时后，病人无异常才让病人回病房。我们所有的手术都常规吸氧的。

作者: ahlxq1980 时间: 2011-11-4 19:07
个人认为是硬膜外追加的罗哌卡因浓度过大引起罗哌卡因通过刺破的蛛网膜渗透至蛛网膜下腔引起的还是平面太高了连呼吸肌都被麻醉所致的饱和度下降

作者: qchga 时间: 2011-11-4 22:54
给强化麻醉后不用吸氧吗？

作者: dulixing 时间: 2011-11-5 18:40
xuexixuexixuexile

作者: sunyanmin809@16 时间: 2011-11-5 18:55
硬膜外追加药物时是否回抽了？麻醉操作很不规范，违反原则啦！

作者: 花椒下酒 时间: 2011-11-6 12:36
扎穿了，可以直接用腰麻做，把平面控制好，为什么一定要放硬外导管？

作者: lgq3992 时间: 2011-11-6 14:47
我比较支持全脊麻的诊断，即使不是，也基本上快达到全脊麻了。因为楼主术后测平面了。
硬膜破了，药物进入蛛网膜下腔

作者: 邱赛文 时间: 2011-11-6 17:15
我看是后面加的罗哌卡因渗入椎管产生腰麻

作者: sn521fll 时间: 2012-1-25 17:16
估计是度氟合剂的作用!量太多了

作者: zhouwenquan1 时间: 2012-1-26 16:02
硬外麻醉失败后应放弃联合麻醉，用腰麻，或其他麻醉方式。我认为是麻醉平面太高引起的。药物推到了蛛网膜下腔。

作者: edjoe 时间: 2012-1-26 22:24
产妇腰麻给1.7ml的75布比才到T11？

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