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标题: CSEA的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记 [打印本页]

作者: CSEA 时间: 2012-2-1 11:23
标题: CSEA的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记
本帖最后由 CSEA 于 2012-2-1 11:25 编辑

第一章读完了，而且是读了两遍，收益匪浅。先指出一个翻译错误：A5.哮喘发作的预测因素有哪些？其中药物中的B受体激动剂应该译为B受体阻滞剂。

作者: CSEA 时间: 2012-2-1 11:42
本帖最后由 CSEA 于 2012-2-1 11:57 编辑

还有一个翻译错误：B18 西咪替丁在哮喘患者中使用的作用？Nathan发现组胺通过H1受体调节支气管收缩（可由西咪替丁阻滞）。应该译为（可由扑尔敏阻滞）。另外还漏了一句：支气管舒张由H2受体激动剂介导（可由西咪替丁阻滞）

作者: CSEA 时间: 2012-2-5 14:18
第二章也粗读完了，收益匪浅。本人所在医院没有胸科手术，所以支气管阻断器没有见过。惭愧！

作者: CSEA 时间: 2012-2-6 23:13
正在读重第二章，不太接触此类手术，需要细细的读，慢慢的体会。

作者: CSEA 时间: 2012-2-13 19:17
第二章读完了，感觉没有第一章收获大，可能是由于平时没有这方面的手术的原因。今天开始读第三章，希望有所收获。

作者: CSEA 时间: 2012-2-17 19:18
第三章读完，收获：1 一旦误吸，如果没有堵塞，要气管内吸引，但不要盐水冲洗，因为胃酸的作用是瞬间的，一旦冲洗不但不能缓解而且还会将胃酸带到深部支气管，加重损伤。
2 用抗生素要做药敏，不预防性的应用抗生素。
3 对有误吸风险的病人术前放置粗大胃管，应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，减少胃酸分泌。甲氧氯普氨促进为内容物下排，

作者: CSEA 时间: 2012-2-22 07:49
第四章大概看了一遍，还没见过此类手术，不甚了解其手术步骤。
收获：1 低氧性肺血管收缩：
肺循环；低氧性肺血管收缩地氟醚和异氟醚对猪的肺动脉血压或肺血管阻力没有明显的影响。而1.6MAC（0.8和1.2MAC的都不能）的地氟醚能增加志愿者的肺动脉压力。相反，七氟醚和异氟醚能降低肺动脉压力。1.5MAC的地氟醚能通过交感α1肾上腺素受体血管收缩反射作用来降低狗肺动脉的扩张能力。
据第七章提到的，地氟醚能以剂量相关方式抑制离体肺的低氧性肺血管收缩。地氟醚抑制作用的半数有效量（ED50）是14.5%，其MAC值（1.6）高于氟烷的半数有效量（1.7%，1.2MAC）。1.5MAC地氟醚或七氟醚麻醉下未阉割狗会出现低氧性肺血管收缩，用呼气末浓度为5%，10%，15%的地氟醚麻醉单肺通气的猪都不会出现动脉血氧分压下降。异氟醚（地氟醚也可能是）可以通过钙激活钾离子通道和电压敏感性钾通道来调节低氧性肺血管收缩，但是七氟醚可能是通过别的方式作用于血管收缩。
Pagel等人比较了两组30个病人单肺通气对循环和氧合的影响，一组给予异氟醚麻醉另一组给予地氟醚麻醉。单肺通气期间两组病人的氧合一样（图8.5），没有有意义的的不同点。Wang等人在进行食管切除后随即给予地氟醚和异氟醚（顺序随机）的病人的交叉研究中得出了一样的结论。他们在异氟醚和七氟醚的比较中得出了一样的结论。对给予0.5、1.0、1.5MAC的地氟醚或七氟醚麻醉的猪的试验中也得到了同样的结论。因此，吸入麻醉剂抑制动物和人类低氧性肺动脉收缩的能力是微弱的，对大部分病人有很少或没有临床意义。
以上摘自《吸入麻醉药理学》（美国）
2 单肺通气如何避免低氧血症：向无通气肺持续吹入氧气，或持续正压。提高吸入氧浓度。调整通气模式，通气肺加PEEP。对无通气肺间断通气。采用侧卧位，使通气肺处于下侧，使用肺血管扩张剂。在肺通气肺放置肺动脉束带减少肺通气肺血流量。

作者: CSEA 时间: 2012-2-27 22:48
今天开始读第五章，气管食管瘘。

作者: CSEA 时间: 2012-3-14 19:41
第七章，先占个位。

作者: CSEA 时间: 2012-3-17 10:22
收获：体外循环前要停用洋地黄类药物；B受体阻滞剂不能停，因为停用会加重心绞痛，甚至心肌梗死；正常人PAOP值为4-12mmHg。PAOP过高或TEE显示心室运动减弱的处理：减浅麻醉、限制输液、呋塞米20-40mg静注、强心药、Cacl2 0.5-1g、肾上腺素2-8ug/min静滴、多巴胺或多巴酚丁胺5-20ug/kg.min.、米力农0.05mg/kg静滴，然后在0.5-0.7ug/kg,min.、IABP。
肝素依靠辅助因子发挥抗凝作用。抑制凝血酶原和凝血因子Χα是肝素主要的抗凝机制。

作者: CSEA 时间: 2012-3-22 20:07
今天开始第八章~~

作者: CSEA 时间: 2012-3-31 11:00
本帖最后由 CSEA 于 2012-3-31 11:38 编辑

最近有点懒，不能这样了，开始读第九章，对于起搏器有点陌生。

作者: CSEA 时间: 2012-4-2 19:21
第十章：胸腹主动脉夹层瘤。
主动脉瘤病因：1 主动脉夹层；2动脉硬化；3胶原血管病；4创伤；5turner综合征（先天性卵巢功能发育不全）；5二叶式主动脉瓣畸形；6炎症；7感染

作者: CSEA 时间: 2012-4-10 20:28
本帖最后由 CSEA 于 2012-4-15 20:55 编辑

腹主动脉瘤修补：
B受体阻滞剂是很好的预防心肌缺血的药物，理想的方案是术前一周服用B受体阻滞剂并持续应用至围术期，目标心率是低于65次/分。但是术中预防性应用硝酸甘油的优点不明确。降脂药物、血管经张素转换酶抑制剂（ACEI)、a受体阻滞剂也有预防作用，可使用至术前。

作者: CSEA 时间: 2012-4-19 20:03
高血压病人的麻醉，控制性降压时收缩压不应该低于患者正常状态下的舒张压。
所有的降压药应该持续应用到术晨，并于术后恢复使用。轻度低钾不需要暂停手术或补钾（3.0-3.5mEq/L).若钾低于2.9则需补钾。
老年患者术前应用苯二氮卓类药物发生谵妄的几率较大，不推荐此类患者使用。

