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标题: 全麻联合局麻------霸道！ [打印本页]

作者: stw0509 时间: 2011-12-4 23:57
标题: 全麻联合局麻------霸道！
这一年参加了不少麻醉会议，可视化技术似乎都是主题，还有每次都是病例讨论格外引人注目，但是就我的一些体会和大家分享一下，只谈一下最深刻地，我觉得从以前做手术大部分进行局麻，后来的大部分麻醉用全麻，麻醉总是在随着大家的需求不断变化，然后最近这段日子的经历却让我看见了很多全麻联合局麻的应用，效果霸道啊，下面举几个例子和大家分享一下：
   1、阑尾手术--------全麻+切口局麻
         关于阑尾炎手术，其实在没有禁忌的情况下，可能大多数医院还是会选择椎管内麻醉，但是在我看来，不管是谁，躺在手术台上绝对是恐怖的，就算时间再快，那段时间还是毕生难忘，就拿本人来说，我小时候做扁桃体切除术，是局麻，当时的情景到现在都记忆犹新，所以其实我挺推崇全麻的，舒服嘛，大家都知道，其实阑尾手术之后，切断的肠子肯定不痛，主要会表现为恶心呕吐，但是切口的疼痛，我的一个亲人做过，他告诉我他痛得想跳楼，按照我们的VAS评分，那是10分啊，所以后来我试了一次，除了使用抗PONV的药以外，在手术完成，病人还未清醒时，我让外科医生用利多卡因在切口周围做了一圈局麻，事实证明，病人醒后，异常平稳，说一点都不痛，当时外科医生都觉得很爽，因为大半夜的谁都不想被病人叫起来打止痛针嘛！
   2、气道异物-------全麻+局麻
            关于气道异物，在我前面的帖子中也提过了，在这里就不多说了，大家只要想象一下，如果不进行气道表麻，直接靠全麻，我想后果是悲催的。
   3、胸外科手术------全麻+椎管内麻醉（椎旁神经阻滞）
         对于胸科手术，随着双腔管的出现，全麻是理所当然的，然后随着全麻的普及，很多人忽视了最先的椎管内麻醉，我有这个意识，其实最开始还是源于我以前遇见一个胸科手术后切口疼痛的病人，真的是很痛苦的，术后好几年了，但是切口疼痛一直存在，试问这种结果是我们想要的吗？关于术后镇痛，现在很多医院采用静脉镇痛泵，但是据很多病人反应，咋个还是很痛呢，但是疼痛是个主观的东西，我们不好评论，但是查过一些文献，有报道提过，其实，在病人清醒时，（没有穿刺禁忌）先做个椎管内麻醉，放个管子，然后后期做镇痛，效果很不错，满意的很高，当然关于导管护理这些我想是可以办到的，进来也有报道可以进行椎旁神经阻滞，在超声引导下做就更安全了，当然这也是可视化技术的一个应用范畴。
      4、小儿尿道下裂------骶管麻醉+不插管全麻
         进来接触了这样的病例，其实做这个手术，如果用插管全麻是可行的，但是大家都知道，小儿在做了这个手术之后是相当痛得，所以术后是很痛苦的，但是如果用吸入麻醉诱导之后，进行骶管麻醉，然后静脉泵入异丙酚，手术很平稳，对于有上感的小儿也不当心插管的刺激了，术后很平稳，也不痛。
      这只是几个例子，还有臂丛联合不插管全麻用于小儿上肢骨折啊之类的，我觉得，其实在做任何手术，都可以在支配切口的神经周围进行局麻，围术期应该会平稳很多。以上只是个人意见，供大家分享。祝愉快！:)

作者: XIONGZHI 时间: 2011-12-5 10:12
这些都是复合麻醉的精髓，只是临床中好多医生觉得麻烦，所以还不能推广，加上基层医院要考虑麻醉费用问题，所以麻醉趋向简单凑效即可。

作者: 943860308 时间: 2011-12-5 13:32
文中的根本点就是增加镇痛的方法及其舒适医疗的重要性。

作者: zcg1031 时间: 2011-12-5 14:18
其实在手术开始的时候给上局麻效果还要好些，即可以术中止血，也可以减少静脉药量
局麻+强化在基层是经常用的，有时候病人有点小问题，其他的方法拿不准，就来个局麻+强化，省事，手术医生也不用等，主要就是给药的时候严谨点，少量多次，别一下就把呼吸打断了。即使呼吸差点，扣上面罩喷几下就能回来的。
我也做过几个腰椎内固定和换股骨头的，术后病人反映没什么不舒服，术中也无知晓
这种麻醉和平时不同的就是需要手术医生的配合，所以我们要稍稍强势点

