新青年麻醉论坛

标题: 颅内动脉瘤手术麻醉病例讨论 [打印本页]

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-17 18:34
标题: 颅内动脉瘤手术麻醉病例讨论
患者，女，54岁，65KG，因突发剧烈头痛，呕吐和眩晕急诊入院。Glasgow昏迷评分13分，CT显示来源于动脉瘤的弥漫性蛛网膜下腔出血给予患者60mg尼莫地平口服，苯妥英钠975mg,定于次日晨行动脉瘤夹闭术。
既往高血压病史十年，每天服用吲达帕胺2·5mg和阿替洛尔25mg，否认心脏病史和可卡因滥用史。吸烟20年，每天20根香烟。
入手术室时，患者GCS评分下降到11分，血压140/90，心率85次/分，未发现局部神经功能缺陷。
在急诊室做的全血细胞计数，尿素，电解质和血糖检测均正常，心电图和胸片无明显异常，术前2单位交叉配血。
入室行标准监测，开放静脉，左桡动脉穿刺行动脉压监测。诱导芬太尼150ug,丙泊酚150mg，维库溴铵8mg,气管插管后吸入1MAC的七氟烷混合空气和氧气以维持麻醉深度，置入鼻咽温度探头，给患者盖强风制冷毯，设置温度32摄氏度。手术开始前静脉给予200mg芬太尼，用0.5%布比卡因5ml头皮侵润麻醉。
当切开硬脑膜获得最佳手术野时，外科医师决定在前交通动脉瘤的A1段放置一个临时夹。
静脉给予250mg硫喷妥钠后，患者的血压降至80/45mmHg,鼻咽温度31.5度。动脉血气电解质血糖分析见下表：

PH	7.37	Na+	140mmol/L
PCO2	6.3KPa	K+	5.1mmol/L
PO2	11.3KPa	Cl-	100mmol/L
HCO3-	25mmol/L	Glu	12mmol/L
BE	0mmol/L	SaO2	96%

放置临时夹后，静脉给予去氧肾上腺素50ug以维持平均动脉压70-80mmHg,90分钟后，医师用永久夹代替了临时夹。术中出血大概200mi，补充胶体250ml.共输注生理盐水2000ml，手术持续约150分钟。
手术结束时，上调变温毯温度至38度，给予芬太尼200mg，停吸入麻醉药，自主呼吸恢复良好后拔管送回病房。血压135/92
两周后 CT检查动脉瘤消失  无额外动脉瘤
   讨论：1麻醉有何不妥之处
            2颅内动脉瘤手术的麻醉要点
            3使用尼莫地平的目的
            4术中血糖  体温等对麻醉及其预后的影响

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-17 19:34

作者: diewuranmei 时间: 2011-11-17 20:26
不知道你们动脉瘤术中补液是按什么标准的，觉得晶胶比例不太合适，晶体过多容易引起脑组织水肿。永久夹上完后我们很少给予升压药物，一般补点胶体血压就上来了。尼莫地平属双氢吡啶类钙拮抗剂，容易通过血脑屏障而作用于脑血管及神经细胞。药理特性是选择性扩张脑血管，而无盗血现象，在增加脑血流量的同时而不影响脑代谢。可拮抗K+、5-HT、花生四烯酸，过氧化氢、TXA2、DGF2a和蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛。

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-17 21:02
回复 3# diewuranmei

嗯说的有道理受教了

作者: nwt123 时间: 2011-11-17 22:00
动脉瘤手术的要求是力求诱导平稳，分离瘤体时应行控制性降压。太少了
总共才450毫升液体是不是太少了。我们平时用复方醋酸钠或复方氯化钠加明胶做配合。
术前最好配血。

作者: hujunde2177 时间: 2011-11-17 22:08
dddddddddddddddddddddddddddd

作者: dawusheng 时间: 2011-11-17 23:57
动脉瘤患者的补液真是个学问

作者: wemychy 时间: 2011-11-18 09:42
互相学习，楼主好像是大医院的，望多提供些典型病例

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-18 16:14
回复 8# xiangrikui

嗯是ug 十分抱歉打错了

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-18 17:11
回复 13# pengjiang823

什么不是狠明白？

作者: 柳归南庾 时间: 2011-11-18 19:53
学习~术中Glu12mmol/L是否太高了些，可适当降些。术中低体温可降低组织代谢，提高机体对缺氧的耐受能力。

