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标题: 颈内静脉穿刺置管术 [打印本页]

作者: fyjhl 时间: 2008-10-21 21:21
标题: 颈内静脉穿刺置管术
解剖学特征
　　颈内静脉起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走,共同包裹于颈鞘之中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
　　成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 ,其内径平均为1.2cm以上,最大内径可达2.0cm。其与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球，内有2～3个静脉瓣,有阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至）。
临床上一般选用右侧颈内静脉穿刺置管，因为右侧无胸导管，并且右颈内静脉与上腔静脉几乎为一直线，同时右侧胸膜顶部较左侧低。
　　头部的旋转对颈内静脉的解剖不造成任何影响,但有助于体表标志的显示,有利于穿刺定位。
　　为了避免对动脉的损伤,必须了解其走行情况。
　　两侧颈总动脉在颈动脉鞘内、颈内静脉的内侧上行至甲状软骨上缘高度分为颈内动脉和颈外动脉。颈内静脉穿刺中容易损伤的是颈总动脉。

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作者: fyjhl 时间: 2008-10-21 21:28
颈内静脉穿刺置管术操作方法
1.准备物品
a、手套、消毒用品、5ml注射器、肝素化的生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴、缝线、缝针
b、专用的深静脉穿刺包

2.步骤
⑴. 病人取仰卧、头低位15度角，头后仰并转向对侧，必要时肩部垫高；
⑵ . 常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部醉;
⑶ .先用细针试穿，探明位置、方位和深度,边进针边抽，并保持一定的负压，进入血管确认为静脉血后,改用穿刺针穿刺,进针方法和刚才一样,再次进入静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针的位置；
⑷.经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；
⑸ 将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度(一般导管插入深度为13～15cm)；再退出导引钢丝；
⑹ 用装有肝素钠盐水的注射器抽吸回血后，向管内注入2～3ml 肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；
⑺ 将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷帖固定；
⑻ 连接输液器。

[ 本帖最后由 fyjhl 于 2008-10-21 21:47 编辑 ]

作者: fyjhl 时间: 2008-10-21 21:35
注意事项

1.  熟悉颈部局部解剖；
2.  穿刺点定位要准确；
3.  进针深度:一般1.5～3cm，肥胖者2～4cm；
4.  掌握穿刺针的方向,避免过度内偏,可减少动脉损伤可能；
5.  操作过程中不可强行推送任何器械进入血管,动作要轻,操作要规范；
6.  血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力确认是否为静脉血；
7.  穿刺针进入静脉后,要固定住位置,小心移位；
8.  颈部皮下组织与颈内静脉壁很薄,并且距体表近,故不必用扩张管扩张；
9.  操作过程中要注意空气栓塞可能；
10. 导丝不可插入过深,以免进入心脏引起心律失常、心肌损伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能；
11. 避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃,改变方向时必需要先撤至皮下再进针；
12. 左颈内静脉的后面及前斜角肌的前方有胸导管通过,如果要选择左侧置管,宜选后路进针法；
13. 术后行X线检查,了解导管位置,同时排除气胸可能。

置管理想位置深度
中心导管尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处,在X线平片上应在心包影以上的位置------成人约在两侧锁骨头下缘连线以下2cm处,相当上腔静脉与心包影的分界水平。

成人估计值:
                  ⒈身高＜ 100cm者,深度(cm)=﹙身高÷10﹚－1

                     2.身高＞ 100cm者,深度(cm)=﹙身高÷10﹚－2
主要并发症
1.空气栓塞
2心律失常
3.误穿颈动脉
4.血栓性静脉炎
5气胸、液胸、液气胸
6神经损伤
7.局部出血、血肿
8导管相关性感染
9心肌穿孔
10导管错位、断裂、阻塞意外拔管

置管后护理
1.置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况；
2.每周2次更换无菌敷贴和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出；
3.注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养；
4.每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管；
5.肝素钠盐水配置:含肝素5～10u/ml ；
6.输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能；
7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓塞发生,仍不通时只能拔管；
8.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入；
9.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血；

[ 本帖最后由 fyjhl 于 2008-10-22 12:05 编辑 ]

作者: 牧羊人 时间: 2008-10-26 17:55
“导丝不可插入过深,以免进入心脏引起心律失常、心肌损伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能，”导丝一般进多长

作者: wudengyou 时间: 2008-11-6 11:02

原帖由 牧羊人 于 2008-10-26 17:55 发表

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“导丝不可插入过深,以免进入心脏引起心律失常、心肌损伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能，”导丝一般进多长