作者: CSEA 时间: 2012-5-1 13:22
本帖最后由 CSEA 于 2012-5-3 06:25 编辑

心脏移植术前用药：仅限于H2受体拮抗剂，进入手术室前持续吸氧，禁用镇静药、镇痛药，镇静药会抑制患者的呼吸和交感驱动力，导致低氧血症和高碳酸血症，甚至低血压。
   麻醉诱导用药咪达唑仑和芬太尼或舒芬太尼，肌松药可选用泮库溴铵、罗库溴铵或顺式阿曲库铵或维库溴铵，不选用琥珀胆碱，因为琥珀胆碱会导致心率下降，而心脏移植患者的血压依赖于心率，维持可用吸入麻醉剂和咪达唑仑、芬太尼或舒芬太尼复合，可追加肌松剂。避免使用氧化亚氮，因会影响肺血管阻力。
   氨甲环酸是抑肽酶有效的替代物。目前抑肽酶是否会导致术后肾功能不全尚有争议。
   右室衰竭的原因：多与肺血管床的血流和阻力增加有关，其中一重要的原因就是长期左心室压力增加导致肺血管压力长期升高、肺血管长期收缩，久而久之，肺血管永久性收缩，导致术后右心室负荷过重、衰竭。

作者: CSEA 时间: 2012-5-3 06:29
本帖最后由 CSEA 于 2012-5-3 20:47 编辑

米力农除了有增强心肌收缩力作用外，还有降低体循环和肺循环阻力的作用，这对有心衰竭非常有益。一氧化氮已被广泛用于肺动脉高压和右心衰竭患者。
去神经心脏的特性：保留内在的控制机制：Frank-starling机制、冲动的形成和传导、对儿茶酚胺类的反应。对颈动脉按摩和Valsalva动作的反应。由于没有迷走神经支配，心率较快，一般90-100次/分。抗胆碱能药物（阿托品、格隆溴铵、东莨胆碱）、肌松剂（泮库溴铵)、胆碱酯酶抑制剂（新斯的明、腾喜龙）、地高辛、去氧肾上腺素、硝苯地平、硝普钠不影响心率。而异丙肾上腺素、麻黄碱、胰高血糖素能增加心率。

作者: CSEA 时间: 2012-5-9 20:36
15章，缺血性心脏病与非心脏手术：TEE是监测心肌缺血最敏感的手段。
术中心肌缺血的处理：1 控制心率、冠脉灌注压力
2 避免低血压，使用血管加压素维持冠脉压力
3 只要不降低冠脉灌注压力，可以使用硝酸酯类药物。
4 纠正贫血，吸氧提高氧供。
5 纠正低温和寒战，减少氧需。
6抗血小板治疗。

作者: CSEA 时间: 2012-5-9 20:40
术中严格控制心率，心率过快会增加氧需，导致心肌缺血。
预防拔管时的高血压和心动过速，可以使用1mg/kg的利多卡因，艾司洛尔，或0.1mg/kg的拉贝洛尔减轻拔管时的心血管反应

作者: CSEA 时间: 2012-5-14 14:39
16章：TOF
缺氧发作的治疗措施：
1 100%氧气吸入
2 压迫股动脉，放置膝胸位，增加体循环阻力，减少右向左分流。
3 吗啡0.05-0.1mg，镇静，抑制呼吸运动及呼吸通气。
4晶体液15-30ml/kg，增加前负荷，以增加心脏容积，增加右室流出道的直径。
5 B肾上腺素受体激动剂绝对禁忌，因其会增加心肌收缩力，加重肺动脉痉挛。
6 去氧肾上腺素5-10ug/KG，增加体循环阻力，减少右向左分流。
7 艾司洛尔0.5mg/kg，或普萘洛尔0.1mg/kg,静推，可以减轻右室流出道痉挛。
8 压迫腹主动脉，增加体循环阻力。

作者: CSEA 时间: 2012-5-17 06:22
继上，
TOF/ps患儿右向左分流时增加伴缺氧发作时，表现为呼气末二氧化碳逐渐减低，并且是先于SaO2的降低。故监测呼气末二氧化碳浓度非常重要。
氟烷1.0-1.5MAC时心肌抑制作用要比七氟醚、地氟醚、异氟醚强。地氟醚、异氟醚具有刺激性气味，不宜用于小儿麻醉诱导，七氟醚心肌抑制作用比氟烷要小，适宜麻醉诱导。七氟醚、地氟醚、异氟醚均具有心肌抑制、降低SVR的作用。
TOF/PS患儿根治术麻醉后，体外循环前的目标：维持心率、维持收缩压、维持体循环阻力、维持足够的容量非常重要，防止容量不足导致右室流出道梗阻。避免增加肺循环阻力、心肌收缩力。SVR与PVR的降低会导致右向左分流增加，减少肺血流量，加重缺氧。

作者: CSEA 时间: 2012-5-17 06:32
降低肺循环阻力的措施：
1 增加PO2.
2 降低PCO2.过度通气降低二氧化碳分压至20-30mmHg,可以降低肺血管阻力。
3 升高PH值；呼吸性或代谢性碱中毒可以降低PVR.
4肺容积；当肺容积等于功能残气量或接近于功能残气量时，PVR最低。
5血管扩张剂：目前没有一种静脉药物可以选择性的扩张肺血管，所以所有的扩张肺血管的静脉药物都可以扩张体循环血管。目前可用的静脉扩张肺血管的药物：PGE1.PGI2、硝普钠、硝酸甘油、托拉唑林。吸入性扩张肺血管药物:NO.PGE1.PGI2能特异性扩张肺血管。

作者: CSEA 时间: 2012-5-23 06:40
本帖最后由 CSEA 于 2012-5-24 12:31 编辑

大动脉转位：CPB前的麻醉目标：
1 维持心率、心肌收缩力、前负荷，保证心输出量。
2 前列腺素E10.01-0.05ug/kg.min。维持动脉导管开放。
3避免体循环相关的肺循环阻力（PVR)增加，肺循环阻力增加会导致肺血流量降低，降低循环间的交换。

作者: 隆昌黄平 时间: 2012-5-23 11:24
第一章读完了，而且是读了两遍，收益匪浅。先指出一个翻译错误：A5.哮喘发作的预测因素有哪些？其中药物中的B受体激动剂应该译为B受体阻滞剂。

作者: CSEA 时间: 2012-5-30 06:22
18章动脉导管未闭和早产
早产儿不能使用洋地黄类药物，因为洋地黄类药物不但不能增强早产儿心脏搏出量，反而会降低心率，导致心输出量降低。同时洋地黄会增加早产儿的死亡率。
早产儿视网膜病变（ROP)：早产儿的PaO2维持150mmHg1-2小时就可能会引起ROP，所以低于40-55周的新生儿PaO2维持50-70mmHg，SPO2维持87-92%可以减少ROP的发生率。
PaO2在100mmHg时新生儿视网膜动脉处于最大收缩状态。
85%的ROP会自行康复。

作者: CSEA 时间: 2012-6-5 17:15
本帖最后由 CSEA 于 2012-6-7 06:09 编辑

十九章：小肠梗阻：
正常情况下，胃肠道每天分泌液体7-9L。由于小肠的重吸收功能，只有400ml液体通过回盲部。肠梗阻时，由于肠道的过度分泌，导致胃肠道液体聚集、肠道水肿。当梗阻出现并有呕吐时，胃肠道可能聚集了3000ml液体。当出现低血压、心动过速等循环不稳定的情况，说明肠道已经聚集了6000ml液体。
细菌及其降解的毒素不能通过正常的粘膜屏障的，但当肠道血供被破坏而发生绞窄性梗阻的肠段的屏障遭到破坏，细菌及毒素就能通过肠粘膜进入血液而导致菌血症及脓毒性休克。
琥珀胆碱是快速诱导的最佳肌松药。为防止肌颤出现，可预注小量的非去极化肌松药。

