新青年麻醉论坛

标题: 硬膜外打穿了 [打印本页]

作者: zhanglichao 时间: 2011-2-22 20:19
标题: 硬膜外打穿了
本帖最后由 wxb_311 于 2011-12-30 17:56 编辑

今天髌骨骨折术后内固定取出术女 29 岁 69公斤体健我一直是空注射器做无阻力实验的间隙很清楚的可是一直做实验一直有阻力而且阻力很大就好像黄韧带很厚总也穿不透一样后来来看看进针有5厘米了又试了试气泡压缩试验虽然也还是有点阻力但是气泡不压缩正要放腰麻针试试就开始流水了不停流我赶快试试了温热的应该是脑脊液郁闷啊准备拔出改麻醉可是带我的老医生过来了说直接给药给了重比重1.5布比后平躺头高脚底试平面T12 麻醉效果不错手术还算顺利为什么没有突破感呢这实验做的太奇怪了我一向很小心的怎么还出问题老医生说直接做气泡压缩一会儿有来个10岁男孩腹股沟疝气的打的连硬 L2 3这次又是有阻力气泡实验成功但是推的时候也是有阻力置管试试成功了我想了一下可能是我们都是用的成人硬膜外针打的针的斜面较长小孩硬膜外腔又窄小可能针尖有一部分斜面在硬外腔一部分还在外面所以实验才不明显可是上面那例我却想不通了望老师们指点一下

作者: zhanglichao 时间: 2011-2-22 20:25
是不是上次手术后硬膜外腔粘连所以负压实验才不成功等做气泡压缩试验时已经到蛛网膜下腔了

作者: 37282816 时间: 2011-2-22 20:44
今天也打穿了个，直接推药了，:L

作者: herohu 时间: 2011-2-22 20:48
我在进修的时候曾经遇到过一例,穿过脊上韧带就是一直没有阻力,感觉距离可以啦.拔出针心,就是脑脊液.这应该和个人的解剖异常有关系,不好说.但是一般在做硬末外时,手上都有感觉,三成的突破感很明显,一句话,在座麻醉时一定要小心.

作者: lhh1976 时间: 2011-2-22 21:31
其实打穿不可怕，但应该引起高度的重视！进针要慢，阻力试验最好用注射用水加小气泡来试，不用空气做，因为用注射用水可以先润滑一下注射器，又可以保证密封性，同时避免空气栓塞的发生；还有打穿后的处理是很关键的，是可以推药的，但应该避免硬膜外导管置入，同时可以向硬膜外腔注入生理盐水，同时廷长去枕平卧时间，还有不在椎管内用吗啡镇痛，因为可以引起严重的呼吸抑制。

作者: 随风 时间: 2011-2-22 22:10
有的病人是没有突破感的，但是一定要多试试。而且有时候似是而非的时候最好先置管看看，有时候就是一半到了硬膜外腔。打穿了处理得当也没有什么问题的。

作者: 蚂蚁120 时间: 2011-2-23 09:49
打穿后的处理很重要，大穿后直接给药，会有部分药通过穿孔留到硬膜外腔，所以这种直接给药的处理方法适用于下肢的手术或是腹膜外的手术如疝气。烂尾除外。如果是妇产科的手术打穿后最好改上衣个间隙做。我曾经做一个打穿的孕妇，通过引导器直接给药（药量和速度很重要）然后快速退出针，该L1-2单做硬模外穿刺置管（一定要快点完成这一操作），完成后平卧，测平面，控制在T4到T6之间最好，但不可过了T4，若果平面过低在T8，。可以通过硬膜外导管给点利多试验量就可以了。术中补液2000，术后在补液1500，硬模外推点盐水5毫升就可以了，绝对平卧8小时。如果打穿后5到10分钟内就有头痛者，可以采取上述方法外，高流量吸氧，在取出小孩后，给点咪唑和芬太尼。大多会好转。

作者: bababebe 时间: 2011-2-24 22:45
穿了就穿了，没什么，给3ml药直接腰麻撒，小意思哈

作者: 谢燕斌 时间: 2011-2-24 22:55
前段时间看了一个类似指南的东西
说穿了最好改麻醉方式，改为全麻
不提倡直接给药或换间隙继续穿刺
我发现临床上很少这样做啊