作者: 短发麦麦妹 时间: 2011-11-18 23:52
回复 1# 小糊涂神

出血200ml，补液是否过多？

作者: zasdzcc 时间: 2011-11-19 18:17
150分钟颅内动脉瘤手术。

作者: iamfree001 时间: 2011-11-19 19:07
1，手术结束时，为什么给芬太尼,，动脉瘤手术最好穿个深静脉。胶体偏少，晶体偏多，晶：胶1：2较好。未做控制性降压
2，颅内动脉瘤手术的麻醉要点：预防术中血压波动大，防止出血多及提供清晰的视野可控制性降压。穿个深静脉
。
3用尼莫地平的目的：降低颅内压
4血糖高利于降低颅内压。低体温利于降低脑代谢

作者: 笑笑医生 时间: 2011-11-19 19:12
1.诱导时我觉得镇静镇痛药的使用量不是很合理。
2.术中输液的晶胶体的比例问题觉得不是很适当。
3手术结束前200ug的芬太尼是不是量太大了。整个术中芬太尼的用量都达到了550ug,那么手术结束多久病人自主呼吸恢复的？不怕病人回病房后有呼吸遗忘吗？
4.患者pco2稍稍偏高了点点，是故意这样的吗？
5低体温状况下没有查乳酸值，血糖也高，不知道会不会有乳酸堆积。为什么不处理血糖呐

作者: maojing20cn 时间: 2011-11-19 19:19
:Q:Q:Q神外啊神外

作者: xingfeng123 时间: 2011-11-19 20:13
芬太尼每次用2支？这样使用的好处？

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-19 21:12
回复 20# iamfree001

该例患者结束前给予芬太尼是为了防止苏醒期麻醉减浅引起血压升高颅内压增高，预防镇痛不足带来的一系列不良反应

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-19 22:09
回复 21# 笑笑医生

嗯你说的对本例麻醉做的不是那么尽善尽美有好多东西都没有考虑全面

作者: 蘇小琦 时间: 2011-11-19 23:54
150分钟，so cool!!

作者: cqxdeer88 时间: 2011-11-20 00:02
请问：为什么要用，用0.5%布比卡因5ml头皮侵润麻醉？

我想看看您的麻醉记录单

动脉瘤手术成功的关键是麻醉医生VS外科大夫VS手术护士紧密合作
没看到记录，不知道楼主做没有做控制性降压，怎么做的？用什么药？怎么用药？
钙抉抗剂的使用非常到位，防血管痉挛等等。。。

单位出错了，吓死人，用那么多药病人能醒吗，呵呵，开玩笑的
楼主分享一下记录单吧，我也有这样的手术记录。

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-20 09:34
回复 31# cqxdeer88

这个病例是我在书上看见的觉得挺好才发上来的麻醉师在术者放置临时夹之前静脉给予了250mg的硫喷妥钠其目的是使脑血管收缩血流量减少从而降低颅内压另外利用其明显的循环抑制效应降低血压防止夹闭过程中动脉瘤破裂出血。我觉得这样做很好虽不是传统意义上的控制性降压但是取得了相同的效果长时间控制性降压反而增加脑供血不足的可能维持正常较高的灌注压能增加缺血半暗带的侧支血供减少继发损伤改善神经系统的功能。在非关键操作期间血压最好接近发生SAH之前的水平。

作者: panshirui 时间: 2011-11-20 11:32
标题: 好。。。。。
回复 2# 小糊涂神

作者: ggniu 时间: 2011-11-20 13:06
现在没人提颅内动脉瘤的“三高”疗法了吗？
动脉瘤夹闭是应该控制性降压，但仅仅是在夹闭前开始降压，收缩压降到90左右，夹闭后立即升压。控制性降压有好多种，个人最常用的是加深麻醉，吸醚即可，有时也用药物降压，但硫妥真没用过，这东西国内还买得到吗？还有，预夹闭时术者和麻醉要互相配合，由术者通知麻醉夹闭开始时间，麻醉医师负责计时，预夹闭很少超过15分钟，本例夹了90分钟，术者是怎么想的啊？他要是有把握，干脆就不用预夹，而预夹闭超过15分钟也失去了预夹闭的意义。
个人认为容量管理有点问题，少了。

作者: cqxdeer88 时间: 2011-11-20 13:24
回复 32# 小糊涂神

请问一下是那本书上的,我只是想知道为什么要用布比卡因
谢谢!

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-20 15:28
回复 35# cqxdeer88

没说是为什么用布比卡因，这个是书上经典病例可能也不是近期的还有可能是医院管理的问题也许他们就用布比卡因呢？
是《麻醉病例分析》我这本是姚尚龙主译的英文名是《Case-based anesthesia》

作者: dacong 时间: 2011-11-20 18:31
现在硫本妥钠没有，用尼卡地平，行吗?