作者: CSEA 时间: 2012-6-14 06:22
本帖最后由 CSEA 于 2012-6-14 06:34 编辑

2 0章，肝移植
终末期肝病患者常为高动力性循环状态，表现为心动过速、心排出量高、动脉压力低、全身血管阻力低。原因可能是多种血管扩张物质内源性生成增加或肝脏清除能力下降导致血管扩张。目前尚难确定这些物质，但是初步确定的物质是氧化亚氮和胰高血糖素。
肝肾综合症：是一种没有特异性临床表现的功能性肾功能衰竭，见于终末期肝病。病因包括肾血管严重收缩及内脏动脉扩张。内脏动脉扩张导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经活性代偿性活化，从而引起肾脏水钠潴留及肾血管收缩，对于肝肾综合症，常规治疗效果不佳，肝移植可以逆转其发展，有趣的是，肝肾综合症患者的肾移植给其他人，肾功能表现为正常。可见肝脏疾病在肝肾综合征中的重要作用。

作者: CSEA 时间: 2012-6-14 06:33
肝性脑病在终末期肝病患者中的发生率为50%-70%。

作者: CSEA 时间: 2012-6-22 20:18
本帖最后由 CSEA 于 2012-6-24 20:44 编辑

21章幽门梗阻
如何治疗：对症治疗：循环支持，矫正电解质紊乱，避免误吸液体治疗：因持续呕吐，患儿一般都处于低血容量和脱水状态，血压降低，脉率快。尿量少。体重减少。电解质：患儿碱中毒、低钾、低氯、低钠。避免误吸：留置胃管。

作者: CSEA 时间: 2012-6-26 20:41
21章：
颅内高压术前处理及可能出现的情况：1 皮质激素可导致高血糖 2 头高位搬运时注意避免迅速降低头部 3 利尿剂（甘露醇、呋塞米）可导致电解质或酸碱平衡紊乱，前负荷降低会导致麻醉后低血压 4 等张或高张盐水治疗可导致高钠血症、高氯的、阴离子间隙型代谢性酸中毒。 5 插管和过度通气如果长时间过度通气，脑血流调节可能会减弱或消失，如果突然中止过度通气，又增加CBF和ICP得风险。6 脑室造口引流搬运时夹闭导管。7药物诱导脑血管收缩和昏迷，通常使用硫喷妥钠。8 治疗性低温，容易导致凝血功能紊乱。

作者: CSEA 时间: 2012-7-9 06:58
本帖最后由 CSEA 于 2012-7-11 06:09 编辑

24章：脑深部电刺激在清醒开颅手术中的应用。
在任何情况下应该避免给与含糖液体，因为含糖液体可能会引起大脑损伤。
   麻醉药物与帕金森患者相互的影响：1 增加对麻醉药物的敏感性。2 增加喉痉挛和膈肌痉挛的风险。3 增加误吸的风险。4 可能产生幻觉。5 肺容量减少可导致严重的肺部并发症。6 引起强烈的震颤。7 术后谵妄。8 肌肉震颤会导致心电图出现类似室颤的波形。9 锥体外系症状。
健康人给与格隆溴铵可以对抗新斯的明的支气管痉挛作用，但是帕金森患者的副交感神经兴奋性增高和机体对新斯的明的的毒蕈样作用敏感性增高而引起支气管痉挛，所以常规剂量的格隆溴铵不能完全抑制支气管痉挛发生。因此，对这种患者最好避免使用新斯的明。
帕金森患者的药物治疗：PD患者治疗的目的就是通过给予中枢活性药物增强多巴胺的作用（或）降低乙酰胆碱的作用。药物通过与锥体外系的多巴胺和胆碱能神经元的活性部位结合而起到治疗作用。常用药物包括信尼卖，是左旋多巴和丙卡巴阱的混合剂。这些药物会使脑内多巴胺水平升高，同时降低外周多巴胺水平。
1 应用左旋多巴同时不能使用单胺氧化酶抑制剂，原因是其可以增加儿茶酚胺的分泌进而引起高血压危象。MAO抑制剂可以增加外周多巴胺和儿茶酚胺的水平，抑制多巴胺的降解，进而增加外周多巴胺水平而引起高血压。心脏病患者也要谨慎使用左旋多巴，因为增加心律失常的发生率。
2 多巴胺激动剂：主要包括：溴隐亭、丙基麦角灵、普拉克索和罗平尼咯。这些药物禁用于有心肌梗死和外周血管病变的患者，原因是外周多巴胺可以加重动脉的痉挛。与左旋多巴一样，多巴胺激动剂也被证实可以加重合并精神病患者的精神症状。
  3  单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：司来吉兰是早期PD患者的经典药物，其可以延迟左旋多巴的应用。其可以降解脑内多巴胺，某些类型的PD患者的发病是因为由于过多的多巴胺在脑内代谢而产生大量的自由基并产生毒性，进而损伤多巴胺神经元。司来吉兰可以抑制多巴胺的降解和自由基的产生起到脑保护作用。
4 儿茶酚胺-氧-甲基转移酶抑制剂: 主要包括托卡朋和恩他卡朋。这两种为治疗PD的新药。主要是抑制左旋多巴的降解。
5  抗病毒药：金刚烷胺，是常用的抗病毒药物。同时也具有抗帕金森病作用。目前这种药物的作用机理不明。但可以增强SNc内神经元对多巴胺的合成、释放或是冲吸收作用。目前研究认为金刚烷胺对震颤无效，但可以减轻僵直和运动徐缓的症状。
  6 抗胆碱能药物：苯海索、甲磺酸苯扎托品和比哌立登，均作为PD患者的治疗辅助药物。

作者: CSEA 时间: 2012-7-20 06:52
25章：颅脑损伤患者的处理：
硬膜外血肿多发生于颞顶区，典型表现是患者有清醒继而出现昏迷，伴有患侧瞳孔固定扩大机对侧肢体偏瘫。
脑内血肿是由出血聚集引起的，常为颞叶或额叶。
甘露醇是种渗透性利尿剂，成人的标准剂量是1g/kg。
机体对严重头部损伤的应激反应是儿茶酚胺释放及高血糖。术后血糖高于200mg/dl,患者神经功能愈后更差！因此，早期出现的高血糖是反映头部损伤的严重程度和提示愈后的一项有意义的指标。因此，应当强化高血糖的积极处理，尤其是有脑缺血危险存在时，升高的血糖为无氧酵解提供了底物，使得缺血时乳酸的生成增加。
低镁血症会引起心律失常，如尖端扭转型室性心动过速、猝死、癫痫发作及神经肌肉激惹症。
有证据显示：雌激素和孕激素通过减轻脂质过氧化反应和减少炎症介质的产生而具有神经保护作用。然而，女性的性激素的急性期保护作用与女性实际的愈后之间存在矛盾，因为女性的功能恢复似乎更差些。有人认为女性性激素可能会对神经修复和预后有危害。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）是头部损伤以后应用最为广泛的一种评估方法，用于评估患者损伤后神经功能状况和脑功能失调的严重程度。该方法基于患者的运动反应、语言反应和睁眼反应做出评估，分值从3分到6分：
睁眼反应：不能睁眼             1分
            刺痛能睁眼          2分
         呼之睁眼             3分
         能自行睁眼          4分

语言反应：仅能发音，无语言       1分
            胡言乱语，不能回答    2分
            能对答，定向有误       3分
            能回答，定向无误       4分

