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标题: 一例糊涂的麻醉 [打印本页]

作者: 最后的实习生 时间: 2011-10-30 13:55
标题: 一例糊涂的麻醉
本帖最后由最后的实习生于 2011-11-8 23:21 编辑

一例糊涂的麻醉，男，35岁，体重65KG，右桡骨骨折，拟行内固定术，术前所有的检查都无异常，否认有麻醉手术史，无并发症，臂丛阻滞，用药：2%利多卡因10ML+1.192%的罗哌卡因20ML，行肌间沟阻滞，寻找异感，有异感单不是很明显，反复回抽无异常注30ML，5MIN测平面，无效果，后每5MIN测，均无效果，45MIN后改行高位硬膜外，T2-3间隙，朝头置管，给1.192%的罗哌卡因3ML,观察5MIN后在给4ML,5MIN后手术开始，患侧效果完善，健侧无效果，手术约1小时20分钟，术中血压心率都在正常范围.未观察到局麻药中毒现象.
因怕臂丛效果不好，所以用药量偏大，后又给硬膜外，一直担心局麻药中毒，还好这个病人给力，未出现状况，请问，各位老师，用罗利怎样配比较合适，有最大量算法吗？这个病人是那种麻醉在起效果.
补充，上肢神经主要由C5-8及T1脊神经前支组成，有时亦接受C4和T2脊神经前支发出的小分支。那么这例病人为什么只有单侧阻滞，是置管偏了吗？如果是偏了，为什么手术区域效果会那么好，如果没偏应该双侧都有效果啊！如果是臂丛起效，那么起效的时间也太慢了啊！距离肌间沟给药都一个小时了.看了各位老师的批评，也深深的认识到了自己的不足，以后努力改正。

作者: jinhuabo1985 时间: 2011-10-30 14:44
一般臂丛神经的阻滞效果不好，都会辅助静脉麻醉了。楼主的高位硬膜外学习了。我们医院是不敢这样做的。罗利我们是各10ml.罗哌卡因是0.75%的。

作者: huyaojianhai 时间: 2011-10-30 14:57
1、臂丛效果真的很不好，我们只会直接改全麻。改做高位硬膜外，一则总共局麻药可能过量，二则高位硬膜外风险较大，麻醉管理要求较高，三则此类手术多是手术铺巾盖住病人头面部，不利于观察，不能及时发现病人异常情况。还是全麻效果保证和病人安全。

2、用罗利怎样配比较合适，有最大量算法吗？--------有人介绍：象我们用的是盐酸罗哌卡因，神经阻滞极量是225毫克，利多卡因是400毫克，也就是应该400毫克利多卡因等于225毫克罗哌卡因。（不知对不对）。你的麻药剂量臂丛加硬膜外应该超过了。

作者: lin36090000 时间: 2011-10-30 15:30
做个右桡骨骨折打这么高位的硬膜外{:3_49:}，我们这边要是臂丛没效果就改全麻，插个喉罩不是很方便{:3_59:}

作者: 醉里菩 时间: 2011-10-30 15:54
可能是我孤陋寡闻了，怎么现在还会有这样的麻醉？
1。2%利多卡因10ML+1.192%的罗哌卡因20ml剂量合适吗？
2.就算于T2-3打了硬膜外，依然1.192%的罗哌卡因，可以用这个浓度吗？
3.把病人的安危寄托在病人给力上很不妥；
4.有点疑惑这个病例是不是楼主酒后杜撰的？如果基层医院或者年轻的麻醉医生看到去效仿就不好了。但愿是楼主良苦用心，抛砖引玉，让各位同仁引以为戒

作者: 死性不改 时间: 2011-10-30 16:29
麻醉办法确实很糊涂，病人没事真是万幸；

臂丛神经的是有哪些神经跟组成？？有必要在T23硬膜外吗，还向上置管，置入颅骨吗？？

怕怕...

作者: xiaocainiao 时间: 2011-10-30 20:40
我们医院从不打高位硬膜外麻醉太危险
我也没做过
臂丛没效果直接改全麻更安全

作者: nmchui 时间: 2011-10-30 20:41
这位大哥你可真牛啊。臂从效果不行要就该静脉补助啊，。实在没有效果就插管啊。有必要去弄高位硬外吗。我的臂从基本都是百分之二的力多10ml加百分支零点七五的罗派10ml。或则各15ml。

作者: ynbshgl 时间: 2011-10-30 20:53
高位硬膜外我只知道有这个东西，从来没碰过，甚至是念头都没动过，就是因为风险，并且，高位硬膜外一般来说利多都只能用1%，而且容量很小的。怕怕。