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-20 20:18
回复 38# dacong

用硫喷妥钠也是为了减低血压，另外巴比妥类镇静药代表药硫喷妥钠使不止降低血压，还可以使脑血管收缩，从而使颅内压下降，减少脑耗氧和脑代谢，其下降幅度大于脑血流的减少，加之颅内压降低后脑灌注压相对增加，因此有一定的脑保护作用。尼卡地平对冠脉扩张作用很突出常用来降低术中和术后高血压，与其同类的钙通道阻滞剂尼莫地平可改善脑循环。现在手术中控制性降压一般都选用硝普钠了

作者: taizi7576186 时间: 2011-11-20 21:40
液体管理是神外麻醉的一个要点和关键,同时也是一个争议点,针对动脉瘤出血的患者,我们建议在动脉瘤夹闭前尽量控制液体入量,特别要控制晶体液的入量,降低脑水肿的发生率,在夹闭后可以补充液体入量,维持血容量在一个合适的范围内.

作者: 立青折口 时间: 2011-11-21 16:51
神经外科麻醉上的少，期待高手进来指点交流

作者: 毛毛 时间: 2011-11-21 20:07
我觉得液体胶体太少，晶体过多

作者: 麦子的香味 时间: 2011-11-21 21:20
第一麻醉深度和肌松要足，加闭的时候是好血压低的，所以要格外注意

作者: wssky311318 时间: 2011-11-21 22:28
是不是应该胶体更多些。

作者: 07麻醉43 时间: 2011-11-21 23:29
，手术结束时，为什么给芬太尼,，动脉瘤手术最好穿个深静脉。胶体偏少，晶体偏多，晶：胶1：2较好。未做控制性降压
2，颅内动脉瘤手术的麻醉要点：预防术中血压波动大，防止出血多及提供清晰的视野可控制性降压。穿个深静脉
。
3用尼莫地平的目的：降低颅内压
4血糖高利于降低颅内压。低体温利于降低脑代谢

作者: 指南针 时间: 2011-11-21 23:53
学习，共同进步。还没接触神外的手术

作者: znfwjz 时间: 2011-11-22 08:41
动脉瘤手术的要求是力求诱导平稳，分离瘤体时应行控制性降压。

作者: 当时不杂 时间: 2011-11-22 09:09
我认为可以术后尼卡地平！！！！！！！！1

作者: yunfuer 时间: 2011-11-22 10:53
感觉胶体输的有点少，我们这里一般不用NS，直接用平衡液。使用尼莫地平为了防止脑血管痉挛，防止缺血性的损害。该病人有高血压病史10年，在放置临时夹前，血压到了80/45mmHg，是不是有点低啊

作者: 葛亮你好 时间: 2011-11-22 11:41
请问诱导都不用咪唑安定的吗？

作者: 小糊涂神 时间: 2011-11-22 12:16
回复 53# 葛亮你好

我们医院直接用咪唑诱导的比较少一般都用它做术前镇静来着

作者: zhuchengzong 时间: 2011-11-22 23:36
学习了，如果我们也能监测体温就好了！

作者: 旺燕 时间: 2011-11-23 15:59
颅内动脉瘤手术的麻醉要点:力求麻醉平稳，避免循环剧烈波动，而且最好做有创动脉监测，术前和外科医生交流，如果动脉瘤很大不好做的话穿个中心静脉备用。真见过术中动脉瘤突然破了，出了好多血，多亏有监测有通路，救过来了。
使用尼莫地平的目的：缓解血管痉挛，术中持续泵入。

作者: yangjie456 时间: 2011-11-23 22:22
手术很平稳啊1!不错啊！

作者: 麻醉栾 时间: 2011-11-24 09:20
动脉瘤手术要做到以下几点：
1.高灌注
2.高血压
3.高呼气末二氧化碳
4.尼莫地平
以上几点都是以怎样不使血管痉挛为目的的。还有罂粟碱的使用。
麻醉做好这几点就差不多了。
请指正。

作者: 麻醉栾 时间: 2011-11-24 09:23
如果有条件自血回输机器要用的，以防动脉瘤破裂。

作者: hplld 时间: 2011-11-24 10:19
尼卡地平防止脑血管痉挛

作者: shuhengyu 时间: 2011-11-24 18:47
尼莫地平:轻度降压作用，用来防止颅内动脉痉挛。
颅内动脉瘤手术：在放架子时要求控制性降压，其他时候要求高于平时血压，防止脑梗！

作者: 木易可 时间: 2011-11-25 10:53
标题: 切
回复 36# 小糊涂神

布比的目的很简单啊浸润头皮相当打局麻了减少切头皮刺激也减轻术后疼痛啊不过我们多用利多和罗哌

作者: 木易可 时间: 2011-11-25 11:05
回复 58# 麻醉栾

有点不明白不是应该控制血压不可以太高吗?不是应该过度通气，低呼末二氧化碳的吗?

