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标题: 硬膜外导管拔出困难1例（附图） [打印本页]
作者: ma0978 时间: 2011-12-1 21:06
标题: 硬膜外导管拔出困难1例（附图）
患者：女，50岁，主因左胫腓骨骨折术后金属异物入院。拟行左胫腓骨金属异物取出术，患者生命体征平稳，未及麻醉禁忌症。拟行腰硬联合麻醉。患者进入手术室后，心电监护，开放静脉通道，手术床头高脚底位约30度，采取左侧卧位，选择L2-3为穿刺点，行腰硬联合麻醉。常规消毒，用2%利多卡因3ml局麻后，用河南驼人公司生产的AS-E/S型腰硬联合包之18G硬膜外穿刺针直入法进针，有落空感后，负压试验阳性，从硬膜外穿刺针空隙置入25G腰麻穿刺针，拔出管芯，见脑脊液流出，针缺口向上。随注入0.5%布比卡因2ml后，拔出腰麻穿刺针。因术者考虑金属异物留在患者体内时间较长，不好取出，可能手术时间会较久，要求麻醉时间延长，故置入硬膜外导管，缺口向头。测量皮肤至硬膜外距离为3.5cm，进至15cm刻度处，左手退针的同时右手进导管，退出针后观察皮肤处正对应导管10cm刻度处，决定留置硬膜外腔3.5cm导管，应外退至6.5cm处，硬膜外腔未给药。 15分钟后翻身，麻醉平面达T12。开始手术，麻醉效果佳，手术80min后顺利完成，术中患者各生命体征平稳，无明显不良反应。术毕，让患者左侧卧位，准备拔出导管，但拔不动，考虑硬膜外导管有成团、打结、圈结或嵌在椎板、脊椎韧带之间以及椎旁肌群痉挛、强直的可能性，用20ml针管抽生理盐水接硬膜外导管准备快速推入以冲开圈结处，但推水时明显感到阻力，推不动。在导管周围注射局部麻醉药以缓解椎旁肌群痉挛、强直，静点10mg安定以缓解患者紧张情绪但仍拔不动，让患者变换体位以及局部热敷均未成功。拔管时，患者未述不适，无神经刺激症状。请示科室主任后，指示为避免导管拽断，考虑待导管周围组织反应形成后，导管有松动之可能后在随机拔出，遂将导管消毒，包扎后带管回病房。术后30h,让患者右侧卧位，常规消毒，在导管周围注射局部麻醉药后，用中心静脉穿刺针的扩张管，套入硬膜外导管，同时刺入，在硬膜外导管的引导下沿原硬膜外穿刺痕迹向硬膜外腔推进，在距离皮肤3.5厘米处出现落空感，牵拉导管感松动，遂一边用力抵住扩张管，一边拨导管，顺利拔出。可见导管已被拉细，在1-2cm处有明显压痕，导管前端有一缠绕死结。检查导管完整。
作者: ma0978 时间: 2011-12-1 21:14
标题: 硬膜外导管拔出困难1例（附图）
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作者: 23号刀片 时间: 2011-12-1 21:59
置管时间多久？是手术结束拔管时还是留置硬外镇痛泵时出现的？还是质量问题？哪个牌子的？谢谢楼主说得详细点一起分享一下咯
作者: silence300 时间: 2011-12-1 22:13
这种情况应该不多见吧
作者: 晓晓熊 时间: 2011-12-1 22:28
没见过。说的不具体
作者: 尹延敏 时间: 2011-12-2 10:30
标题: 标题
我遇见过一例带止痛泵后，难拔的，我让病人后仰肌肉感觉松了，拔出来的。我觉得你的管在硬膜外打结，是很少见的，打结可能是有于导管在硬膜外于阻力返折的原因，而且导管在硬膜外达到一定长度，没有足够长也不可能打结的。你进导管不要太多，置导管时在穿刺尾十五就退针，保持导管不进不退，一般不会出现。
作者: xuefeng2007 时间: 2011-12-2 14:43
好险呀。恭喜你，拔出来了。那以后就少在硬膜外腔留点管。
作者: ztf 时间: 2011-12-2 14:57
的确有打结这种情况发生，战友处理很得当，学习了
作者: cheng2007 时间: 2011-12-2 15:50
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作者: mu1028long 时间: 2011-12-2 17:47
处理方法值得借鉴
作者: 石头stone 时间: 2011-12-2 21:12
对于该病例，10cm的长度太多了，应该是这个原因导致的导管过长然后打结。不过楼主的处理方法很值得借鉴一下。如果只是一般的打折并没有打结的话，改变患者体位一般都可以拔出来
作者: jingx333 时间: 2011-12-2 22:09
我平时进管的深度挺长的，是怕退针时也连带管出来，管留在硬膜外的长度不够，看来以后也得小心了，楼主的处理方法真是学习了。