作者: yiran 时间: 2011-10-30 21:12
我们都是臂丛效果不好加静脉麻醉或者直接改全麻，打高位硬膜外风险太大了

作者: 吴俊波 时间: 2011-10-31 22:10
回复 1# 最后的实习生

真糊涂，有必要冒那么大的风险，病人安全万幸，全麻更好，也许是误会你了，你的高位硬膜外麻醉是你拿手的。不明白。

作者: aiyuepeng125 时间: 2011-11-1 16:18
实力派选手，老一辈的才高位，那是因为当时全麻不够完善，现在全麻已经系统化了，你还搞高位佩服啊。

作者: 异想天开 时间: 2011-11-1 16:18
高位硬膜外还不如上全麻

作者: kaihui1204 时间: 2011-11-1 16:47
在现在的医疗环境中，这样做很危险啊，

作者: 吸了氧2 时间: 2011-11-1 18:41
确实很糊涂。全麻难道还没有深入人心！
我们的臂丛用法：2%利多12毫升+0.894%罗哌8毫升+0.9&N.S7~8毫升臂丛肌间沟阻滞。效果很好！

作者: wangyixin 时间: 2011-11-1 18:50
罗哌 10毫升利多10毫升盐水7毫升

作者: your1open 时间: 2011-11-1 20:28
高位硬膜外用1.192%的罗哌卡因，浓度是不是太高了，会影响呼吸吧，觉得用0.25%的罗哌卡因就够啦吧。再说臂丛效果不好感觉还是直接改全麻安全点。高位硬膜外管理比较累哦

作者: yzmzzz 时间: 2011-11-2 14:21
真佩服楼主T23都敢用硬外，我们以前做胆囊T89用硬外，现在基本都全麻了。高位风险大啊，臂丛效果不好改全麻

作者: 无敌猫熊 时间: 2011-11-2 17:01
佩服佩服～～～胸段高位硬膜外～～～太强悍了～～～

作者: 最后的实习生 时间: 2011-11-2 17:58
各位老师批评的是，以后改正.高位我们主任做的多，我也做过几例，因为我们以前从来不打臂丛，上肢基本高位，一年也没有几个.我去上级医院进修回来，在没打过高位了.自己感觉高位一点手感都找不到，也怕啊，做全麻主任也不是很热心.这一例臂丛是我做的，高位不是、

作者: yuejun1012 时间: 2011-11-2 20:29
神经阻滞是我的软肋，但是曾经做过一台前臂双骨折的麻醉。打的是腋路。效果相当好。楼主打高位硬膜外风险实在是太大了。为何不用全麻或者是腋路穿刺呢？

作者: 张发忠的孩子 时间: 2011-11-2 22:18
牛逼，现在还做高位硬膜外，佩服

作者: wangwenliang 时间: 2011-11-2 22:39
顶在刀尖上做麻醉！！！！！！！！！！！！
何苦？

作者: liyanling 时间: 2011-11-3 15:24
你再学习一下，就是臂丛应该打几，颈2.3太高吧，佩服

作者: 522225yang 时间: 2011-11-3 18:12
高位，听说过，还没看到有人实际操作过。遗憾！
臂丛确实效果不是很肯定。我们一般加强一下，就OK了。

作者: 最后的实习生 时间: 2011-11-3 19:25
本帖最后由最后的实习生于 2011-11-3 19:27 编辑

回复 24# liyanling

是胸2-3.全麻我们这里一年就那么几台，心里更没底.不过看了各位老师批评，以后努力改正，加强全麻学习.我还没见过喉罩呢。哎，

作者: zxq181225 时间: 2011-11-3 20:12
麻醉方式选择不是人家说什么好就用什么麻醉，要根据自己的实际情况，用最有把握的麻醉方式来处理病人。前臂骨折选择高位硬膜外没什么错吧，不能以自己对高位硬膜外的恐惧就说高位硬膜外太危险了。这与童话书里的小马过河的故事又有什么区别。

作者: googe310 时间: 2011-11-3 20:54
真是牛人！！！不想说什么了！哎....