作者: 小猫一只 时间: 2011-12-5 15:42
主要还是术后镇痛，可是现在外科大夫觉得椎管内耗时间，而且术后比PCA容易出问题，所以除非关系，都直接全麻@！

作者: xyz-cn99 时间: 2011-12-5 16:49
　　非常好的话题，感谢楼主的分享。全麻术中进行适当的局麻对术后镇痛具有很大的优势，而且实施起来也很简单，摘录瑞典哥德堡大学东方医院希尔维娅皇后儿童医院麻醉科的常规做法（【精华】瑞典小儿麻醉实践(图文介绍)）：
五、术后镇痛：联合镇痛
1、刀口局部浸润：缝完皮后用具麻药在刀口部位低浓度局麻药浸润。
2.扑热息痛：手术结束前静脉注射
3.吗啡0.1mg/kg，手术结束前静脉注射
回ICU 后：吗啡：30ug/kg.h 和咪达唑仑0.1mg/kg.h
如果是日间手术只用1+2或1+3
镇痛管理
   麻醉科有一专人负责全院的患儿各种疼痛问题和镇痛效果反馈

   每个病区有一个专职护士负责本病区的小儿疼痛

作者: mzzfq 时间: 2011-12-5 17:02
非常好的一些提议

作者: Bob 时间: 2011-12-5 20:47
本帖最后由 Bob 于 2011-12-5 20:51 编辑

感觉楼主是标题党。
看了内容，觉得自己的判断没错，
又看了版主置顶以及评价，又仔细看了一遍，觉得要不自己是对的，要不就是楼主......。

简单来说，在楼主看来，术后疼痛是核心问题，加上的各类局麻都是为了术后镇痛。
楼上有人说，这是复合麻醉的精髓，我不赞成，联合麻醉的优势和精髓何止是术后镇痛啊。
事情不能一概而论，现在的术后镇痛已经做得很好了，相反，ICU反馈的意见是，大多数硬膜外泵比静脉泵效果差。

作者: 宁愿不醉 时间: 2011-12-5 22:45
在实习的时候就慢慢在心中有了这种想法，不过国内似乎做得很差...
全麻复合硬膜外在大型医院还是开展得比较好的，不过硬膜外镇痛和静脉镇痛的优劣本就有很大争论...
在手术切口浸润局麻药，特别是长效局麻药，比如罗哌卡因，是很好的做法..
在三甲医院遇到过这样的外科医生：老龄病人做腹腔镜胆囊手术，一般情况不好，为了减少术后镇痛使用阿片内药物量，麻醉医生建议手术医生在切口浸润罗哌卡因，却当即遭到了外科教授的强势反驳：你凭什么要我这么做...
知识理念的更新，利益的分享，这在中国很大程度上决定了新方法新技术在基层的普及..

作者: stw0509 时间: 2011-12-6 00:14
回复 8# Bob

呵呵，其实写这个帖子只是最近的一些感受，并不是要分出高下，只是觉得在做麻醉的时候，似乎可以从某些方面做的更细致一些，当然手术从来都是一个teamwork，离了谁都不可以，但是病人才真正是整个医疗活动的中心，疼痛也是生命体征之一，现在也的确有很多镇痛技术，并不是说要去吧各个方法比较分出高下，说不定联合会更好，我只是觉得，其实有些简单的局麻还是可以开展的，我想随着观点的改变，外科医生也会理解，当然是长期抗战了，不过还是可以达到的。

作者: 钦差大臣 时间: 2011-12-6 05:43
近年我们一直开展椎管麻醉联合全麻，取得了很好的效果。
1 全麻药用量减少，清醒完全，减少了全麻醉并发症。
2 用于术后镇痛，实现舒适麻醉。

作者: 朱晓军 时间: 2011-12-6 08:28
之所以痛得想跳楼，在于镇痛不足，尤其是靠瑞芬太尼为主进行麻醉维持的，术毕前应该适当提前使用镇痛药，防止痛觉高敏。病人还在你手里就痛不欲生自然是你的错了，不要抱怨别人不给力。无论是术中还是术后使用局麻都能有效地减少全麻药的使用，对全麻苏醒、减少并发症有好处。

作者: 从头开始 时间: 2011-12-6 21:03
很好的资源分享。
全麻复合局麻有很多优点
减少术中静脉用药，便于术后阵痛，和苏醒平顺。
就是现在的小儿包皮环切，用小量镇静药让患儿入睡然后外科医师进行根部局部效果就非常好，苏醒很快。

