新青年麻醉论坛

标题: 全麻术后躁动怎么处理？ [打印本页]

作者: jianghuamz 时间: 2008-10-21 16:06
标题: 全麻术后躁动怎么处理？
这两天做的食管癌，胃癌根治术病人，术后躁动。很被动，不知有什么好方法处理？

作者: xchappier 时间: 2008-10-21 18:52
我认为全麻躁动和疼痛有很大的关系，再加上镇静药物的残留作用，病人无意识，烦躁。

作者: pprince 时间: 2008-10-21 18:56
个人认为，镇静不够，镇痛不足，镇痛镇静肌松三者互相协同，镇静足够可以弥补镇痛不足

作者: mjystone 时间: 2008-10-21 19:50
我觉得全麻后躁动应该在手术结束前给适量镇痛药,再就是给氧

作者: lin36090000 时间: 2008-10-21 20:32
同意4楼道友的说法，但是用阿片类受体的镇痛药有呼吸抑制的副作用，这样拔完管后观察的时间要长点。

作者: abenyang 时间: 2008-10-21 21:04
全麻术后躁动好发于老年人，往往与麻醉诱导、维持期间镇痛不足导致的麻醉欠平稳有关。
主要可能是担心麻醉药的心血管抑制与术后苏醒延迟，过多地减少了静脉麻醉药的用量。在切皮、术中探查等刺激性强的操作发生时，血流动力学指标迅速偏高，再去加深麻醉，此时应激激素（如皮质醇等）已经大量分泌。躁动与应激激素的过多分泌有关。

作者: doutside 时间: 2008-10-22 17:59
楼上的观点很是新颖，仔细想来确实有一定道理。不过个人还是觉得和术后疼痛有关。在我们这里，如果是诸如胃癌、结肠癌等腹部大手术，通常做硬膜外加全麻，术后还可以做硬膜外镇痛。术后大多平稳、安静。如有不妥，请指正。

作者: fyjhl 时间: 2008-10-22 21:02
术毕的拮抗剂，如佳苏仑也是造成躁动的一个原因。还有术中留置的导尿管，特别是男性病人最常见，术毕烦躁，难过就是因为它。当然术毕躁动主要还是和术毕的止痛不全有关，合并有缺氧也有可能。有研究指出，术后躁动和手术类型有很大关系，大的，破坏性的手术术后躁动的更为常见。

作者: otto369 时间: 2008-10-22 21:23
吸入麻醉药是否代谢完全，术中循环得波动，镇痛是否充分，CO2的蓄积，尿管的留置，等等多个问题都可以导致术后得躁动

作者: jh1y 时间: 2008-11-14 22:34

全麻恢复期躁动的因素与治疗

广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科（南宁 530021）
王建荔
蒋英
顾永辉
黄宇
彭丹辉
林飞

目的：分析我院2005年实施803例全麻病人发生术后躁动的因素与治疗。
资料与方法：实施全麻气管插管病人中，男性461例,女性342例,年龄为7～92岁,体重39-79kg, ASAⅠ～Ⅲ级，施行手术中全部为肿瘤病人其中胸部、胸壁手术233例、腹部手术427例、头颈部手术133例、其它手术10例。所施行的麻醉为全凭静脉麻醉者445例和静吸复合全麻368例；术毕使用新斯的明2例、并用多沙普仑催醒18例；纳洛铜9例。术中连续监测血压、心电图、动脉血氧饱和度和呼气末CO2。术毕观察各种不良刺激、不同手术类型术后躁动的发生比例；比较全凭静脉麻醉和静吸复合全麻术后躁动的发生率；分析催醒药与术后躁动的关系及术后疼痛与术后躁动的关系。
结果：各种有害刺激是诱发和加重躁动的最常见原因。其中疼痛占64.75％、气管导管刺激占48.56％（其中双腔管占32.37%、单腔管占16.19%）尿管刺激占22.41％（其中前列腺术后放置三腔气囊尿管占16.19%、一般手术两腔尿管占6.22%）、酸硷平衡失调占18.67%、拮抗、催醒药占8.71%、缺氧占4.98％、胸部手术发生率比腹部手术发生率相对较高，以插双腔管为甚；静吸复合麻醉术后躁动的发生率18.18％，全凭静脉麻醉15.73%；术后躁动患者中使用术后镇痛的占25.45％，而不使用术后镇痛的占74。50％。
结论：发生的因素与麻醉有关有如下原因：1. 麻醉恢复期疼痛刺激；2.气管导管刺激；3.尿管刺激；4. 、酸硷平衡失调；5. 拮抗药、催醒药；6. 缺氧。治疗原则是去除病因，解除诱发因素和对症治疗，在原因未明确之前，加强防护，避免发生意外伤害或严重并发症。若原因较为明确，应立即予以消除。因疼痛刺激或不能耐受气管导管和尿管刺激的躁动，应予镇痛、镇静药物，如：适量芬太尼或吗啡或安定，直到病人清醒，耐受导管直至拔除导管。术后充分的镇痛，适宜的拔除气管导管，避免有害刺激，可明显减轻术后躁动的发生；术中维持合适的麻醉深度，维持呼吸循环功能稳定，注意纠正酸碱平衡；正确使用拮抗剂及催醒药；采用静脉复合麻醉和术后自控镇痛，可减少或避免术后躁动的发生。缺氧病人，应立即纠正缺氧，保证呼吸道通畅，以保证病人的生命安全。