作者: piaopiaoqh20 时间: 2011-3-7 11:16
打穿后乳酸林格液30-50ml填充，改全身麻醉，这个是指南中详细说明的，如坚持蛛网膜下腔给药，如出问题，医疗鉴定的时候可不帮我们了！！

作者: wxd7198169 时间: 2011-9-7 19:43
标题: 硬膜外打穿了
本帖最后由 wxb_311 于 2011-12-30 17:56 编辑

患者80岁男性，阴茎癌术后转移。拟行腰硬联合下腹股沟淋巴结倾扫。选点L2~3穿刺.间隙比较清楚！穿刺明显感觉韧带钙化！进针过程中稍有突破感！但注气有阻力！继续进针约0.5㎜脑脊液流出。其间每进针0.1㎜,注气试验有阻力！请各位麻友说说穿刺失败的原因！

作者: ganzfeng120 时间: 2011-9-7 20:15
会不会是钙化韧带堵塞穿刺针，而且注气时推力太小，穿破后脑脊液压力大，故流出。在稍有突破感时用穿刺针针芯顶一下，在注气，可能就会好点。

作者: kaihui1204 时间: 2011-9-7 20:52
硬外针的前端被什么组织堵了，前面我也遇到这样的事情，也打穿了，

作者: 剑胆琴心1 时间: 2011-9-7 21:06
可能病人硬外腔粘连，硬外腔间隙不明显
盲探就是这样，有时莫名其妙，想不通

作者: mmmong 时间: 2011-9-7 21:59
老年人穿刺失败很正常，
大一点的手术，给他插管，术中也好控制，
你要说原因，1.椎间隙狭窄。2.黄韧带钙化。3.硬膜外粘连。4.个体差异，都有可能

作者: 皮皮.乔马 时间: 2011-9-7 23:21
硬脊膜菲薄?硬膜外腔粘连?

作者: cody 时间: 2011-12-7 19:56
标题: 硬膜外打穿了
本帖最后由 wxb_311 于 2011-12-30 17:26 编辑

今天的腰麻打穿了，（病号已经是第三次打了…）打穿后由老师从同一点从新穿刺置管，平敞后，抽10毫升长源准备注入硬外管，回抽发现脑脊液……！注入长源，想想还是不行，又抽了10毫升自体血，又将导管拔出一点点回抽没东西后推了进去，如果是你，你还有什么补救措施没有？？

作者: huyaojianhai 时间: 2011-12-7 20:02
中华医学会麻醉学分会
《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》
征求意见稿

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：

1、  废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。

推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。

2、  废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。

推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。
推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。

3、  废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。

推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。

4、  对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。

推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。

5、  对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。

推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。

以上指导意见，请各地方学会认真组织学习，严格参照执行。今后对因违反上述指导意见而造成麻醉并发症或意外者，中华医学会麻醉学分会将不再为当事者进行辩护。

中华医学会麻醉学分会
2010-05-20

作者: wudawu 时间: 2011-12-7 20:17
回复 1# cody

直接腰麻

作者: ii0 时间: 2011-12-7 20:55
乳酸钠林格液硬膜外作用是什么？

作者: XIONGZHI 时间: 2011-12-7 21:37
最好改全麻手术。

作者: yiran 时间: 2011-12-7 21:37
可以换个间隙打啊，或者直接全麻啊

作者: huyaojianhai 时间: 2011-12-7 21:41
硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。
-------------应该是增加硬膜外腔的压力，减少脑脊液漏。有些人的经验是好像用琥珀酰明胶（还是聚明胶肽）30--50毫升硬膜外用更好，因为乳酸钠林格氏液代谢太快了，作用时间很短。

作者: lexiesu 时间: 2011-12-7 21:46
标题: 硬膜外打穿了
本帖最后由 wxb_311 于 2011-12-30 17:58 编辑

直接全麻啊

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作者: grassgq 时间: 2011-12-7 21:58
按中华医学会的指南，改全麻。

作者: 晓晓熊 时间: 2011-12-7 23:06
还真没碰过，不过以前老师都是说改全麻或者另行择期手术

作者: yuhbyuhb 时间: 2011-12-8 00:09
如果是我的话就换个间隙吧，或者全麻了，给病人谈一下就行

作者: 宁愿不醉 时间: 2011-12-8 23:15
额硬膜外麻醉操作中穿破硬脊膜，最好改全麻，不要再行硬膜外麻醉
腰硬联合麻醉（针内针法）穿破硬脊膜，还是可以继续腰麻的，腰麻药剂量容积酌情减少（机理：脑脊液外漏至容积减少，同剖宫产、腹部巨大包块麻醉），同理不能再施行硬膜外麻醉，以免硬膜外局麻药通过穿刺孔大量进入蛛网膜下腔，导致麻醉平面异常扩大
硬膜外自体血填充会导致硬膜外腔粘连，不利于二次手术麻醉，现已不推荐