作者: 木易可 时间: 2011-11-25 11:12
回复 40# taizi7576186

关于液体管理我也有疑问一般择期手术我都控制补液以胶体为主当然前提是出血不多大家有没有看麻省那本书他是说输高晶体压的液体提倡输生理盐水大家对这个有什么看法？

作者: bugmeng 时间: 2011-11-25 19:25
1、术中维持单纯由七氟醚维持？
除了低温、降压，有没有想过利用其他全麻药物做适当脑保护~
2、原则上该患者围术期是有使用脱水剂的，术中硬脑膜切开之前是是否也使用脱水剂？
是否注意补液类型及剂量？

作者: ice94 时间: 2011-11-25 22:52
我觉得芬太尼的量太大了，这样的药物用过之后患者会很快醒过来吗?如果真是为了防止患者术后拔管期苏醒期烦躁血压升高等影响可以用右美托咪定呀，这不就解决问题了吗

作者: ybgx781012 时间: 2011-11-29 11:18
学习中，非常希望有更多的好病例供我们学习

作者: wfx102179 时间: 2011-12-7 20:19
术前血糖正常，术中血糖怎么就突然升到了12呢？
术中氧浓度多少，术中动脉血气氧分压怎么感觉有点低啊，11KPA
希望楼主多介绍一下术中药物使用情况，术毕怎么保持的血压在拔管时这么平稳啊？

作者: zhao_ls 时间: 2011-12-10 09:51
这个病例不像你自己做的倒像是网上扒的你做神经外科麻醉多久了为什么用大量的芬太尼手术结束后去了麻醉恢复室多久呢多长时间恢复自主意识多长时间能进行手术后并发症的评估

作者: ckvb 时间: 2011-12-11 22:26
血气显示血糖高术中不用处理吗？

作者: 小糊涂神 时间: 2011-12-12 10:24
回复 70# zhao_ls
是啊我没说是我自己做的是我在病例教学书上看到的觉得还行但还有不足的地方所以拿出来大家讨论一下

作者: wenhui82622 时间: 2012-1-8 18:02
回复回复回复回复，总得回复

作者: 小糊涂神 时间: 2012-1-14 20:46
回复 74# wenhui82622

:) 呵呵咱们论坛只需要回复就可以得到这些重要的资料已经很不错了做课题的时候下论文还要付费下载呢呵呵
鱼与熊掌不可兼得理解理解没准以后自由浏览就成为现实了呢欢迎常来！！！！！

作者: sbnkmaz 时间: 2012-6-17 23:05
楼主想让大家讨论的是脑保护，多数人在纠结常规麻醉诱导
我想问的是，哪儿来的动脉瘤？这个区别可大了

作者: 海棠 时间: 2012-6-28 23:37
干吗用布比?是不相信自己吗?还有手术时间那么5久,为什么不控制性降压,你用硫喷妥钠不是很好吧,如果有吸入的话还不入直接加深吸入麻醉,降压升压都快,还有结束是芬太尼的量太大了,你可以选者术后控制性降压,主要是泵硝普钠,我们市医院喜欢这么做,我不喜欢,我喜欢术后用镇痛泵,一样可以防止血压高瘤破裂,而且安全

作者: liaosaiwei 时间: 2012-8-2 22:17
很好的病例，，，学习学习的要

作者: zhyym 时间: 2012-12-21 21:07
这种手术要求术中无体动，所以要求一定的麻醉深度。但术后要求立刻苏醒，对麻醉要求比较高，不好把握麻醉深度，除非有BIS

作者: mzklly 时间: 2013-5-22 12:44
嗯说的有道理受教了

作者: stayqunqun 时间: 2013-8-25 08:31
是的发生法大师的撒打算的

作者: 花谢花开 时间: 2013-11-20 17:23
我们这边芬太尼诱导时用0.2-0‘3mg,切皮是追加0.1mg,或加上诱导量达到0.5mg

作者: 720529JCJ 时间: 2013-12-3 22:13
1.动脉瘤诱导关注瘤的跨壁压波动不态太大。
2麻醉维持要求脑松弛。
3.动脉瘤切除期间，控制降压被临时血管夹技术广泛取代。
4.应用血管夹应升高MAP.