作者: notowait 时间: 2011-12-2 22:26
2+年前我的师弟在一台剖宫产硬膜外麻醉中遇到导管拔出困难，腰1/2顺利穿刺至硬膜外腔，同样顺利置入导管20cm，拔出硬膜外穿刺针，皮肤对应导管刻度13cm，皮肤至硬膜外腔3cm，此时退出导管就出现拔管困难，经硬膜外导管推入生理盐水非常通畅，还有负压，怎么试体位都拔不出来，于是平卧给试探药量，居然留管10cm的情况下把手术顺利做完了:L，又留管2天，到手术室拔管，还是拔不出来，没有局部麻醉缓解肌肉痉挛，没有办法，跟病人及家属商量后，予局麻下手术切开取导管，一层一层慢慢切开，术后骨科医生诉导管穿过腰1/2椎间孔卡在局部，导管没有打结，连个弯都没有:L，后来医院赔了这个病人2万元钱。
你们的成功经验非常有价值！学习了，谢谢！:)
作者: 苏红 时间: 2011-12-2 23:05
很少见啊。所以导管拔不出来就不要硬拽了，断了更麻烦。
作者: haotian1123 时间: 2011-12-2 23:14
学习了
不过为什么会打结呢？和导管本身的质量有没有关系啊，我们这里基本不用驼人的东西，以前试用过，个人感觉做工比较粗糙
还有战友那里硬膜外是直入法穿刺的，我这里是旁正中偏外，万一遇见这种问题，恐怕都无法用硬膜外穿刺针寻找到原入路。
作者: xiaoguoccc 时间: 2011-12-3 01:29
麻醉啊，什么想不到的事都可能发生
作者: 肖雄云 时间: 2011-12-3 20:29
好样的，第一次见这种情况，值得学习
作者: 宁愿不醉 时间: 2011-12-3 20:53
17楼大哥，硬膜外管子怎么会卡在椎间孔呢，求解释
作者: 陈海琼 时间: 2011-12-3 21:27
确实很少见，我平时进的都是在20cm，然后再退到10cm，以前上学的附属医院都是固定在3.5~4.5cm，感觉效果都是差不多的，也没有打结什么的。
看来楼主运气太好了哈
作者: 飞得更高 时间: 2011-12-4 11:24
我同学就有把硬外导管断在里面的，真是恐怖啊！
用中心静脉穿刺针的扩张管套入硬膜外导管，学习了！
作者: yh52020 时间: 2011-12-4 13:22
置管时阻力太大，导管在里面打折了 跟管子没什么关系，个人感觉驼人的东西很好用，质量不错
作者: aaa999aaa999 时间: 2011-12-4 15:02
值得借鉴。学习了！:victory:
作者: lidison123 时间: 2011-12-4 16:25
学习了 其实置入野不是特别长，居然打结了
作者: frog_0612 时间: 2011-12-4 16:43
学习了
麻醉医生应该冷静积极处理
没有硬拔造成留置管折在患者体内就是胜利
中心静脉的扩皮器再入硬膜外的过程顺利吗？
作者: feeling7023 时间: 2011-12-4 17:56
置管不能粗鲁啊~~~
作者: hutaishan 时间: 2011-12-4 18:40
还真没遇到过，你的方法值得借鉴
作者: ysmzwhl 时间: 2011-12-4 18:44
本例病人处理很好，很值得我们学习，硬膜外管拔出困难我也听说过几例，像这种情况的处理就是过两三天再拔一般都能顺利拔出来，在拔以前我们可以用超声定位看一下导管在硬膜外的情况；像这种事情重在预防：穿刺时置管不要过多，我们一般都置到10cm左右，如果置入过深很容易在硬膜外腔打结。
作者: 朱晓军 时间: 2011-12-4 19:40
你运气好，打结了还拔得出来。还是预防为主。留置硬膜外导管时为防止退针时导管也退出来，常常要先多送进去一段，过长自然容易盘绕打结。置管时遇到阻力不能暴力送管，一定要在基本无阻力情况下送管，插入不宜过长，5cm足够（一次性硬麻包中穿刺针一般长11cm，过去反复灭菌使用的硬膜外穿刺针长10cm，针尾导管刻度在16cm左右。），退针动作和固定导管防止导管后退动作要同步协调。
作者: leowjh 时间: 2011-12-4 19:51
竟然可以打结见识到了
作者: 尘封的眷恋 时间: 2011-12-4 21:53
在置入硬膜外腔后，有没有盐水冲管，楼主的处理方法值得学习，我的好多老师喜欢把导管头端稍微折弯，我不喜欢这样做，害怕打结
作者: 943860308 时间: 2011-12-5 13:50
本帖最后由 943860308 于 2011-12-5 13:52 编辑
只要方法得当一般都能拔出导管，时间上不要太急，先用最简单的方法，再用有创的，现在的管子一般都是抗一定拉力的。还有没事自己拽拽自己使用的管子到底有多大拉力，拉力不行的赶紧退货。
作者: 二手玫瑰 时间: 2011-12-5 16:21