作者: yuhbyuhb 时间: 2011-11-4 00:00
还是佩服你们的水平，我们基本就淘汰高位连硬了，风险太大。

作者: everdaniel 时间: 2011-11-4 12:38
哇塞学习了，从来没有听说过这样的高位硬膜外！那敢问楼主平面是多少呢？术中很平稳？

作者: 流浪者 时间: 2011-11-4 15:09
回复 5# 醉里菩

药物的浓度臂丛和硬外浓度太高啦硬外高位术中管理麻烦亦引局麻药中毒还是该全麻好管理有说效果不好用麻醉镇痛药这样也很麻烦镇不住你就等着闹心去吧

作者: gyhefu 时间: 2011-11-4 16:35
哪个医院还在开展高位硬膜外？

作者: 子夜 时间: 2011-11-4 16:57
1，局麻药是否过量呢？我也在寻思，利多和罗哌，同一酰胺类药，不同的芳香基，同一作用部位，同一蛋白结合，同一代谢途径，从理论上这两种药最起码是相加的效果，所以麻醉药的极量也应是相加的。但，由于PK不同，蛋白结合率不同，吸收入血的峰值不同。所以，药物毒性相对下降。臂丛，腰丛阻滞，由于是鞘腔，吸收入血相对较硬麻、骶麻缓慢，因而药量可相对较大。局麻药的量还是考虑到患者全身情况，局部情况，酸碱状态，年龄、体重等等因素，没有一个确对的量。
2，楼主还会还会高位硬膜外，很不错。也给我们提供了新的麻醉思路。麻醉方法没有好与坏，掌握的好，就是好方法。
3，楼主的罗哌1.19%是甲磺酸罗哌，相当于1%的盐酸罗哌。如果用于高位。的确有点不妥，注意浓度和剂量。运动神经阻滞就没必要了，特别是两侧的膈神经，会出事的。

作者: liangzhiya 时间: 2011-11-4 18:39
我们也是肌间沟阻滞不好就直接全麻，现在这样的医疗环境谁还敢冒险。哎，不求有功，只求无过呀。

作者: ahlxq1980 时间: 2011-11-4 18:58
那主人为什么不愿意做全麻呢个人觉得比高位硬膜外要相对安全

作者: qiongjien 时间: 2011-11-4 21:27
记得进修时老师告诉我句话：用自己最熟悉的麻醉方式做麻醉。高位硬膜外也没有各位同仁那么如洪水猛兽，打多了也一样。

作者: qchga 时间: 2011-11-4 22:13
我们是不敢打高位的。若试平面后没效果可以重新再打一次，但要注意药的浓度和剂量。时间短仅1%利多30ml就能满足手术要求。没必要弄得那么复杂吧。

作者: lym51 时间: 2011-11-5 08:03
你太牛了，太幸运了。

作者: 最后的实习生 时间: 2011-11-5 10:19
回复 6# 死性不改

臂丛由C5-8及T1脊神经前支组成，有时亦接受C4和T2脊神经前支发出的小分支。老师认为做上肢手术，硬膜外应该选几呢？（以后可能不做高位了，但是想知道以前错在哪里了）

作者: 雨季飘雪 时间: 2011-11-5 16:12
打臂丛是我的强项，这个手术打个肌间沟就很好的，一般臂丛罗哌卡因的量是200毫克，你已经超量了，还加了利多，这个很容易中毒的，病人没事算你走运了，一般臂丛阻滞不全给点静脉药就可以了，或者你给泵点少量的瑞芬，搞的这么复杂增加了很多的风险，不过你能打高位硬膜外，很佩服

作者: 杜拉克草 时间: 2011-11-5 22:43
象上肢的手术打高位风险也太大了吧……可以辅助静脉或改全麻，我们最高也就打过胸3-4，是在做乳腺的小手术时

作者: a250148187 时间: 2011-11-6 09:08
magd那个罗哌，量太大了，容易中毒。用，10毫升。足够了，再加10毫升盐水，利多10毫升，这样子效果很好了。楼主这台手术肯定没打到肌间沟，打到的话，肯定有效果，

作者: 83746123 时间: 2011-11-6 11:16
高位硬膜外，只是听前辈说过，具体没有实施过。在基层医院，现在应该还有做高位的。在县级医院的话，高位应该是被淘汰了。
如果是我做这个手术的话，肌间沟效果不好的话，我会选择腋路。药物，我会选择2.25%的氯普鲁卡因+0.375%的盐酸罗哌卡因，配在一起，共20毫升，就够了。

作者: zfmbx2009 时间: 2011-11-6 18:24
佩服啊，臂丛效果不好可以改用静脉啊，高位选的位置太高了。

作者: 柳香香 时间: 2011-11-6 18:35
长见识，第一次见说T2-3的。以前也只是见说乳腺T3-4或T4-5的。佩服！

作者: yuxianmzk 时间: 2011-11-6 18:56
真是牛人，
理论上的东西，可以有多少人试过这么高的硬膜外？
臂从时如果异感不明显，就不要急着给药，再找找位置！！！

作者: 钱钱圈 时间: 2011-11-6 21:14
见识了，本人认为改全麻更安全，做麻醉安全第一！

作者: 麻醉医生zzd 时间: 2011-11-6 21:31
臂丛我们一般1%盐酸利多10+0.75%盐酸罗哌卡因10+芬太尼0.1MG 肌间沟碰异感效果理想确切！

