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标题: 椎管内麻醉后之阑尾得术中痛 [打印本页]

作者: meiwuliliang 时间: 2011-11-6 19:57
标题: 椎管内麻醉后之阑尾得术中痛
本帖最后由 meiwuliliang 于 2011-11-9 10:34 编辑

在自己的临床麻醉工作中有阵子会碰到做阑尾炎手术的患者，麻醉操作的硬腰联合麻醉，穿刺、置管皆顺利，腰麻药液也是按常规给的12毫克的布比卡因（0.75%布比卡因2毫升+10%葡萄糖1毫升，折合后是3毫升含15毫克布比卡因，给12毫克），麻醉操作结束、平面达T6满意、患者自诉双下肢也不能动弹后，有些患者在手术的开始阶段还是主诉疼痛，其当时的血压、心率也有出现相应的升高波动的变化，随辅助给予镇静药物如咪达唑仑2毫克或咪达唑仑与芬太尼各一只混合抽吸后3毫升的半量/次静注，病患疼痛减轻也皆不大，后再有通过置放的硬外导管追加硬外麻醉，其疼痛缓解也不大，只有在患者的阑尾被术者切除后，其才能安静下来。难道果真是其阑尾病症的疼痛或牵扯痛太剧烈、椎管内麻醉也不足以镇住它？（以上情况非本人一个曾经历，科室其他同仁也是。科室的布比卡因有两个厂家的产品一个是上海禾丰制药有限公司出产的天丰牌、一个是上海的朝晖药业有限公司出产的光辉牌，上级医生讲可能是其中一家的药品的质量问题导致的麻效欠佳。）

作者: 依托咪酯 时间: 2011-11-6 20:53
麻醉平面不足，病人有牵拉反应。切阑尾时可适当静推点异丙酚或依托咪酯。

作者: XIONGZHI 时间: 2011-11-6 21:45
牵拉反应是有的，只是每个病人的忍耐力不同，有的轻微，有的敏感，但是都要使用强化麻醉。

作者: meiwuliliang 时间: 2011-11-7 13:11
首先感谢大家参与回帖！
1，我们现在的下腹手术一般皆为硬腰联合麻醉，穿两点，实无此必要吧！只要麻醉平面一般能达到T6的要求就好。
2，阑尾手术中的牵拉痛是我们麻醉医生应该、也是必须关注的，鄙人对此类手术也是常规给予强化静脉辅助药物，有时甚至给予的药量要远远大于在一般术中所给的剂量或在此基础上还要追加硬外麻醉，但效也不佳。大家光以牵拉痛处理不力来解释恐有欠妥吧！

作者: 圣手仁心 时间: 2011-11-9 14:37
做阑尾炎手术我和楼主的药物配方一样，不过我们用的是15mg，一般很少发生类似的牵拉疼痛，用了很多例，效果非常好的

作者: meiwuliliang 时间: 2011-11-9 20:25
刚开始做腰硬联合麻醉时我们也给把配好的15毫克即3毫升腰麻药液全给，但出于遵从原则理论，一般给8~12毫克，最大给15毫克，故取得一般原则中的上限量。

作者: hame78 时间: 2011-11-9 22:51
楼上几位同仁好像没理解楼主的文章啊。。。楼主说的是手术开始主诉还是痛！也就说无关牵拉啊。牵拉痛还有让麻醉医生迷惑的得上这来讨论？我也不知道为什么手术开始还是痛。大多是患者在麻醉起效后没有痛觉了，只在手术提取阑尾时感觉得到。真是如此得考虑药物因素。

作者: tiepeng000 时间: 2011-11-9 23:32
不用两点,我的做法和用药都你一样,只要平面够,几乎没有出现过你说的情况!

作者: liyanling 时间: 2011-11-12 09:43
阑尾手术硬膜外麻醉就可以，但是要穿刺胸11-12，才能阻滞阑尾牵拉反应

作者: 周耀 时间: 2011-11-12 14:13
我们选T12——L1硬外就可以，用罗派卡因。有时强化杜佛

作者: lym51 时间: 2011-11-12 14:56
我硬膜外选T11-12，用0.375%罗哌卡因（0.75%罗哌卡因10ml+NS10ml)量大一点也对心血管系统影响很小，很好用的，很少出现过上述情况。

作者: yiran 时间: 2011-11-12 20:37
牵拉反应，可以给点辅助药

作者: meiwuliliang 时间: 2011-11-12 21:05
希望大家“就案论案”。硬外的情况都了解，现在是腰硬联合麻醉下的阑尾手术！

作者: 李美 时间: 2011-11-13 15:18
我也有过同感，后来我推要速度快了点，就好多了

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-13 21:55
我师父和我说过硬膜外麻醉有时会出现阻滞不全的情况我也遇到过别地儿都不疼就手术要切口那疼还是联合好点