运动反应：刺痛时肢体松弛，无动作          1分
               刺痛时四肢过度伸展                2分
               刺痛时双上肢呈过度屈曲          3分
               刺痛时肢体能回缩                   4分
               刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5分
               能按吩咐完成动作                   6分

作者: CSEA 时间: 2012-7-20 16:21
如果患者的术前意识功能正常，一旦确定患者能够遵从指令，活动四肢，那么早起拔出气管导管是有益的。要采取措施避免带管呛咳，处理出现的高血压。静脉使用利多卡因是缓解苏醒相关的咳嗽是这一种有效的措施。短小阿片类药物（雷米芬太尼）能使患者的血流动力学稳定，耐受气管导管的刺激，但是很多接受了急诊手术的创伤性脑损伤患者的术后鉴于脑损伤的严重程度，仍需要带管，因此，需要控制血压以避免高血压，组织进一步出血。这些患者因给与镇静和肌松剂。
颅内血肿清除后，ICP的控制非常重要，ICP维持在20-25mmHg的患者要比ICP高的患者预后要好。因此，在这里患者中术后行ICP监测已经成为常规。过度通气、甘露醇、脑脊液引流剂太高头部等治疗措施能减低ICP。如果这些方法无效，可以考虑使用巴比妥类药物使患者达到“巴比妥昏迷”状态。
神经源性肺水肿是头部损伤或颅内出血后的一种常见病。机制不明。但是认为与肺动脉压的升高和肺毛细血管通透性改变有关，而肺动脉压的升高与ICP升高诱发儿茶酚胺大量释放有关。治疗肺水肿的措施，正压通气、PEEP。虽然正常ICP患者中使用PEEP（10-12cmH2O）会使ICP升高，但是在ICP高的患者中使用更高数值的PEEP并未见到有临床意义的ICP改变。另一方面，肺水肿患者如果不使用PEEP，可能会导致低氧血症，加重脑缺血。

作者: CSEA 时间: 2012-7-25 06:42
打开硬脑膜前任何使颅内压力迅速下降的方法，都可能会增加跨血管壁压力并导致动脉瘤破裂，打开硬脑膜后，最快的降低颅内压力并改善术野的方法之一就是过度通气，打开硬脑膜前维持轻度低碳酸血症（Paco230-35mmHg），并在打开硬脑膜后维持中度低碳酸血症（25-30mmHg），但鉴于脑血流减少有继发性脑缺血的风险，对于脑血管痉挛的患者应当维持正常的二氧化碳水平。
甘露醇是医院常用的利尿剂，总量为0.7g/kg。其使血管内容量一过性增加，这可能给心功能不全患者带来问题。此外，过快输注可能会导致体循环血管阻力减少。其利尿起效时间为10~15min，作用高峰时间为60~90min。如果甘露醇不能达到降低颅内压力的效果，并且血浆胶体渗透压力高于320mosm，则增加甘露醇的计量可能不能达到减低颅内压的效果。对于不能耐受甘露醇初始效应的患者，给予静脉注射呋塞米（0.1~0.3mg/kg)，两种药物都可以导致体液及电解质紊乱，故需要密切监测。
控制性降压期间，对于术前血压正常的患者，平均动脉压维持在50mmHg以上。
控制性降压的主要不足之处就是可导致大脑灌注压力下降，血管痉挛和脑组织受到牵拉区域的脑灌注压进一步下降，在一项回顾性研究中发现，经受控制性降压的患者，及时时间不长，其预后也较差，在康乃尔医院，我们避免在神经外科手术中使用控制性降压。在手术期间，突然性的血压持续升高、伴有或不伴有心动过缓均提示动脉瘤破裂。
动脉瘤夹闭的患者麻醉苏醒方案：维持目标就是使患者舒适、无呛咳或应激、无高碳酸血症、无血压剧烈波动。停用所有麻醉药以后，拮抗肌松作用，单次静脉推注利多卡因1.5mg/kg可以明显降低呛咳和不耐管反应。必须严格控制血压，尤其是出现心肌缺血或怀疑多发性动脉瘤的患者。必须将血压波动维持在患者正常血压的20%以内。
脑血管痉挛见于35%的SAH患者，为节段性或弥散性一直或多支颅内动脉官腔狭窄。脑血管痉挛是迟发性脑缺血的常见原因，即使无临床表现，脑血管造影也可发现60%的SAH患者伴有脑血管痉挛。

作者: CSEA 时间: 2012-7-27 07:30
脑血管痉挛的标准预防用药：钙通道阻滞剂，高张高容量性血液稀释治疗可用来增加流经动脉狭窄区域的脑血流。通过晶、胶体扩充血管内容量增加心输出量，达到高容量性高血压。推荐的控制目标包括，维持中心静脉压10~12mmHg、肺动脉楔压15~18mmHg、心指数3.0~3.5L(min.m2)、血细胞比容30%~35%的范围。合理的血压控制为夹闭动脉瘤后将收缩压维持在160~200mmHG，若未夹闭动脉瘤，则将收缩压的控制在120~150mmHG.
SAH和动脉瘤夹闭后其他神经系统并发症：脑积水，为意识状态进行性下降。癫痫发作，见于13%的SAH患者，可能预示再次出血或血管痉挛。大多数患者都接受预防性抗癫痫治疗。低钠血症，见于10%~34%的患者，可能与抗利尿激素分泌紊乱综合征（SIADH）、脑盐耗损或长时间过量使用甘露醇有关。
夹闭动脉瘤后，可能产生肺炎或神经性肺水肿。由于卧床不动，患者可能会发生深静脉血栓和肺栓塞。由于继发性蛛网膜出血，可能会发热，并使术后感染的鉴别更为困难。

作者: CSEA 时间: 2012-7-30 06:45
第五部分：疼痛管理和神经组织
27章臂丛阻滞
需要麻醉医生密切关注的是常用的精神类药物包括抗抑郁药、抗精神病药和锂。常用的三环类药物有：丙米嗪、阿米替林、地昔帕明、去甲替林、多赛平和普罗替林。三环类药物可以加强杜冷丁的作用，即镇痛、呼吸抑制和拟胆碱药作用。单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）属于抗抑郁的二线药物，包括反苯环丙胺、苯乙肼、帕吉林、尼亚拉胺、呋喃唑酮和异卡波肼。杜冷丁导致应用MAOIs患者出现严重的呼吸抑制、低血压、躁动、兴奋、不安、高血压、头痛、强直、惊厥、高热及昏迷。
三环类抗抑郁药抑制突触前神经末梢对去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺的再摄取。这使得长期应用三环类药物的患者容易出现围术期低血压。对升压药的反应为正常人的2-10倍。因此，常规剂量的拟交感药物即能引起高血压危象。
MAOIs抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺的脱氨作用，导致反应性增强而引起高血压危象，特别是应用间接作用的升压药（麻黄碱或间羟胺）时。抗抑郁药与麻醉性镇痛药，特别是哌替啶之间存在着潜在的致命的相互作用（尽管不常见）。
过去认为，术前应该停用MAOIs至少两周，以三环类药物替代治疗。但是实际上仔细分析文献发现不良反应的药物相互作用仅发生于接受MAOIs治疗的一小部分患者，而且这类患者也可以安全的实施麻醉，因此，对于适于应用MAOIs治疗的患者，并且接受适当的监测，没有必要停药2周。直接肾上腺素激动剂、拮抗剂可能治疗低血压、高血压和心律失常。另一方面，TCAs（三环类药物）可以持续使用至术日。需要重申的是当血流动力学不稳定时，只能使用小于常规剂量的直接肾上腺素激动剂可拮抗剂。