作者: wyj0716 时间: 2011-11-7 21:51
2％利多10ml+0.75％啰哌10ml，效果都挺不错的。但是好多偏胖的人就不怎样了，应该是位置偏了。

不行的话静脉辅助用药。

作者: xwmin 时间: 2011-11-8 10:27
怎么会有1.192%的罗哌卡因，不知怎么配得，全麻不更安全吗？

作者: jiangjiang 时间: 2011-11-8 13:05
借助神经刺激仪，把臂丛神经分束支阻滞，可以做到完善

作者: 肖世强 时间: 2011-11-8 18:11
药量和浓度过大，我也作过高位硬膜外，作上肢我选C5.6间隙，利多用1%，其实我们十几年前都用臂丛，效果不好改高位连硬，基本效果不错，病人都很稳定。觉得不是那么恐怖，只要按照书上的作，应该问题不大。

作者: silence300 时间: 2011-11-8 18:48
我们医院常规是0.75%罗哌卡因10ml+2%利多卡因配成0.5-0.7%左右，神经阻滞打得少，

作者: silence300 时间: 2011-11-8 18:59
回复 6# 死性不改

臂神经丛由C5-C8及T1脊神经前支组成，个人认为硬膜外T2-3理论上是可行的，但高位，风险比较大

作者: lgq3992 时间: 2011-11-8 19:08
怎么还打高位硬膜外啊，惊！！！！！！！！！！！！！

作者: 迟来的爱 时间: 2011-11-8 19:12
这个麻醉嗨可以没有什么毛病上肢手术可以高硬的间隙也没有问题的我想问楼上的几位应该打多少呢？楼主的浓度偏高

作者: huangshujing 时间: 2011-11-8 19:13
T2-3也太高了呢，我们乳腺手术打T4-5已经很高了呢

作者: 曾智 时间: 2011-11-8 20:25
用法吓人我同意大家意见我们如效果不好可加局麻或全麻牛奶多好用啊

作者: 阿龙 时间: 2011-11-8 20:37
个人觉得臂丛不行还是辅助全麻比较好

作者: nigel23 时间: 2011-11-13 22:14
你不要吓死人了，哪有这种搞法

作者: 晕之 时间: 2011-11-16 22:49
感觉臂从不完全还是改全麻全适.

作者: wjhlzhang 时间: 2011-11-17 16:01
选自己熟悉的麻醉方式最好，你们医院既然全麻不多，不熟悉，高位硬外做得多，就可以选择高位硬外，穿刺点T2-3的选择也是可以的，头向置管，麻醉药的浓度一定要低，1.3%利多即可，量不宜大（3+7ml）。
学学全麻吧，更安全。
臂丛是2%利多10ml+0.75%罗哌10ml肌间沟阻滞。你的臂丛用药太大了。

作者: 陈海琼 时间: 2011-11-17 17:23
高位确实没见过。确实觉得省事的话，大不了就局麻加静脉嘛。
我们都是臂丛无效果就改全麻的。
臂丛的药是利多5ml+罗哌10ml+NS5ml ，效果挺好的

作者: fjpczxl 时间: 2011-11-18 12:22
我也没做过
臂丛没效果直接改全麻更安全

作者: 蓝色 时间: 2012-2-11 21:52
初学，新手，多指教。
1，45min后再次给药，局麻药过量的机率会小些吧
2，我做过最高的就T6-7，局麻药浓度减半
3，臂丛给那么大的量，如果一开始不起效，本人以为可以在45min后渗过周围组织起效。
是不是硬膜外没效果啊。不过本人确做过一例硬膜外，只有一侧有效果

作者: 蚂蚁队长2012 时间: 2012-2-11 22:29
效果不好，可以改全麻，喉罩或者插管，插管管理上更省心一些，当然高位硬膜外不是不可以只是风险相对高些，但没必要畏之如狼似虎的，现在很多医院是胸段硬外，臂丛，颈丛都给禁止了。偶尔的腰硬效果还不一定保证，就会插管了，这是麻醉医生的悲哀还是幸运？老一辈的精神现在还有多少了！做事应该是胆大心细。保证安全的前提，应该大胆尝试。全麻设计好程序，长个爪子能干了。

作者: atropine 时间: 2015-1-6 21:58
牛b ！这么高位硬外，见识了。

作者: sypkxl 时间: 2015-1-6 22:08
高位硬膜外没那么可怕，

作者: wanghulove 时间: 2015-1-8 15:38
看到高位硬膜外，都有点心惊。虽然实习时候我打过高位。但……这应该被淘汰的东西吧，你们医院都敢打高位，为什么不直接全麻？

作者: liumingming 时间: 2015-1-10 20:18
没这么干过，高位椎管内麻醉可比臂丛和全麻的风险打多了

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