作者: alankang 时间: 2011-11-14 11:53
阑尾炎手术切除术中如果消除牵拉反射，麻醉平面需要达到t4水平，而不是T6水平。达不到麻醉平面一般都需要辅助应用静脉药物，我们的用药方法是：麻醉后测平面，达不到预期，但手术区不痛，切皮前缓慢静注芬太尼0.1mg，5min后无呼吸抑制现象，给予咪达唑仑2mg，效果绝大多数良好，当然不是千篇一律，还要视病人情况而定，体重和体质情况适当增减药物用量。个人感觉咪达唑仑效果不如丙泊酚好。

作者: 阿龙 时间: 2011-11-14 22:19
牵拉反应，用点强化就好了

作者: yzmzzz 时间: 2011-11-15 20:38
个人感觉还是平面低的原因，楼主腰硬联合穿刺间隙是L23还是L34？再者药量有点少吧？

作者: hejinsheng 时间: 2011-11-16 00:16
本帖最后由 hejinsheng 于 2011-11-16 15:56 编辑

第一、LZ的0.75%布比2毫升再加10%葡萄糖1毫升，那麻药只有0.5%啦？这是腰麻还硬外给药？能立刻就上平面吗？布比要10分钟才能起效！而且还要在30分钟后才能作用完善！硬外只用0。375%（含糖）作硬外就可以啦！
第二、要是说脏器牵拉时的交感神经的作用就有点牵强啦！因为开腔入路时已有疼痛就可认为麻醉作用不完善起效！还未达到时效！
第三、手术时间用了多久才切除阑尾？

作者: lgq3992 时间: 2011-11-16 15:38
麻醉平面足矣，可以辅助杜氟合剂啊，一般能解决问题

作者: meiwuliliang 时间: 2011-11-19 20:49
对21楼的hejinsheng 我想澄清一下：
1，0.75%布比2毫升再加10%葡萄糖1毫升的复合液是腰麻用药，且此配方是麻醉许多专著中提及并提倡的重比重腰麻药液的配法；非我独创！
2，布比腰麻的麻醉平面固定一般在10到15分钟左右，这在我们既往的麻醉中也是得到证实的，此好比硬外麻醉中经常谈及其麻醉质、量时的“量”效，而你说的30分钟作用完善，病人各方面呼吸、循环功能在麻醉的影响下趋于稳定，我们应该理解为硬外麻醉质、量中的“质”效吧！
3，我一般的硬腰联合麻醉一般控制术者在腰麻后的15分钟左右动刀，而具体的阑尾手术也是待术者切除阑尾时、一般也在腰麻后的25~30分钟左右。说是还未起效恐是不妥吧！难不成我们的腰麻都应待麻醉后30分钟才可让术者动刀？！这么久的等待，难道专著上的腰麻的起效快都是瞎编的！

作者: meiwuliliang 时间: 2013-6-14 17:38
鄙人现在阑尾手术的麻醉操作流程为：入室后，在建立静脉通道下现行扩充补液500毫升，再在右侧卧位下行L2~3椎间隙之腰硬联合麻醉，其腰麻给药量为配置的重比重复合液3毫升，即含15毫克的布比卡因；后使病人仰卧位，调节麻醉平面在T6左右；术者切皮时既辅用适量的镇静药物；术中如牵拉反应再严重，椎管内再追加适量的硬膜外给药。

作者: 黄麻麻 时间: 2013-6-15 21:53
我昨天也做了一个阑尾手术。。用的硬膜外，T11-12.。。平面在胸6，刚开始麻醉效果还好，进入腹腔后牵拉反应相当明显。。。患者还诉胸口痛、气管痛、呼吸困难。。后来我用了一支芬太尼就好多了。。。。

作者: meiwuliliang 时间: 2015-12-22 09:07
近来鄙人还观察到，越是病患的阑尾炎病症严重，比如化脓、坏疽、或腹腔黏连重，术者在入腹探查寻找阑尾时的病患越是腹腔刺激重、越发的不能配合手术。

作者: 张好666 时间: 2015-12-28 01:12
平面不够，一是推药速度还有药物剂量，做剖腹产手术我自己观察实践不同穿刺点不同药量，有时候查0。1ml效果都不同

作者: wangpt21 时间: 2016-1-2 16:31
打完腰硬以后硬膜外也尽快给予麻醉药。让平面高一些。

作者: 时间的泪 时间: 2016-1-9 14:53
可能有点极端，个人认为，对一般患者，凡是进腹腔，可能存在牵拉反应的手术，都该全麻。椎管内麻醉要消除牵拉反应就需要较高的平面，但太高又不太安全，平面低了和局麻也没什么区别。所以还不如直接全麻，相对安全，患者相对舒适，医生也相对不闹心。

作者: wsm1230746 时间: 2016-1-9 23:56
好的办法就是23腰硬联合，1112硬膜外穿刺置管，做手术前十分钟，硬膜外用药，这样效果不错！

作者: soniciiv 时间: 2016-1-14 02:44
你加4微克舒芬就好了

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