作者: CSEA 时间: 2012-7-30 19:38
对所有应用MAOIs的患者均需告知不良药物相互作用的潜在危险性，需要采取下列预防措施：
1 术前进行肝功能检查，因为可能存在药物性肝损害。
2 充分术前用药，避免对焦虑的过度反应。
3 密切检测心率、血压，推荐动脉置管测压。
4 避免交感兴奋。
5 避免使用杜冷丁。如果有需要，可应用吗啡或芬太尼。
6 避免使用间接作用的拟交感神经胺，如麻黄碱、去氧麻黄碱、美芬丁胺。因为这些药物可以显著增加交感神经元内去甲肾上腺素的储备，如需要的话，可以小心的滴定式使用直接作用的拟交感神经药物。
7 避免应用可卡因，因为可卡因会抑制内源性去甲肾上腺素的重吸收，导致去甲肾上腺素聚集。

作者: CSEA 时间: 2012-8-6 06:13
第28章下肢神经阻滞
Charcot关节是种继发于感觉神经病变办多种功能障碍的关节病变（骨和关节遭到破坏）。尽管发病机制不清，但是仍然认为是与受累关节缺乏保护性感觉缺失有关，导致关节持续存在轻微创伤。Charcot关节多有肿胀、局部发热、红斑，最初很难与感染鉴别；需要鉴别的还有通风和风湿性关节炎。
血管闭塞性脉管炎，也成伯格病（Buerger‘s disease）。是指端的中小血管的炎症、非粥样硬化性、闭塞性脉管炎，导致肢体末端缺血、缺血性溃疡和坏疽。典型患者是有重度吸烟史（吸烟是诊断的必须条件）的年轻男子。最初的典型症状是跛行，病情进展后足趾或手指缺血性溃疡。如果没有坏疽或足趾坏死脱落，戒烟可以使病情逆转。
尽管是肢端手术，但在麻醉方面还是要考虑很多因素。应该像对待其他手术一样对患者进行综合评估。选择对患者生理干扰最小的麻醉方案。

作者: CSEA 时间: 2012-8-13 06:22
29章复杂性区域疼痛综合征
复杂性区域疼痛综合征（complex regional syndrome CRPS）的诊断标准：交感神经系统功能异常，水肿，运动障碍，组织生长变化（营养不良和萎缩）。主要特征就是疼痛，疼痛的性质是持续性、灼烧样、与损伤类型和严重程度无关，不局限于神经的皮肤分布。病人主诉为痛觉异常、感觉迟钝或痛觉过敏，运动或应激会加重疼痛，常出现水肿。血管舒缩功能失调、肢体脱色、局部皮温改变很常见，但非持续性。
局麻药的起效时间与PKa相关，阻滞效能与脂溶性相关，作用时间与蛋白质结合程度相关。
局麻药全身中毒的表现：眩晕、头晕、耳鸣、视物模糊、嗜睡、定向障碍、语无伦次、肌肉震颤、癫痫大发作和脑电图改变。
局麻药中毒的治疗原则：保护和维持呼吸道通畅，保证充分氧和和通气，立即治疗低血压和心动过缓，严重心衰要立即心肺复苏，室性心动过速或室颤要电除颤。控制惊厥：静脉注射安定0.1-0.2mg/kg,硫喷妥钠1-2mg/kg

作者: CSEA 时间: 2012-8-20 06:36
30 章  癌痛
  WHO提出的癌痛三阶梯治疗方案：第一阶梯，应用非阿片类药物，加用或不加用辅助药物。
  第二阶梯，如果疼痛持续或加剧，在非阿片类镇痛药基础上加用弱阿片类药物和辅助药物。
  第三阶梯，强阿片类药物与非阿片类药物及辅助药物合用，知道患者获得完全镇痛。
此时，若疼痛仍然持续，应该进行神经破坏和介入治疗。
吗啡与合成阿片类药物的区别在于，吗啡会引起组胺释放，因此可以引起荨麻疹、过敏反应、血流动力学不稳定。尤其对血容量不足患者。、
阿片药物激动-拮抗药和阿片激动剂的区别：阿片激动-拮抗剂对受体的拮抗作用会减弱后续给予的阿片激动剂的效力，在已经服用阿片激动剂的患者会产生撤药症状。阿片激动-拮抗剂的优点在于，呼吸抑制和躯体依赖作用较弱，但这可以引起烦躁不安。且该药物有封顶效应。此类药物有美沙酮。
美沙酮，口服和直肠利用度高达95%、药效强、脂溶性高、费用低、不产生活性代谢物。镇痛时效6~8小时。但是，美沙酮长期用于海洛因滥用者的戒毒治疗和维持，因此具有社会污名，不利于痛疼管理。

作者: CSEA 时间: 2012-8-21 06:52
阿片类药物的副作用：过度镇静和呼吸抑制。可用纳洛酮1~4ug/kg快速静注，可以迅速逆转镇静、呼吸抑制和镇痛。以2~4ug/kg的速率持续静滴纳洛酮可以再逆转副作用的同时不影响镇痛。恶心呕吐可用止吐药治疗，便秘可以缓泻剂及便粪软化剂通便。抗组胺药物可以治疗全身瘙痒。
曲马多是一种人工合成的非阿片类的镇痛药。具有弱的u受体激动作用。通常认为该药通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取发挥镇痛作用。
杜冷丁，因其作用时间短，容易出现滥用，代谢产物只能通过肾脏排泄，消除半衰期36-40小时，在肾功能受损的患者，代谢产物会聚集导致中枢神经系统毒性，包括肌阵挛、颤抖、幻觉和惊厥。哌替啶具有类似于阿托品的抗乙酰胆碱活性。会引起瞳孔放大、直立性低血压和心动过速。另外，接受单胺氧化酶抑制剂的患者禁忌使用哌替啶。因为可能出现低体温、僵硬和惊厥为特征的致命综合征。

作者: CSEA 时间: 2012-8-28 15:42
第31章下腰痛与坐骨神经痛
膀胱、肠道或性功能障碍的患者提示马尾神经或脊髓圆锥受压。坐骨神经痛通常只有一侧，而马尾神经症状的患者通常是双侧受累。体检应当包括直腿抬高试验，腿抬高是踝背伸和交叉试验。

作者: CSEA 时间: 2012-9-6 20:04
第三十二章围术期疼痛治疗
硬膜外注射局麻药的益处包括降低肺部并发症风险、改善肠道恢复以及显著降低心肌梗死发生率。
开胸后慢性疼痛综合征（PTPS）：胸科手术后至少2个月沿手术瘢痕复发性或持续性疼痛，但与肿瘤复发或感染无关。
胸段硬膜外镇痛是目前胸科手术后标准镇痛方法。
预防性用药：低分子肝素给药后12小时内不能进行椎管内操作。
治疗性用药：低分子肝素给药后24小时内不能进行椎管内操作。
口服阿司匹林（81~325mg）的患者无椎管内阻滞的禁忌。
只服用非甾体类消炎药的患者无椎管内麻醉禁忌。
华法林需停药4~5天。

