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标题: 院内抢救病人气插后的机械通气 [打印本页]
作者: meiwuliliang    时间: 2011-11-6 19:13
标题: 院内抢救病人气插后的机械通气
在自己近几年麻醉生涯中，有时会碰到心跳呼吸骤停患者在抢救中气管插管后需要靠呼吸机或麻醉机来维持呼吸的情形，但对这类当时突发“死亡”或“濒死病人”在我们的心肺复苏之气管插管后的机械通气时，大家的呼吸机或麻醉机的参数设定却很是凌乱：是给定容还是定压模式？潮气量给多少？呼频？氧流量或氧浓度又给多少？尤其是在基层条件差时，可能无血气可查循、无呼末二氧化碳监测情况下时等！总不能老是一个劲的来捏简易呼吸器来维持呼吸氧供吗！
作者: 小河弯弯    时间: 2011-11-6 21:49
楼主这个问题提的很好，很高兴看到咱们麻醉界有至少像楼主这样想 成为真正意义上的麻醉科的医生出现了，有人关注呼吸治疗是麻醉学科的大好事。愿意和你一块交流和麻醉学科关联的ＣＣＭ相关知识。
手术室手术病人我想我们就不需要回答了大家都知道咋做？学过麻醉的都懂。
病区或非麻醉ICU我们麻醉科医生急救这块一般就是去充当个插管工，在大医院（主要指省级部级大医院）一般就是插过管走人，实在是没有什么话语权的。当然也有不错的医院，如西京和北医麻醉ＩＣＵ。麻醉科医生需要这方面的学习！具体用
有创呼吸机用什么呼吸模式？我想这个对我们有ICU经历的麻醉科医生来说确实不是难事（麻醉师除外），SIMV+PSV，A|C，SPONT+PSV都可以选择，现在还有ＡＳＶ模式更为医生的选择提供了便利。当然要具体到每个病人的情况，没有固定的模式。
PCV还是VCV？现在基本上理论都喜欢PCV，有利于人机同步嘛，事实大部分还选择ＶＣＶ，原因很简单：ＶＴ不足很可怕，哪有那个精力时时刻刻关注病人的潮气量啊？ＶＣＶ好啊，病人躁动了我们总算可以发现吧。呵呵开个玩笑，事实上也确实是这回事。
潮气量现在倾向低潮气量，有助于肺保护。潮气量为6＿８ＭＬ＼ＫＧ．ＳＰＯ２可以维持的氧浓度可以在５０％以下。当然血气分析很重要，可以评估有效通气和酸碱平衡等。呼末对病区和非麻醉ＩＣＵ不是很在意，基本上没有人关注这块。
氧流量？楼主问的估计是呼吸机氧流量的设置吧。一般看你用什么模式？ＰＣＶ或者ＰＳＶ有个触发灵敏度，包括压力或流量两种。流速为１——３Ｌ＼ｍｉｎ,压力为-０．５——－２ＣＭＨ２Ｏ．峰流速设置为４０－６０ＭＬ＼ｍｉｎ　,肺实质疾病一般设为６０－８０Ｌ|ｍｉｎ.一般的ＶＣＶ模式不需要设置流量。
作者: XIONGZHI    时间: 2011-11-6 21:53
基层医院就要有基层的特点，我们没有高档的设备，没有过人的技术，但是我们有丰富的临床经验。通过我们的临床监测来判断病人的氧合，调整呼吸机的参数，不是我们都要定压，或顶容，关键是病人的氧合，病人的呼吸情况决定。
作者: 小河弯弯    时间: 2011-11-6 22:20
楼上版主讲的不错。但楼主提的是控制气道以后的呼吸治疗。要具体到每个不同的病人，比如COPD和ARDS对氧合的关注是不一样的。过分强调氧合有时是压死骆驼的最后的一根稻草，对不起，我言重了~
希望和版主还有楼主你们共同学习关于呼吸治疗的相关知识。
作者: meiwuliliang    时间: 2011-11-7 13:25
感谢大家的参与！
那我提一死亡病例供大家深入探讨此类抢救气插后的机械通气！
女，27岁，孕4个月，以胎动不安收治入院，住院期间只使用过硫酸镁静脉治疗，某日晨起后突诉其腰痛，后突发心跳呼吸骤停，既往无任何病症与不适，实验室常规检查肝肾功、血尿及心电图结果皆正常，在抢救中气插后呼吸机该如何设定？气插前曾发现患者面部、颈部衣物及病床头皆有大量的呕吐物，不排除已经发生了吸入性肺炎的可能；这种猜测在随后的气插捏简易呼吸器后听诊闻其肺部时也给予了佐证——左侧的呼吸音明显减弱；在人工呼吸下患者的血氧在抢救的前3小时中一直维持在92%左右。
作者: 小河弯弯    时间: 2011-11-7 17:14
楼主提供的病例确实不完整，以后咱们学习的时候建议在完善一点。
诊断：一）药源性心跳呼吸骤停（可以考虑硫酸镁使用过量或用药观察不仔细，处置不及时等原因）。

         二）羊水栓塞？（可以查D—二聚体），可能性不大。
         三）隐匿性心脏病突发？（没有证据，只能猜测）。
呼吸机设置对这个病人来讲很容易，这个病人应该是循环问题导致的呼吸停止。单纯呼吸治疗解决不了心脏的问题。但楼主既然提到了，我们就在一起探讨一下吧。
模式：ＳＩＭＶ＋ＰＳＶ。参数：ＳＩＭＶ为１２次｜ｍｉｎ，ＰＳＶ可以设为１０，吸呼比为：１：２．ＰｉＯ２为６０％左右。ＶＴ建议一般体重为３００ＭＬ。这个病人有吸入性肺炎建议设置吸气停止暂停时间为１Ｓ，有利于左肺气体的分布。当然这也就是初始设置，具体要根据病人的情况调节。
注意气道和肺部的灌洗或湿化。建议使用ＨＥＳ。
作者: meiwuliliang    时间: 2011-11-8 18:10
请楼上注意审题：我提及的案例也是此次发帖的渊源是一呼吸心跳骤停患者，大家且就此讨论，故应该先不涉及适用什么A/C、SIMV通气模式。
作者: 小河弯弯    时间: 2011-11-9 08:45
住院期间只使用过硫酸镁静脉治疗，某日晨起后突诉其腰痛，后突发心跳呼吸骤停，既往无任何病症与不适，实验室常规检查肝肾功、血尿及心电图结果皆正常，在抢救中气插后呼吸机该如何设定？:o
作者: meiwuliliang    时间: 2011-11-9 10:21
本帖最后由 meiwuliliang 于 2011-11-9 10:32 编辑

摘录自《2011美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》之成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结。使用高级气道支持通气时，呼吸频率为每分钟8~10次，与胸外按压不同步，大约每次呼吸1秒时间，有明显的胸廓隆起！
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