全麻术后躁动的分析与处理

河南省鄢陵县人民医院麻醉科（461200）程学忠

[摘要]
术后躁动是全麻病人术后十分常见的并发症之一，全麻术后患者不能按照指令行动，发生程度不等的不自主运动，即被认为术后躁动，它是患者情绪反应和反射性对抗的表现。术后躁动按程度分为三类，轻度：在吸痰等强刺激下发生躁动，一旦刺激停止，躁动即停止；中度：无刺激情况下即发生躁动，但无需制动；重度：需药物和物理方法制动的不自主运动。术后躁动发作严重时可引起意外伤害等不良后果，如处理不当，甚至可危及病人安全。
[目的]
本文对我院2004年3月～2006年3月所收治的200例全麻病人发生术后躁动的情况进行分析并谈谈处理体会。
[资料与方法]
200例全麻气管插管病例。其中男性120例，女性80例，男女之比为3：2，年龄32～79岁，平均年龄为48．5岁，平均体重62．7kg，ASAI～Ⅲ级，所施行手术包括：普外37例，泌尿外21例，胸外(包括乳腺外科)53例，骨科43例，脑外46例，所
施行的麻醉为全凭静脉麻醉88例和静吸复合全麻112例，术毕使用新斯的明124例，并用多沙普仑催醒68例，术后镇痛者36例，术中连续监测血压、心电图、动脉血氧饱和度。术毕观察各种不良刺激，不同手术类型术后躁动的发作比例；比较全凭静脉麻醉和静吸复合全麻术后躁动的发生率；分析催眠药与术后躁动的关系及术后镇痛与术后躁动的关系。

[结果]
各种有害刺激是诱发和加重躁动的最主要原因，其中疼痛占89．66%，气管导管的刺激占68．75％，尿管刺激占有12．62％，心理应激反应占有18．24％，制动不当占4．77％，脑外手术(63．5％)和骨科手术(48．25％)躁动的发生率比普外(13．66%)和泌尿外手术(17．8％)发生率高；静吸复合麻醉后躁动的比率(37．68％)比全凭静脉麻醉(15．96％)高；拮抗药物的使用不当(32．18％)使术后躁动的比率比不用药(10．48％)高；术后躁动患者中使用术后镇痛的只占26．69％，而不使用术后镇痛的占73．3 1％。
[结论] 由于术后躁动的发生机制仍不十分清楚，因此无特效治疗疗法。处理原则是去除病因，解除诱发因素和对症治疗。在原因未明确之前，主要是加强防护，避免发生意外伤害或严重并发症。若原因较为明确，应立即予以消除。①术前麻醉医师必须访视病人，指导病人配合麻醉，②术中维持呼吸循环功能稳定，注意水电酸碱平衡。③术后充分的镇痛，适时的拔除气管导管，避免有害刺激，可明显减轻术后躁动的发生。④适当使用拮抗剂及催醒药。⑤有条件者尽量采用全凭静脉麻醉和术后自控镇痛泵，可明显减少或者避免术后躁动的发生。

[ 本帖最后由 jh1y 于 2008-11-14 22:50 编辑 ]