作者: ssf1979 时间: 2011-12-7 21:04
分享啦
楼主说的很实在理啊，我觉得很好，但是就是存在一个收费问题啊，
有些不懂的医保办的人经常不给病人报。

作者: 8856906 时间: 2011-12-8 10:14
这个方法在麻醉医生这边基本上都愿意，但是在国内外科医生不大理解，大多认为都已经全麻了，就没有必要在加其他麻醉方式了！

作者: lzf201614 时间: 2011-12-8 21:25
比较大的手术我们会做联合麻醉，关键还是觉得PCEA 效果优于PCIA

作者: 葛亮你好 时间: 2011-12-9 10:15
非常好的复合麻醉，实施起来还是较繁琐，多多的是为病人考虑，病人当然满意。就是费用和外科医生的认可，还有部分麻醉医生不愿联合麻醉（增加风险）

作者: 红砖头 时间: 2011-12-11 09:55
首先，和大家讨论两个概念。联合麻醉、复合麻醉。
联合麻醉，是指在麻醉过程中，先后使用两种以上的麻醉技术。如，腰硬联合麻醉。
复合麻醉，是指在麻醉过程中，先后使用两种以上的药物。如静吸复合麻醉。

对于小娃娃的麻醉我是乐于使用全麻联合局部麻醉的。
1、减少术中全麻药的使用。
2、术中稳定，方便管理。
3、苏醒期平稳，较少躁动。
4、利于术后镇痛。

作者: zhangzhhui 时间: 2011-12-11 20:59
局麻+强化有时是很好的选择，要小量多次给药，同时加强呼吸的管理，能够做很多手术，而且病人感觉挺好。恢复快，费用少，这就要求麻醉医师的术中管理跟上。

作者: cheng2007 时间: 2011-12-11 21:15
zhengshi好的建议！
我们也做
不过我们做的时候外科医师不高兴

作者: dulianggame@sin 时间: 2011-12-11 21:22
我经验少我想请教下楼主椎管内麻醉平面高的时候会影响呼吸吧
平面怎么控制有把握的

作者: myjvictor 时间: 2011-12-12 21:24
我个人体会椎管麻醉联合全麻效果很好。
1 全麻药用量减少，清醒完全。而且全麻苏醒时比较平稳。
2 用于术后镇痛，实现舒适麻醉。

作者: hejinsheng 时间: 2011-12-13 01:34
本帖最后由 hejinsheng 于 2011-12-13 01:42 编辑

回复 9# 宁愿不醉

“在三甲医院遇到过这样的外科医生：老龄病人做腹腔镜胆囊手术，一般情况不好，为了减少术后镇痛使用阿片内药物量，麻醉医生建议手术医生在切口浸润罗哌卡因，却当即遭到了外科教授的强势反驳：你凭什么要我这么做...”

那可是找茬的！切口浸润肌肉和皮肤都发硬的，不利于缝合的！下一次就别再找茬啦！更何况镇到了皮肤切口的痛，镇不了脏器切口的痛！还是硬膜外或静脉镇痛吧！

作者: 朱森 时间: 2011-12-13 09:57
支持联合麻醉，现实是大多数基层医院的外科医生是逐利的，有些工作很难开展

作者: 88058805 时间: 2011-12-13 18:47
现在麻醉的新进展是复合麻醉，目的是让患者解除痛苦，减少应激反应，避免术中知晓。

作者: sn521fll 时间: 2011-12-13 20:28
我们这里大多数都是硬腰联合麻醉的!

作者: 王亚红 时间: 2011-12-14 21:19
有遇到这样的病人，78岁，患者高血压，血压高到200，已经因血压高停过一次手术了，这次进来后，血压还是高，主任建议椎管内麻醉，联合全麻，先行椎管内麻醉，给予置管，泵注，患者血压就下到150左右，再行全麻插管，全麻药量远远低于往常，术程平稳，术后PCEA.好久之前的例子了，有点忘了。。。所以联合麻醉好处多的啦

作者: 石头stone 时间: 2011-12-14 21:45
看到很多有用的经验，谢谢，受教了。

作者: zglms0123 时间: 2011-12-22 16:13
如果面对所有的病人我们都有像楼主所说的这样想做实践，那我们的麻醉就做到了人性化和精细个体化。这是追求的目标。

作者: teluoy 时间: 2011-12-25 12:37
五官科手术我经常使用静吸复合加局麻（表麻或注射），声带息肉，试过诱导不用芬太尼等镇痛药，加表麻，术后随访患者，无术中知晓及疼痛，效果不错，腹部手术加硬膜外可以减少全麻用药，早停药拔管，术后镇痛基本静脉，可控性高

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