作者: fggg1988 时间: 2013-12-7 07:57
回复 2# 小糊涂神

作者: xchappier 时间: 2014-2-26 05:17
为什么高二氧化碳啊？

作者: chexuehua1972 时间: 2014-4-25 22:10
内容硫妥用量太大了。行eeg监测至出现爆发抑制便可。

作者: masterleeming 时间: 2015-1-8 22:34
动脉瘤的麻醉做的不多，多谢楼主分享。共同学习一下

作者: momokokonana 时间: 2015-1-19 11:15
颅内动脉瘤手术过程中血压如何控制应该是个重要的问题

作者: 草原狼 时间: 2015-1-19 21:30
楼主是大医院，监测设备齐全，谢谢分享，学习，谢谢。

作者: jiaoxiuxiu 时间: 2015-3-10 19:13
看看，借鉴一下

作者: 萌芽初 时间: 2015-12-8 11:37
晶体过多容易引起脑组织水肿

作者: maurice346 时间: 2015-12-31 00:34
动脉瘤夹闭做的不多，谢谢楼主的精彩病例

作者: zjr18243066580 时间: 2016-1-17 21:38

小糊涂神发表于 2011-11-17 19:34

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颅脑手术我们不给糖

作者: 晋赵秦 时间: 2016-2-23 22:04

小糊涂神发表于 2011-11-17 19:34

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回复啥，我只是想来学习大家高见的

作者: 张世勇 时间: 2016-2-23 23:11

小糊涂神发表于 2011-11-17 19:34

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我觉得吸入麻醉不妥

作者: 平凡小麻麻cc 时间: 2016-2-24 12:45
学习中，只做过2次这种手术

作者: 15208385961 时间: 2016-2-27 20:29
神外动脉瘤手术是否应备血液回收机，术前穿好动脉后差一次血气，中间出什么状况可以再查进行分析比较，到底是容量有问题，或者其他方面，可以用上B I S检测麻醉深度，比较好行控制性降压

作者: 284726577 时间: 2016-4-15 10:23

小糊涂神发表于 2011-11-17 19:34

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芬太尼的用法有些不解，为什么要间断给药

作者: 13057105 时间: 2016-5-12 08:45
多看看内科书，关于颅内出血的，尼莫地平常规用，也可静脉走泵

作者: 墨葵1992 时间: 2016-5-12 23:04

小糊涂神发表于 2011-11-17 19:34

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想看本贴内容

作者: 夜未央 时间: 2016-5-14 16:15

小糊涂神发表于 2011-11-17 19:34

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学习一下^_^^_^^_^

作者: 13057105 时间: 2016-5-16 05:55
看了隐藏内容，看来我自己的认识还是不足

作者: 阳光子夜 时间: 2016-5-30 16:24
没有这方面经验，不知如何是好

作者: 18232157573 时间: 2016-6-1 19:41
芬太尼最后用？

作者: 李春秀 时间: 2016-6-2 22:56

小糊涂神发表于 2011-11-17 19:34

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硫喷妥钠

作者: 无形 时间: 2016-6-14 21:24
1麻醉插管芬太尼计量偏小，插管时会心率增加，血压升高。这类手术无论插管拔管均要平稳。

作者: zhmf88 时间: 2016-7-18 21:38
也做过几例，想看看大家的想法

作者: orbright 时间: 2017-2-12 12:11
感谢分享受益匪浅

作者: csxsjzzq 时间: 2017-2-13 21:04
例患者结束前给予芬太尼是为了防止苏醒期麻醉减浅引起血压升高颅内压增高，预防镇痛不足带来的一系列不良反应

作者: 欧宝系 时间: 2017-2-16 23:59

cqxdeer88 发表于 2011-11-20 00:02

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请问：为什么要用，用0.5%布比卡因5ml头皮侵润麻醉？

我想看看您的麻醉记录单

楼主可以分享一下麻醉记录单吗

作者: Dramy 时间: 2017-2-17 00:44
学习了，很好的案例，对实习生很有帮助

作者: he347273931 时间: 2017-2-19 21:56
经常做动脉瘤手术，却不得要点

作者: lzy149862966 时间: 2017-3-6 22:44
动脉瘤手术麻醉管理力求平稳，避免血流动力学激烈波动；麻醉宜稍深，术中可行控制性降压，减少出血，亦把握好尺度；术中行必要监测（中心静脉，动脉穿刺测压等）；

作者: fuwenhong 时间: 2017-4-26 11:25
动脉瘤手术注意术中血压的稳定，输液量控制

作者: 13989266282 时间: 2017-4-26 13:01
芬太尼的单位是打错了不。感觉液体用法不对，

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