作者: samon1965 时间: 2008-11-15 19:08
由www.anesthesia.org.cn转发一篇相关文章，供战友们参考！

全麻病人苏醒期躁动的研究进展.doc

140 KB, 下载次数: 164

作者: 慧慧 时间: 2008-12-7 17:16
仔细观察了一下，发现单纯使用七氟醚麻醉的病人发生术后躁动的情况比较多。

作者: wrg123 时间: 2008-12-7 20:14
这两天做的食管癌，胃癌根治术病人，术后躁动。很被动，不知有什么好方法处理？
全麻苏醒期躁动（EA，emergence agitation，also called emergence delirium）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。至今为止，EA的发生机制尚未明了，仍是我们以后的研究工作中具有挑战性的难题之一。
全麻苏醒期躁动（EA，emergence agitation，also called emergence delirium）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。至今为止，EA的发生机制尚未明了，仍是我们以后的研究工作中具有挑战性的难题之一。
一·EA的发生时间及发生率
有数据表明，EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，Terri Voepel-Lewis等统计关于儿童的EA发生时间（多发时间拔管后3-45 min；平均14＋－11min）,流行病学的研究数据成人发生率5.3％，儿童大约12-13％（2），尤其在学龄前儿童，老年人的发生率亦较高。在相当一部分病人需要药物的干预。
二·EA的危害
EA不论是对病人本身以及某些需要术后安静的手术造成了极大的危害，也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除引流管、尿管、胃管，肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成手术切口裂开、手术部位出血，而医护人员亦需要较多的人力来处理。并且在病人躁动时，循环系统不稳定，血压升高，心率增快，在一些心功能较差或并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。此外，在一些术后要求病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生，进而预防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的处理，是我们应该关注的一个问题。
三·EA的评估标准
EA的评级也是没有统一的标准，至今尚未有全球统一的标准，尤其在成人，尚未检索到合适的标准，在儿童则有一些分级标准，大致相似，列出一份具有代表性的分级标准：
   躁动评分可采用一个五点的分级来评估
1          睡眠
2          清醒，安静
3          激惹、哭闹
4          无法安慰、不能停止的哭闹
5          严重躁动，定向障碍
评分为4分或5分的大多需要药物干预（3）。
四·EA发生的相关因素
  I 麻醉原因:
1.术前用药:抗胆碱类药物的应用与麻醉后的兴奋呈正相关（4），氟哌利多、大剂量的胃复安、咪唑安定等苯二氮唑类药品（5），以及阿片类药物，如度冷丁。
2.诱导及维持用药，包括咪唑安定（3）、依托咪酯、硫喷妥钠、氯氨酮，均有相关文摘提出可致苏醒期躁动。至于可挥发吸入麻醉药物，这方面有大量的学者做了试验研究，目前大多都认为这是引起躁动的一个比较重要的原因，氟烷、乙醚、以及新一代的吸入麻醉药七氟醚、地氟醚、异氟醚等（2，6）。在儿童方面，已经有一些未经历外科手术的试验表明，在去除外科手术的因素，没有疼痛刺激下，吸入麻醉麻醉药仍可引起躁动的发生（7，8）。吸入麻醉药引起躁动机理至今不明，这亦是我们需要进一步探讨研究的问题之一。
3.快速苏醒，Cravero et al认为快速的苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势（2，3，6）。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。但是已有相当一部分学者认为，快速的苏醒和EA并无太大关联（9）.
4.肌松药的残留作用，肌松药残留可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。
5.术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药物的反应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛并不能解释所有的躁动（7，8）。
6. 生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。
7.其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。
II·手术原因：
1.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术（2）、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作（4，5），在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高（2）。
2.体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高（4）。
III·病人本身的因素：
1.病人的年龄，流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。老年病人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关，有相当一部分学者已经在这一方面做了一定的研究（10）。
2.术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生（4）。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性（11），而在成人，由于缺乏术前焦虑状态的评估标准，因此在这方面的研究尚缺乏。