作者: CSEA 时间: 2012-9-11 06:04
第33章针灸
针灸的手法有提、插、捻和旋。得气是针灸到位的典型感觉。患者感受为酸、麻、热、沉或插入针的周围受压。得气的感觉是有无髓鞘C纤维传导的。
针灸的机理：根据闸门控制理论，针灸是抑制疼痛的传递。他可能通过刺激A-β感觉纤维起作用，从而直接抑制更小的A-δ和C纤维脊髓传导疼痛。针灸刺激产生内源性阿片肽，例如内啡肽、脑啡肽，并刺激内部下行性抑制通路。在人体试验中，脑脊液检查显示针灸治疗后血清素、内啡肽脑啡肽水平升高。针灸镇痛主要是通过激活内源性抗伤害感受系统来调节疼痛传递和疼痛反应。针灸镇痛可能被纳洛酮拮抗。
美国国立卫生研究院共识会议的结论是针灸是有效的有创治疗。在美国广泛使用。
内关穴指压按摩法是一种无创方法，在妇科手术中预防性止吐治疗中占有一席之地。
摘自百度：胸痛、胸闷、心痛、胃痛、恶心呕吐、食难下膈、心悸、虚烦、癫狂、善惊恐、心悲、健忘、失智、疟疾、肠鸣泄泻、脱肛、胁肋痛、自汗、腹痛、胸满痞胀、脾胃不和、目昏、目赤黄、腋肿、肘臂挛痛。
现代研究
冠心病、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、心律失常（主要是激动起源失常）、高血压、休克、头痛、脑动脉硬化、中风、风湿性心脏病、心力衰竭、心跳骤停、无脉症：神经衰弱、癔病、郁证、胃肠炎、妊娠恶阻、肋间神经痛、正中神经损伤、失眠、晕车、晕船、晕机、醉酒。
该穴为人体手厥阴心包经上的重要穴道之一，是多种疾病按摩治疗时的首选穴。本站有关此穴的治病疗法有：穴道指压法治疗风湿疼痛、治疗月经痛等。

作者: CSEA 时间: 2012-9-19 06:54
第34章甲状腺毒症
  甲状腺激素的合成需要碘，甲状腺分泌的激素中90%的是T4，而只有10%的是T3。T3具有生物活性，但半衰期较短。
  下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH）,TRH接着刺激垂体前叶合成分泌促甲状腺素（TSH）,TSH刺激甲状腺合成和分泌甲状腺素。低浓度的T3刺激TSH的释放，而高浓度的T3则一直TSH的释放。
甲状腺激素在细胞水平、器官水平、全身水平都有作用。
甲状腺激素能调节所有细胞内信使核糖核酸的核酸转录。除了在酶转录中的作用，甲状腺激素还能调节细胞的能量利用。通过增加胃肠道对糖的吸收、增加糖原分解，糖原异生，胰岛素分泌以及葡萄糖的细胞摄入，促进细胞内糖的利用。甲状腺激素能增强脂肪的脂质代谢，从而提高游离脂肪酸的水平，相反，甲状腺激素能增加胆汁中胆固醇的分泌，降低血浆中胆固醇、磷脂及甘油三酯的水平。
甲状腺激素对心脏有直接作用，增加心率、心肌收缩力。从而增加心排量。增加氧的消耗和二氧化碳的产生，从而代偿性增加呼吸频率和潮气量。增加顾得形成和分解代谢，从而改变甲状旁腺素水平。
甲状腺素全身作用：增加细胞代谢，增加代谢终末产物的产生，从而导致血管舒张和组织血流灌注增加。
甲状腺功能亢进的病因以GRAVES 病（GD）为主，占总病例数的90%。甲状腺炎是第二原因。其他原因少见。
  甲状腺毒症的临床症状：多汗，热耐受不良、虚弱、失眠是常见症状。体重减轻是代谢增加的表现。震颤、眼睑回缩，造成瞬目减少，这些是交感神经过度兴奋的表现。心血管系统的表现：心动过速、每搏出量增加、心排出量增加、心肌氧耗增加、全身及肺血管阻力降低。老年患者和心脏受损的患者则可能出现高心输出量性充血性心力衰竭。

作者: CSEA 时间: 2012-9-27 06:41
甲状腺危象具备以下四个主要症状：发热，心动过速或室上性心律失常，中枢神经系统症状和胃肠道症状。甲状腺危象的治疗目标：降低循环中的甲状腺素水平，抑制循环中的甲状腺激素对外周组织的作用，支持治疗和去除诱因。
甲状腺危象的诱因：以下造成甲状腺激素水平快速升高的情况是诱发甲状腺危象的主要原因，如甲状腺手术，抗甲状腺药物的突然停止，放射性碘治疗、碘油造影检查、粗暴的甲状腺检查操作。甲状腺危象的诱发主要与甲状腺激素水平的剧烈变化有关，而不取决于甲状腺激素的绝对水平。
喉部的神经支配：喉上神经和喉返神经。喉上神经分为内支和外支。内支主要支配感觉和自主神经，外支在喉外部（支配运动神经支）。喉返神经支配所有喉部运动和声带以下的喉部感觉。
药物治疗甲状腺功能亢进的方案：1 直接抑制甲状腺激素的合成；2 抑制甲状腺激素的释放；3 控制甲状腺激素过度引起的肾上腺素能效应。
初期的治疗主要是使用抗甲状腺激素的合成药物，例如甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶。使用抗甲状腺药物后，可以使用碘剂，可有效的抑制甲状腺激素合成，抑制T4转化为T3，从而降低血循环中的甲状腺激素水平。儿童、妊娠期、哺乳期妇女禁用碘剂治疗。停药一个月以上再妊娠是安全的。
β受体阻滞剂用于阻断甲亢的外周肾上腺素能作用。用药后甲亢患者的临床症状会恢复正常。
甲亢患者的手术时机：甲亢患者治疗的重点在缓解症状，患者应该恢复到正常的心率、脉压和窦性心律。最近新出现的心脏杂音消失，震颤、焦虑、心悸、热耐受不良等症状应得到缓解。
甲亢患者术前给药：苯二氮卓类药物或中枢肾上腺素能抑制剂如可乐定。不推荐使用阿托品。
  甲状腺毒症患者行急诊手术如何进行术前准备？可尝试使用普萘洛尔降低高肾上腺素能状态，减少T4转化为T3.。艾司洛尔也可以使用。但是艾司洛尔不能减少外周组织的T4转化为T3，所以需要加用抗甲状腺素药物。糖皮质激素能降低外周T4转化为T3，可以静脉给予地塞米松(2mg/6h)或氢化可的松（40mg/6h)。阿托品和泮库溴铵能相对增强交感神经系统的活性，应避免使用。
一旦术中出现甲状腺危象，必须立即开始治疗：
  1 对诱因的诊断和治疗。
  2 支持治疗。补充水分、葡萄糖和电解质。采用对乙酰氨基酚、体腔冷灌注、降温毯、冰袋以及降低环境温度等措施降低体温。不能使用阿司匹林退烧。他会替代甲状腺激素与蛋白的结合，从而增加游离激素的水平。一旦发生充血性心力衰竭，需要使用正性肌力药物、利尿剂和吸氧。
3 减少甲状腺激素的分泌和产生。
4 阻断甲状腺激素的代谢反应。使用β受体阻滞剂如普萘洛尔。或使用耗竭儿茶酚胺药物如利血平、胍乙啶。

作者: CSEA 时间: 2012-10-7 06:46
第36章糖尿病
  美国糖尿病协会糖尿病诊断标准：
  1 有糖尿病症状且随机血糖>200mg/dl(11mmol/L）
  2 空腹血糖>126mg/dl( 7mmol/L)
3 空腹糖耐量试验2h血糖>200mg/dl (11mmol/L）

