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标题: 长期禁食的高龄病人的麻醉 [打印本页]

作者: 175522141 时间: 2011-11-3 16:46
标题: 长期禁食的高龄病人的麻醉
本帖最后由 175522141 于 2011-11-3 17:29 编辑

我们这有个长期不能进食的病人，她是我们医院护士长的婆婆。年龄有86岁。消瘦，体重有40kg,诊断为幽门梗阻，因为长期的营养不良导致下肢水肿。每天只有通过补液及输入营养药才能保持生活。
外院的老外科主任主张行胃空肠吻合，家属和病人也强烈要求手术。去问了我们这的两家国营医院都不愿意接收。只有回到我们卫生院。病人家属多次强烈要求，经过协商，我们院长同意在我们医院动手术。并签订了一系列意外风险协议。
因为年龄偏大，我申请外援。请我的几个老师他们都不愿意来。只有请一个经常"游击"的麻醉师。
   不是我看不起他，他的胆子特别大，任何病人都敢做。做无痛人流都不吸氧，不准备急救的措施。打连硬在置管前直接注入纯利多10ml.我在学习麻醉前他一直在做我们医院的麻醉。
   我学习一年回来后，外科医生一直都表扬他怎么怎么样好，怎么怎么样快。历经6个月后，他们才逐渐习惯了我的方式。
以上只是我的心里小小的想法，也可以是我们医院对我的一些不公平的一些不忿。
患者心电图提示窦性心率不齐，T波异常[下壁]，低电压，RSR'型，右室传导延迟。
10月30日查生化：总蛋白46.1g/L  白蛋白23.5g/L 球蛋白22.6g/L  其他的未见异常          电解质正常    血常规红细胞总数3.07*10^12 血红蛋白  107g/L 余正常                   B超提示  肝硬化胆汁淤积
   输入30g白蛋白后未复查，今日行手术。
   入室开放静脉通道，常规监测bp125/75 HR 80bpm 氧饱和度测量不出，换了多台监护都没有显示，手及脚指都发青，问家属，他们说一直这样，"教授"说没关系，开始诱导然后吸氧，诱导：芬太尼0.1mg 丙泊酚80mg 琥珀胆碱100mg(我常规用的是维库溴氨，他习惯用这个）    2分钟后测得血压73/46mmhg，心率80bpm,我询问是否加用麻黄素。他说可以。用后血压135/80mmhg,心率90次/分插管顺利，连接麻醉机机控。然后静脉TCI(丙泊酚300mg    瑞芬1mg配成40ml)双通道分开泵注，手术开始后他就去了麻醉准备间抽烟去了。诱导20分钟后我询问是否加维库溴氨，他说可以，加用2mg.然后又出去了。手术根据心率及血压调整镇静及镇痛速度。手术中出现窦性心动过速，心率145bpm.约15秒后自行缓解。血压一直在135-105/80-70mmhg  术毕前停用了泵注。手术历时2小时，一直再未加入肌松药，血氧饱和度一直无显示。

教授回来开始复苏，我跟他反映了心脏情况他叫我先用10%葡萄糖酸钙滴注。这里我想不通为什么选用这，难道为了加快心电生理传导，防止心脏停搏？

   然后他叫加用了2组新斯的明与阿托品，病人出现吞咽反射。

吸痰，教授在机控的状态下调到手控通道，说是观察呼吸。

   听着麻醉机不正常运作的报警声，我提醒道：会不会损坏麻醉机？他没有理，跟我们医院的手术医生互相吹捧。

   我悄悄的关闭了机控，皮球捏了几下。感觉有呼吸。病人呼之能应。能点头睁眼。于是他在减压阀关闭的情况下观察呼吸，皮球逐渐彭大他没有管，我悄悄打了半开观察自主呼吸恢复潮气量350ml左右

我吸痰后建议拔管。他先观察了5分钟后说把吸痰管伸入气管导管里面不动，深度几乎全部进去了。看着病人剧烈呛咳下才随着导管缓慢拔出。病人意识清楚，血压平稳。心率正常。

我送病人回病房后一直从上午观察到现在。他们做完手术后就闪了，去餐馆吃喝去了。我到现在一直都没有吃饭。还是护士长记得我，给我带了饭。我觉得辛苦点还是值得的。

作者: 175522141 时间: 2011-11-3 16:50
刚刚手机编辑的，有几个错别字，等我回家后再在电脑上更改。

作者: huyaojianhai 时间: 2011-11-3 18:11
本帖最后由 huyaojianhai 于 2011-11-3 18:24 编辑

1、高龄病人不管麻醉、手术都小心一些总没错的。
2、从你的描述中感觉那个你说的“游击”麻醉医生技术、经验好像也是不错的啊。
3、术中监测非常重要，除了一般的心电、血压、脉氧，最好再监测体温、CVP、有创动脉压、呼末，定时查个血气。患者长期禁食，注意水电解质调整。
4、及时处理术中的心律失常。
5、控制好术中输血、输液，防止过量输液加重心脏负担，导致心衰。
6、可否用一点改善微循环药物？
7、术后管理很重要（我上周日做了一例91岁胃肠吻合术，患者也是多日禁食，并且本来到上级医院手术的，住院后忽然心肺功能变差，原想放弃手术，转到我们医院，住了10来天，情况好转很快，患者强烈要求手术。手术请的是上级医院专家，很快只花了30分钟，但是麻醉管理很重要，我们做的监测较全：常规心电、血压、脉氧外，体温、CVP等等都做，复苏很顺利，术后做了硬膜外镇痛，效果很好。过了2天，病人忽然出现、心衰、呼衰，经积极处理总算稳定下来。所以高龄病人术前准备很重要，术中麻醉管理很重要，手术医生技术要好要尽快完成手术很重要，术后管理、护理很重要。）

作者: wangyixin 时间: 2011-11-3 19:29
建议诱导时候血液动力方面影响偏重  建议芬太尼 0.1毫克咪唑4毫克吸氧等等  等完全睡着后琥珀胆碱60毫克（1-1.5）毫克|千克异丙酚30毫克  插管轻柔些  完成插管后瑞分泵入异丙酚泵入根据术中情况
调整术中输血、输液，防止过量输液加重心脏负担  晶体补复方氯化钠或林格液体  适量万汶及时补血
注意电解质可以快作完手术时查个血气
个人意见  仅供参考

作者: 175522141 时间: 2011-11-3 22:28
患者现在血压一直在95/60 心率90次/分左右
今日现在的补液量在2900ML左右输入浓红1.5U 尿量有900ML 胃管里有血大概150ML手术中出血不是很多需要加快输液速度吗？

作者: 175522141 时间: 2011-11-4 14:22
早上去看病人，病人精神可。血压75/55mmhg 心率136bpm。3500ml液体，尿量1700ml.我跟管床医生说可能血容量不足。

作者: 175522141 时间: 2011-11-4 14:26
刚刚多巴胺24mg/h泵注，输入代血浆500ml,5%碳酸氢钠30ml后,血压98/65mmhg,心率90次/分。

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