3.与生俱来的对麻醉药物的兴奋，包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关，需要我们在此再做进一步探讨。
4.既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，长期服用会减少去甲肾上腺素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1、和H2受体），在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA生率较一般病人高。
五·EA的预防以及处理
对于EA的发生我们还是可以根据以上相关高危因素来预防处理，对于易感人群谨慎用药，尽量避免发生，并有充足的准备工作，以便能得到及时恰当的处理。也有大量的学者做了相关的临床研究，下面大概提出一些观点以供借鉴。
1.术前的访视工作需要耐心细致，除了评估患者的麻醉风险及耐受能力意外，应该和病人进行良好沟通，尽量消除其对麻醉和手术的不解以及恐惧。对于小儿患者，则应该和其家长进行沟通，嘱其对患儿进行耐心的解释。
2.术前访视时根据各个病人情况给出合理的术前医嘱。在一些精神紧张难以配合的患者、老年病人以及小儿慎用苯二氮唑类镇静催眠药物和抗胆碱能药物（减少东莨菪碱的使用，一般尽量使用阿托品替代）。此外有报道术前使用咪唑安定可以减少EA（12），认为咪唑安定抵消了七氟醚所致的快速复苏，病人的复苏的总时间并不会延长。做到个体化用药，尽量避免由于术前用药不当所致的EA。
3.诱导及术中维持用药。如果病人为EA发生的高危人群，那么诱导所用静脉药物应该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外在小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国内尽管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药物的发展快，优点明确，因此使用也是非常广泛的。因此我们在使用吸入全满药物的同时应该考虑如何能够减少其所导致的EA，S Kubo等认为术中复合使用异丙酚或许是一个有效的方法（13,14）。.此外芬太尼的使用或许可以减少EA的发生，在儿童2.5 μg/kg的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA （8，15，16,）。在小儿还可以用芬太尼l 2 microg/kg滴鼻，亦可以减少EA（6）。可乐定在麻醉诱导后使用，可以静脉使用，也可以硬外使用，也有较多文献指出可以减少EA（17，18）。麻醉苏醒期给予酮咯酸（ketorolac属非甾体类消炎镇痛药）易可以减少EA的发生(19) 。
4.良好的术后镇痛。不可否认，手术对病人来说是一个较大的创伤，因此尽量将这个创伤所致的痛苦减少到最低，需要我们合理恰当的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外或者其他的给药方式，都需要根据病人的情况来“滴定”（cautious titration）给药，观察病人对药物的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延迟以及毒副作用的发生。在安全剂量范围内达到一个良好的止痛效果一直以来是许多临床医生在工作中追求的。
5. 保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡，在一些手术时间较长，病人情况较差，或者手术所致创伤较大的情况下，应该围手术期注意监测循环系统，血气，水电解质，防止因为低氧血症，高碳酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁动、谵妄。
6.EA出现后的处理。首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部器质性病变，排除上面4和5两大类原因，然后再根据躁动的情况来处理。在成人以及老年患者缺乏对此的评级，因此在何种状况下需要药物干涉缺乏统一准则。在小儿患者则可以根据五点的躁动评分来评估，一般评分达到4分或者5分则需要药物干涉（详见EA分级）。①保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测呼吸循环系统；②镇静药物的使用：在成人较常使用的药物有以下几种，安定2.5 to 5 mg IV,或者氯羟去甲安定（lorazepam 1 to 2 mg IV)，如果躁动持续存在可以加大药量，氟哌啶醇（成人0.5- to 5-mg IV，每 20 to 30 minutes后可再用）(20) ，此药争议较大，因为有部分病人使用后可以出现椎体外系症状。在临床工作中较常用到的还有Propofol，单次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加大药量。 ③阿片类药物的使用：包括吗啡、芬太尼、度冷丁等，这类药物在临床中使用也是比较普遍，使用时要根据病人情况谨慎用药，采用滴定用药，以防发生中枢性呼吸抑制。④其他用药：例如可塞风，曲马多等，亦可减少EA。
结语
   全麻苏醒期躁动是一个比较常见的临床现象，它所导致的不良反应各位临床医生在工作中也是深有体会。关于这个现象仍有许多问题困扰我们，就发生的高危因素而言，从病人本身的原因到我们麻醉药品的使用，均有很多不同的观点，EA的评估、EA的发生机制，是我们未来工作中需要探讨的难题之一。只有从EA的病因学开始研究，从EA的发生机制，到高危因素，到临床评级，再到治疗，这样才能真正的解决这个困惑我们的临床问题，进一步提高麻醉质量。

作者: enshihuang0212 时间: 2008-12-7 21:00
我也觉得多半与苏醒后疼痛有关系，做麻醉时，最好能考虑到肌松首先恢复，次之是镇静，再次是镇痛，这样全麻后躁动的发生率应当低些。

作者: 柳叶刀007 时间: 2008-12-7 21:05
除了与麻醉和疼痛有一定的关系外，还要想到各类引流管刺激引起的不适，也是术后患者烦躁的主要原因。

作者: zhangxiaowu 时间: 2008-12-9 16:57
个人以为：术毕拔管前用少许舒芬10——20微克，可缓解。减少吸入麻醉药用量，原则上早用早停。

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