作者: ldsu138 时间: 2011-12-10 18:10
回复 2# huyaojianhai

这个指导意见很好，但在基层医院，要改全麻不是那么容易执行呀。

作者: ii0 时间: 2011-12-10 19:11
12月6日中午剖宫产一例也打穿了硬脊膜。病人宫缩较强，撕心裂肺的痛。L3-4 行CSEA穿刺，病人躁动，硬膜外穿刺针进针没有突破感，进5cm 打穿了，脑脊液涌出。:L另L2-3行CSEA，穿刺顺利，腰麻效果佳。硬膜外留置导管。术毕硬膜外导管注入乳酸钠林格注射液20ml，嘱病人去枕平卧72小时，术后每天补液2500ml（共三天）今日上午随访，病人说昨天（12月9日）下午已经下床自行排尿，今早也下床活动了，弱弱的问病人有什么不舒服，答曰：没有。;P:victory:上帝保佑。。。之前一直也比较担心出现严重头痛:funk: 不知道与硬膜外乳酸钠林格液、术后补液有木有关系，还是在这个病人身上压根就不会出现打穿后头痛，毕竟不是打穿后病人都会出现头痛，感谢上帝，以后操作我会更加小心:loveliness:

作者: 心依旧 时间: 2011-12-11 11:22
在下边医院，麻醉方法不是说改就改的！

作者: zhbyzhby 时间: 2011-12-11 16:37
我曾经遇到过，剖宫产，直接腰麻了。硬膜外置管，术毕硬膜外注入10%葡萄糖20毫升。术后回访病人未有头痛。不知您做的是啥手术？总之操作还是要谨慎

作者: 137796867 时间: 2011-12-11 21:55
这个指导意见很好，

作者: yuhaojie00 时间: 2011-12-11 22:00
本帖最后由 yuhaojie00 于 2011-12-11 22:04 编辑

硬膜外穿破后头痛（PDPH）的主要机制在于1.脑脊液外漏导致脑脊液压力降低，患者头部抬高后，由于缺少脑脊液的托力，脑组织下坠，引起头痛；2颅内压下降后，脑组织血管代偿性扩张，引起头痛。
常用于预防PDPH的方法包括补液、非甾体类抗炎药、阿片类药物和体位等，其中补液费甾体类抗炎药和阿片类药物可以控制症状，但不能完全预防PDPH的发生。而我们通常提倡的平卧已经被证明毫无益处，反而有人提出俯卧位可能有用，机制是通常增加腹内压，增加椎管内压力，减少脑脊液压力下降的幅度，但未得到证实。另外有人建议通常腹带增加腹内压，机制与俯卧位相同。蛛网膜下置管：有作者建议在穿破硬膜后向蛛网膜内置入细导管，保留24小时，认为可以减少PDPH的发生率，机制是导管可以刺激局部炎症反应，有助于封闭硬膜破口，减少脑脊液的继续丢失。
对于PDPH的治疗，主要针对上述机制，包括1.补充丢失的脑脊液，2封闭穿破的硬膜，减少脑脊液的继续丢失，3.控制脑血管扩张。治疗药物和方法如下：
1.咖啡因，产生脑血管收缩作用。推荐剂量：300-500 mg口服或静脉推注，每天1-2次；1杯咖啡包括大约50-100 mg咖啡因；但咖啡可能与房颤相关，对有相关病史的患者应慎用。咖啡因可以缓解PDPH，但作用不持久。
2.其他包括ACTH和舒马坦，但证据不足。
3.硬膜外血补丁：其有效性已得到证实。发生头痛后单次血补丁的有效性为70-98%，血补丁治疗失败后可再次打血补丁，一般有效率可增加到99%，如果仍然有严重头痛，应考虑其他原因。方法：在穿破的椎间隙或向下1个椎间隙注射自体血20-30ml，如果注射自体血过程中患者诉有操作部位的锐痛，应立即停止。目前预防性使用硬膜外血补丁的证据不足。硬膜外血补丁是个好方法，国外不用说了，国内也有人在用，效果很好，但是国内少有主流“专家”公开提倡，原因并非医学本身的，只能说是中国医疗的无奈。
其他治疗方法还包括硬膜外注射盐水、右旋糖酐等方法，但证据均不充分。
上述观点主要参考BJA的1篇综述post-dural puncture headache：pathogenesis，prevention and treatment，本想把原文贴附件，不知道为什么贴不了，有兴趣的可以去BJA下，免费