作者: CSEA 时间: 2012-10-11 06:42
糖尿病的发病原因是基因易感性和环境诱发因素共同作用的结果。还涉及到一定的自身免疫机制。病毒感染可能是病因，但没有病毒感染也可能患糖尿病。
1型糖尿病史胰岛素β细胞衰竭和胰岛素缺乏，通常在30岁之前发病，但也可能在任何年龄发病，需要使用胰岛素控制。通常认为1型糖尿病与自身免疫有关。2型糖尿病是糖尿病较轻的类型，各年龄段均可发病，病因包括胰岛素缺乏、胰岛素抵抗和糖异生增加。大多数2型糖尿病可以通过控制饮食、运动和口服药物控制病情。肥胖、老年人是2型糖尿病的危险因素。糖尿病的另外两种类型是妊娠期糖尿病和继发性糖尿病（各种内分泌紊乱或激素等药物所引起的）。
糖尿病的病人一旦诊断为糖尿病肾病，必须严格控制血压，尤其是使用血管紧张素转换酶抑制剂控制血压，能延缓肾功能恶化。心肌梗死是老年糖尿病患者的主要死因。
普通胰岛素达峰时间2h，作用时间6~8h。降糖药物：1 胰岛素分泌刺激剂磺脲类。2 双胍类，可抑制糖异生并增加外周对糖的利用。3 α糖苷酶抑制剂如米格列醇，通过延缓葡萄糖的吸收而降低餐后血糖。4 噻唑烷二酮类如匹格列酮。
二甲双胍可导致乳酸酸中毒，不能用于肾功能衰竭患者。
处理糖尿病酸中毒的原则

作者: CSEA 时间: 2012-10-12 06:45
糖尿病人酮症酸中毒的处理原则：酮症酸中毒的主要代谢紊乱有高血糖、酸中毒、糖尿、细胞内脱水和电解质紊乱。严重的酮症酸中毒患者血酮体＞7mmol/L，血浆碳酸氢根浓度＜10mEq/L，并伴有PH＜7.25。主要的治疗包括：补液，给予胰岛素、碳酸氢盐和补钾。
补液：许多酮症酸中毒患者脱水多于脱盐。所以理想的液体是低张盐水（0.45%Nacl）。为防止胰岛素引起的低血糖，一旦血糖低于16mmol/L，即可输注5%葡萄糖。
胰岛素：所有酮症酸中毒患者应该立即给予胰岛素。胰岛素负荷量静脉给予10~20U,然后持续输注1~2U/h。血糖下降速度不能超过每小时3mmol/L,血糖下降过快可导致脑水肿。
碳酸氢盐：PH＜7.20时可给予碳酸氢钠以纠正严重的酸中毒。
钾：尽管初期血清钾离子的浓度正常，但是酸中毒、渗透性利尿和呕吐可是机体钾储备量减少5~10mEq/kg，随着血液稀释及高血糖和酸中毒纠正，钾离子由细胞外转移到细胞内，血清钾离子浓度通常会降低。所以只要肾功能正常，初始治疗后就应该持续补钾3~4小时。
对于时间长于2小时的手术，术中输注葡萄糖加胰岛素可能会有益。成人葡萄糖5~10g/h,胰岛素1U/H。术中没玩~2小时测一次血糖。必要时可更频繁。
术中高血糖应该给予普通胰岛素，单次静脉注射小剂量(最大10U）效果肯定。成人胰岛素的应用原则是1U胰岛素降低血糖30mg/dl。另外可以持续输注胰岛素，1~2u/h输注，并可根据血糖调整。
控制血糖，尤其是对使用胰岛素的患者，是决定围术期预后的最主要的因素。现已明确高血糖可使术中脑缺血后的神经功能预后变差。血糖最好控制在200mg/dl。

作者: CSEA 时间: 2012-10-17 20:26
37章经尿道前列腺切除
美国心脏协会关于心脏病患者接受非心脏手术围术期的评估指南已经将6周内心梗史归为高危组。许多研究表明，心梗6个月内手术会增加再次心梗的发生率。
所有抗高血压药物和抗心绞痛药物都要使用之手术当日。
TURP术多选择区域麻醉原因如下：
1 可以监测患者神智从而早期发现TURP综合征。
2 促进血管扩张和外周血液充盈，从而减少循环超负荷的严重程度。
3 可以降低术中低血压从而减少术中出血。
4 可以提供术后镇痛，从而降低全麻术后恢复过程的高血压和心动过速。
TURP使用的液体需透明、无毒、无电解成分。目前最常用的是甘氨酸。有时也会使用甘露醇、葡萄糖、Cytal（山梨醇和甘露醇的混合液）以及尿素。
TURP综合征：眩晕、头痛、恶心、胸部和嗓子发紧和气短。接着出现烦躁不安、意识不清及干呕。血压升高、心率下降。最后心跳停止。
水中毒表现为去大脑体位、阵挛和babinski症阳性。检查显示视乳头水肿、瞳孔扩大、对光反射迟钝。

作者: CSEA 时间: 2012-10-18 06:46
TURP患者发生严重的生理紊乱的原因并非低钠血症本身，而是急性低渗状态。低渗导致脑水肿增加颅内压，引起库欣反射导致心动过缓和高血压。
血清钠浓度降至120mEq/L时，可出现心血管抑制现象，低于115mEq/L时可导致心动过缓、QRS波增宽、ST段抬高、室性逸波及T波倒置。
TURP综合征的发生主要取决于外科医生的技术。术前准备充分，同时术中严密监护，其发生率可以降低。
重要的预防措施是保留前列腺囊，冲洗液的静水压不超过60cmH2O.具体的做法就是冲洗液悬挂高度不超过60cm。同时还应限制手术时间。
TURP手术的输液应该慎重，对于麻醉引起的低血压可以使用小剂量血管收缩药物代替大量输液。
TURP综合征的治疗措施：
1 尽快结束手术。
2 静脉给予速尿20mg。
3 鼻导管吸氧。
4 如患者出现肺水肿，考虑气管插管和正压通气给氧。
5 查动脉血气和钠离子浓度分析。
6 如果钠离子浓度异常低，推荐给予高张盐水（3%~5%）。输注速度不超过100ml/h。
7 如果出现惊厥，可静脉给予地西泮或咪达唑仑。如果惊厥不能控制，可加用苯妥英钠，最后可用肌松剂。
8 有创监测，以便指导输液。9如果显著出血，可给予浓缩红细胞。但应慎重。

作者: CSEA 时间: 2012-10-19 06:32
甘氨酸是一种抑制性神经递质，大量吸收时会对心脏和视网膜有直接的毒性作用。高甘氨酸血症可引起患者术后短暂的视物模糊、物体周围有色圈，一般术后8~48h恢复正常。高甘氨酸血症在并存肾脏疾病时可损害患者的肾功能。
甘氨酸可通过加强兴奋性神经递质NMDA的效应引发脑病和惊厥，镁离子可对NMDA受体产生负调控，因此，TURP术中患者出现惊厥可给予镁剂治疗。
血氨升高典型表现：恶心、呕吐，继而昏迷。
精氨酸缺乏可导致患者术中出现血氨升高。