遇见过啊，第二天拔出来了
作者: guizm1970 时间: 2011-12-5 19:07
学了一招处理方法
作者: 麻醉豆 时间: 2011-12-6 18:10
很少遇到过，楼上用中心静脉扩张器的经验受教了。很是谢谢
作者: yafelo 时间: 2011-12-6 21:00
回复 2# ma0978
关键在预防！硬膜外留管应在3-5厘米。
作者: zhangtao765777 时间: 2011-12-6 21:58
我去年刚进科里也遇过，当时是一老年男性患者，L2~3硬膜外打穿了，换一间隙，硬膜外置管后拔不动，主任来了试了也不行，手术结束后又尝试了很多办法，还是不行，最后主任狠心硬拉了出来，是在里面打结了，很大的结。后来总结是置管太深了，一般15CM就够了。以后吸取教训吧。 另外最好不要打结吧，不然麻烦本人试过驼人硬膜外包里的管子，都是带钢丝的，其实很难拉断的，可以拉的很细很长，但一般都不会断。
作者: yzmzzz 时间: 2011-12-7 14:30
此情况很少见，有一种硬外导管的金属导丝，可以用来插入导管引导着拔出来。我实习时见过
作者: shuwenshufen 时间: 2011-12-7 21:04
学习了
没遇到这种情况
麻醉还真是不好说
作者: lmx9639 时间: 2011-12-8 18:26
以前遇到过一例，也是打结的。
作者: yuhaojie00 时间: 2011-12-9 21:07
感觉处理挺巧妙的，但想知道，硬膜外置管后有没有推注射用水或1%利多卡因试试硬膜外管是否通畅，我们这里是常规
作者: 段医师 时间: 2011-12-10 16:59
以后下班管不顺利的话重新穿刺,这样避免导管插入别处.
作者: 现代丛林 时间: 2011-12-11 10:29
这结打得真有水平，就像手打的一样，不过处理方法借鉴了，谢了
作者: zhouwenquan1 时间: 2011-12-11 11:06
我还没遇到过，但这种办法值得学习，谢谢。
作者: yinyilei 时间: 2011-12-11 11:08
我们也遇到过不少，最险的一次是泌尿外科的一列手术，手术顺利完成后想尽了办法也没有拔出导管，我们提议保留，但是泌尿外科的一个返聘老主任坚持说拔出，并自己亲自动手，慢慢的把导管拉细了缓慢拔出来了，我们都出了一口气，事后看导管被拉细了近十公分。
作者: wangjiayouml 时间: 2011-12-11 11:20
麻醉啊，什么想不到的事都可能发生
作者: xiongjun107 时间: 2011-12-11 19:33
学习了，就怕万一，有经验也会处理了
作者: muran 时间: 2011-12-12 14:37
我也遇到16楼一模一样的情况。我当时是用硬外穿刺针顺着导管走，然后撬松肌肉骨骼拔出的，也算急中生智吧。哈哈，省了两万块
作者: 秋蝉断夏 时间: 2011-12-12 16:30
麻醉真是什么意想不到的事情都能发生。
作者: 肖世强 时间: 2011-12-12 19:50
不失为一次好的经验，受用。
作者: 呐喊 时间: 2011-12-18 19:55
情况很特别，一般不会发生，即使发生了，也不能生拉硬拽，楼主处理的很好，估计我院万一拔不出来，只能转送病人，下一步就等赔钱了。“用中心静脉穿刺针的扩张管，套入硬膜外导管，同时刺入，在硬膜外导管的引导下沿原硬膜外穿刺痕迹向硬膜外腔推进，在距离皮肤3.5厘米处出现落空感，牵拉导管感松动，遂一边用力抵住扩张管，一边拨导管，顺利拔出”这个技术是不是非常难？
作者: jingx333 时间: 2011-12-18 23:47
63号的用硬膜外穿刺针可能得考虑一个问题，就是穿刺针斜面可能把导管切断，用比较钝的中心静脉的扩张管可能更安全。
作者: 圣手仁心 时间: 2011-12-19 11:17
谢谢楼主的分享，用中心静脉穿刺扩张管的方法不错，“他山之石可以攻玉”！
作者: jianli 时间: 2011-12-20 13:00
没见过，病人间隙窄吧
作者: ahlxq1980 时间: 2011-12-20 18:51
我觉得驼人的麻醉包挺好的 跟麻醉包的关系不大 只是一种意外
作者: 其巴 时间: 2011-12-21 12:23
呵呵，这种情况还是比较少见的，ls那个用穿刺扩张管的方法挺好，值得借鉴。
作者: q282191 时间: 2011-12-21 20:57
套入硬膜外导管，同时刺入，在硬膜外导管的引导下沿原硬膜外穿刺痕迹向硬膜外腔推进.这不是容易把导管弄断吗？
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