作者: 钱钱圈 时间: 2011-12-12 00:03
一般我们都换个间隙再打，既然有指导就按指导做最好，以后就改全麻

作者: lcg38625922 时间: 2011-12-12 06:35
。硬膜外置管，术毕硬膜外注入1020毫升。
硬膜外注入液体要考虑渗透压 10%葡萄糖合适么

作者: lcg38625922 时间: 2011-12-12 06:37
硬膜外置管，术毕硬膜外注入10%葡萄糖20毫升
硬膜外注入液体要考虑渗透压 10%葡萄糖合适么

作者: 秋蝉断夏 时间: 2011-12-12 16:37
长源是什么？没听过。推荐硬膜外推胶体。万汶，血定安。

作者: 朱森 时间: 2011-12-13 10:12
最好改全麻，但在基层不现实，可以换个间隙，也可以连续腰麻，既然在蛛网膜下腔

作者: 握住你的手 时间: 2011-12-13 16:45
上改一间隙，不过比较担心。最好上全麻。

作者: 心依旧 时间: 2011-12-13 18:18
我们一般，换个间隙在扎！严格遵守《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》的规定

作者: 88058805 时间: 2011-12-13 18:44
直接上腰麻，看什么手术，如果手术时间长的话，上全麻，安全第一，如果是择期手术，可以暂停。

作者: 呐喊 时间: 2011-12-13 20:05
小医院一般是不容易改全麻的，刚刚自己开展业务时，我也遇到过这种情况，记得那次我直接改腰麻了，用重比重的0.5%布比卡因2ml然后迅速调床，术后嘱患者去枕平卧位8h，效果不错，没有头痛的后遗症。

作者: ahlxq1980 时间: 2011-12-14 17:02
请问楼主是什么级别的医院硬膜外注入自体血10毫升有没有担心血自凝之后压迫神经出现硬膜外血肿的表现呀如果是我小心点继续硬膜外麻醉

作者: ma0978 时间: 2011-12-14 18:46
我一般是用5%葡萄糖20-30ml硬膜外添充，随访效果很好。病人无不适。

作者: wangbin10000 时间: 2011-12-16 11:08
我一般都是注射生理盐水10ML就行了，效果还可以

作者: zglms0123 时间: 2011-12-16 16:10
支持直接改全麻。

作者: panpan8189 时间: 2011-12-16 23:02
我们都是换个间隙或改全麻

作者: zhicheng20000 时间: 2011-12-17 20:22
该全麻
补液（以低渗晶体为主,例如乳酸林格氏液）

作者: soo2010 时间: 2011-12-18 13:54
标题: 硬膜外打穿了
本人昨日遇一60多岁的女性阑尾切除术，体重60kg左右，身高最多150cm，坐位穿刺T12-L1，棘突间隙触诊时非常清楚的，但是，穿刺进针就没有明显的层次感，几次都感觉针尖触到骨质，调整后继续，突然一个明显的落空感，生理盐水可顺利注入，取下注射器没有明显的脑脊液外流，调整穿刺针尖斜面准备置管，发现此时脑脊液大量流出，这才意识到打穿了，马上稍退针，无脑脊液流出后迅速林格氏液40ml填充，退针敷贴，改全麻。好郁闷。。。。。

作者: liusj 时间: 2011-12-18 15:35
改全麻，您做的很对，穿破了也不必太自责，吸取经验教训，回去后嘱病人平卧，排气后多饮水，可以喝可乐，既补液又能起到止头疼(外一头痛）的目的。一般情况老年人不会发生头痛，文献曰年轻人穿破后头痛发生率高。