导丝一般进的深度为不进入右心室、10--20cm

作者: 谭洪婧 时间: 2008-11-7 12:09
受益匪浅咯。实习的时候都没有自己亲手操作过。因为都被研究生抢去了。唉。

作者: ambersnail 时间: 2008-11-19 21:25
谢谢之前一直不习惯偏头就怕位置改变
穿刺之前先用肝素水冲导管，检查是否有质量问题、双腔以上冲洗导管后所有侧管卡子卡死，避免血液流出或者cvp低时吸入空气引起栓塞

作者: ATP 时间: 2008-11-28 12:47
怎么不教教怎么定位啊？谁指点下。

作者: iamguojin 时间: 2008-11-30 21:00
我们科室以前碰到一个经锁骨下中心静脉置管术后患者感颈部疼痛，在放射科透视发现导管逆行置入颈内静脉去了，最后只好拔出重新行经颈内静脉中心静脉置管。

作者: wmh111 时间: 2010-11-7 00:19
“血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力确认是否为静脉血”：我曾给一个腰椎减压内固定的病人做深静脉穿刺，穿刺过程较顺，我习惯顺利抽出回血后，轻轻松开注射器，看血液的压力，结果，颜色看着像静脉，可是血直往外冒，心里着实吓了一跳，第一次遇见病人中心静脉压力这么高的，若不是有有经验的同事在旁边，真以为是穿在氧合不好的动脉里了！

作者: love1120 时间: 2011-2-21 21:21
呵呵，这几天天天穿，都是从前路进的，都蛮顺的。

作者: 谢燕斌 时间: 2011-2-25 21:46
理论看了很多了啊！！！
期待有机会能实践一下

作者: naiyou004 时间: 2011-6-30 21:14
有几次穿得很顺，回抽血很通畅，可导丝就是置不进，有阻力，是为什么呀，请战友们指点

作者: 64626768 时间: 2011-7-1 19:31
刺伤颈内动脉该怎么处理///////////

作者: zhangdibao 时间: 2011-7-7 22:31
回复 15# 64626768

压迫

作者: zhangdibao 时间: 2011-7-7 22:39
回复 14# naiyou004

可以适当的调整穿刺针的角度和方向

作者: 小小麻醉 时间: 2011-7-7 22:58
说到底就是要多穿啊。

作者: mengfanxu_2010 时间: 2011-8-1 19:58
我觉得定好位最重要了，可是楼主没提到该怎么定位，能否有人补充一下，谢谢

作者: xtp 时间: 2011-9-22 20:52
期待有机会能实践一下

作者: wyx267 时间: 2011-10-5 08:46
我最近也遇到一例导丝无法置入的情况，分析了下，还有种可能就是导丝前段自然弯曲部分卡在血管壁上了，稍稍旋转了下就顺利置入了。

作者: wyboai 时间: 2012-5-24 13:02
颈内静脉穿刺部位

1、中央径路

在胸锁乳突肌三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角容易显露清楚，肥胖和颈部粗短病人不易准确定位，可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，在三角顶点定位时，左手食指可触及颈动脉，以便进针时可以避开。

2、前侧径路

在甲状软骨水平线或锁骨上方5cm处，胸锁乳头肌内侧缘，颈动脉搏动之外侧缘，平行进针，与皮肤呈60°进针1.5～2cm，即可回抽静脉血液。

3、后侧径路

在锁骨上方约5cm处，胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准胸骨上切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°，在2.5～3cm的深度内应能进入颈内静脉。

㈢颈外静脉穿刺部位

经颈外静脉作中心静脉插管较少用，但颈外静脉位置表浅，走行可视，减少了 (盲目)穿刺技术所固有的损伤性并发症。

以在下颌角和锁骨中点间$颈外静脉充盈明显处作穿刺点。

㈣操作步骤

1、仰卧位，头低足高15°～20°，肩下置枕使头颈后仰，转向对侧（多选择右侧进行穿刺）。

2、穿刺点：

颈内静脉穿刺----一般多采用右侧中央径路（右侧胸膜顶较低，胸导管位于左侧），选胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头夹角的顶部为穿刺点。与皮肤呈30°～45°经选定穿刺点，沿锁骨头内缘、颈动脉搏动的外侧，针尖指向乳头进针。

颈外静脉穿刺----通过轻压锁骨中段上方扩张静脉，或令病人作短暂Valsalva动作，使颈外静脉扩张，易于辨认。

作者: 麻醉2007 时间: 2012-10-22 19:03
回复 1# fyjhl

我穿颈内时的定位：大概锁骨中点上三横指处触摸到动脉搏动的稍外侧，实习的时候的经验，敬请指导一下

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