作者: 宁愿不醉 时间: 2011-12-18 15:52
坐位T12-L1打穿，当时病人没有立即出现神经受损症状，说明你运气很好哦

作者: 酥面包 时间: 2011-12-19 19:12
吸取教训，你做的比较好，改全麻了

作者: jianli 时间: 2011-12-20 12:51
吸取教训,穿破后头痛发生率高

作者: panliqing 时间: 2011-12-23 19:50
剖腹产穿了还改全麻吗？对于老手打穿了多半间隙过窄，还能放置硬膜外管吗？

作者: Tea大爷 时间: 2011-12-24 11:28
本人觉得，在硬膜外腔旋转穿刺针是一个很不好的习惯，很容易刮伤的

作者: binqijialin 时间: 2011-12-25 14:45
回复 6# Tea大爷

嗯我也觉得但是我们主任要求进针先横着进过黄韧带再垂直向上或向下说是这样能减少切断组织可能这样每次都有个转90度置管如果稍有粘连那很容易刮伤如果给药或生理盐水或空气稍扩大空腔那就涉及药物浓度稀释空气压迫等这个问题有些小小点纠结往高手谈谈分享下你们的操作其实这些小操作往往可能存在大问题。。。。。。

作者: nbazhangpeipei 时间: 2011-12-26 11:36
进韧带了就把针转好方向吧，进去手感会好一些，打穿的几率应该会降低。

作者: flying200588 时间: 2011-12-26 16:46
本帖最后由 flying200588 于 2011-12-26 16:48 编辑

回复 7# binqijialin

我认为你主任说的是对的，进针时，穿刺针应该横着，和韧带平行，减少韧带割断引起的穿刺点腰痛。到黄韧带后转90度，进针寻突破感。硬膜外不主张注空气，会引起神经痛。注少许NACL应该没事的。突破感做多了感觉就好了，不需要反复用注射器的。

作者: Tea大爷 时间: 2011-12-27 01:03
回复 7# binqijialin

其实平行着韧带是对的，但其实也要考究下腰穿针的周径大小吧，你横着切进去刮伤的韧带不是更大面积吗？

作者: wylwyg 时间: 2011-12-27 10:43
为什么到硬膜外腔后才调整呢？幸亏脑脊液流出来了，如果划了个潜在的口，注了药就危险了。

作者: yy429484644 时间: 2011-12-27 20:11
我们一般打穿了直接腰麻
然后可以直接上管子等手术结束后推自体血10ml
或者换个间隙打硬膜外
手术结束后推自体血10ml
基本上术后情况都蛮好

作者: yiran 时间: 2011-12-27 20:59
幸亏改全麻了，像这种情况一定要注意

作者: 黑色2123 时间: 2011-12-27 23:25
改变麻醉方式是非常正确的。每一个麻醉医师都会遇到的事情！！

作者: 943860308 时间: 2011-12-28 10:16
我觉的坐位打硬膜外，穿的几率较大，不过见老外很多这么做的

作者: 太阳 时间: 2011-12-30 13:29
向上移1-2个间隙再打，向上置管也可以。

作者: fanchen532 时间: 2012-3-15 22:39
今天打了个高龄产妇 40岁，一般情况可，拟硬加腰下剖宫产。
L34穿刺全是骨质感，改L23 穿刺，落空后拔出针芯，感觉
打穿了，有脑脊液流出，还是热乎的，但是腰麻针置入时还是
骨感，直接从硬外针给予腰麻液。考虑给予硬膜外填充，于是
稍一退针，注入生理盐水5毫升，置管后平卧，阻滞效果可，手术
顺利，共输液1500毫升。反复回抽无脑脊液后，硬膜外注入自
体血15毫升，拔管时留管1到0.5厘米，注入地米5毫克，布比20
毫克加盐水共计25毫升。出室前安PCIA泵（舒芬50微克+盐水60
毫升）嘱其多卧床，术后8小时左右，访视病人双下肢感觉活动无异常
，暂无头痛头晕。祈祷病人不会有疼痛。

作者: 64626768 时间: 2012-3-17 22:53
本帖最后由 64626768 于 2012-3-17 22:55 编辑

进针是否带针芯，没带有可能肉堵住针管，导致试验没有负压，很危险，如果没发现，置上管后果很严重，规范操作很重要。进针要带管芯啊。不要省时间。也不要什么都学老师的。老师有经验了好些时候都不是很规范的。

作者: lvantong 时间: 2012-3-17 23:07
带针芯穿刺,多操作,熟能生巧,穿了平卧3天,多点静脉输液

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