作者: CSEA 时间: 2012-10-23 19:51
38章肾移植
终末期肾病的常见原因：糖尿病、高血压、慢性肾小球肾炎、囊性肾病、间质性肾病、其他。
终末期肾病应当尽量避免输血，常规输血可能是人白细胞抗原致敏，可能降低移植物的存活率。可以使用重组红细胞生成素来降低输血频率。必须输血时，可使用洗涤白细胞、照射巨细胞病毒阴性的血液。
终末期肾病患者的全身钠水含量都可能增加。肾脏保水保钠能力受损。患者容易出现容量不足。
高血钾常见于肾脏功能受损的患者，钾浓度超过6.5mEq/L会出现心电图改变，T波高尖、P波低平、PR间期增宽成为正弦波、心室无手缩或室颤。
慢性肾衰患者可能会出现高镁血症。
终末期肾病可能会加速动脉粥样硬化、并发高血压。
肾移植的禁忌：近期或转移性恶性疾病、未治疗的感染、严重的不可逆的肾外疾病、不能坚持治疗、心理疾病不能签署知情同意书、目前滥用兴奋剂、康复潜力受限、不可逆、活动性感染。

作者: CSEA 时间: 2012-10-25 06:39
本帖最后由 CSEA 于 2012-10-26 06:48 编辑

终末期肾病的患者异丙酚需要量更大，因为尿毒症引起的高动力循环和贫血引起的高血浆容量可以抵消血清蛋白的作用。
琥珀胆碱用于尿毒症患者是安全的。如果血钾高于5.5mmol/L ，则避免重复使用琥珀胆碱。其他肌松剂最好选用不需要肾脏清除的药物（阿曲库铵、顺式阿曲库铵、美维库铵）。
抗生素：氨基糖甙类抗生素和四环霉素通过阻断钙的回流减少突触前乙酰胆碱释放，延长肌松剂作用时间。
局麻药：小剂量局麻药增加神经肌肉阻滞时间，大剂量将阻断神经肌肉突出传递。局麻药干扰突出前乙酰胆碱的释放、稳定突触后膜并直接抑制骨骼肌。
抗心律失常药物：利多卡因可以增强一出现的神经肌肉阻滞，奎尼丁干扰突触前乙酰胆碱的释放增加去极化和非去极化肌松剂的作用。
利尿剂：1mg/kg的剂量可以增强非去极化肌松剂的作用，大剂量则拮抗非去极化肌松剂的作用。
苯妥英钠：使用苯妥英钠治疗导致对非去极化药物耐受。
锂剂：该药物可以增强去极化和非去极化药物的作用。
钙通道阻滞剂：维拉帕米可以增强非去极化药物作用，可能难以完全逆转。
肾移植手术中给患者输注生理盐水和平衡盐（5%白蛋白）是标准的液体治疗方法。要避免使用含钾液体引起术中高血钾。体重70kg的患者需要液体大概3000~4000ml。麻醉医生应当将收缩压维持在130~160mmHg，CVP10~14cmH2O。髂血管开放和移植物再灌注时可能会出现低血压。保持血压稳定非常重要，因为肾脏功能的维持依赖于灌注压。手术过程中补液非常重要，充分补液才能为移植物再灌注做好准备。这一过程要严密监测CVP，减浅麻醉水平，可以预防低血压。应当避免使用具有α受体激动剂，因为此类药物可以减少肾脏的血流量。（可以使用中小剂量的多巴胺？）可以使用呋塞米和甘露醇增加尿量。总之，术中充足的补液可以使移植物尽快恢复功能、降低术后血清肌酐水平、提高术后肌酐清除率、减少移植物恢复延迟情况可改善移植物存活率。

作者: CSEA 时间: 2012-11-1 06:45
39章腹腔镜手术
腹腔镜手术对患者的生理状态的影响：腹腔内气腹压力和容量的增加；患者体位的改变；二氧化碳和高碳酸血症。这三个因素对年轻健康患者来说，生理改变不大，但是对不能代偿的年老体弱者行复杂而长的手术，怎会引起显著地生理改变。
腹腔镜手术的禁忌：凝血病、膈疝、严重心血管或肺脏疾病（包括肺大泡）、颅内压增高或颅内占位、肾功能不全、广泛手术或粘连史、镰状细胞病、腹膜炎、大的腹腔肿块、腹壁后肿瘤或低容量性休克。
二氧化碳作为气腹气体的优点：1 不可燃、不助燃、易通过腹膜弥散、可通过肺迅速排除体外。2 发生气体栓塞的风险低，即使200ml二氧化碳注入静脉也不会致命。但是注入20ml空气则足以致命。3 血液及呼气气中的二氧化碳水平容易测出，增加通气量亦有利于消除二氧化碳。4 只要氧供得到满足，患者通常可以耐受血液中高水平的二氧化碳。5 二氧化碳价格低廉。
腹腔镜手术尿少的发生于容量的缺少没有关系，其尿少是由于腹腔压力高导致的。乳酸林格氏液输入量是4ml/kg.h。在计算腹腔镜手术中的液体需要量时，要牢记：第三间隙液体量较开腹手术要少得多，没有蒸发所致的液体丢失；腹腔内残留液体量要记入最后总的液体入量。

作者: CSEA 时间: 2012-11-7 19:50
二氧化碳栓塞可能会同时出现低血压、缺氧、发绀以及心搏骤停，可以观察到呼气末二氧化碳突然降低。检测气栓最敏感的方法就是心前区超声心动图、经食道超声多普勒和经食道超声心动图。经颈内静脉导管抽出泡沫样血液是诊断超声的依据。
气栓的处理：1 停用笑气，将吸氧浓度调制100%。2 寻找并封堵空气进入的破损处。停止气腹。3 减少空气的进入，增加通气频率和通气量。并加用呼气末正压。4 将患者置于左侧卧位，头低脚高。以防止气栓阻塞肺动脉流出道，造成右室功能衰竭。5 中心静脉导管对于诊断和抽吸空气非常有用。6 支持治疗。

作者: CSEA 时间: 2012-11-7 20:19
40章围产期出血
+-对于术前给予LMWH预防血栓形成的患者，至少要在末次给药10~12小时后才能进行椎管内麻醉。而对于大剂量使用LMWH的患者要在末次给药后24小时才能进行椎管内麻醉。

作者: CSEA 时间: 2012-11-14 06:36
41章妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压定义：收缩压持续高于或等于140mmHg或舒张压高于或等于90mmHg，蛋白尿24小时大于等于300mg，水肿表现为近期体重迅速增加。
先兆子痫至少包括以下一条特征： 1 收缩压≥160mmhg或舒张压≥110mg。
                                                2 蛋白尿：24小时尿蛋白≥5g。
                                                3 少尿：24小时尿量小于500ml。
                                                4 精神或视觉障碍：头痛、视物模糊或意识改变
                                                5 肺水肿或发绀
                                                6 上腹部或右上腹痛疼，可能由于肝水肿牵拉Glisson囊所致。
                                                7 肝破裂
                                                8 肝功能损害
                                                9 血小板减少：由于血小板与内皮受损暴露出的胶原纤维粘附所致。
                                                10 HELLP综合征：溶血、血小板减少、肝酶升高。
                                                11 胎儿发育受影响。
子痫是指由非神经系统疾病引起的惊厥或昏迷，可见于妊娠期或产褥期符合先兆子痫的妇女。

作者: CSEA 时间: 2012-11-14 16:20
先兆子痫的处理：提高血管内容量、硫酸镁预防癫痫发作、抗高血压药物控制血压。
拉贝洛尔首次剂量10~20mg，起效快于肼屈嗪，如有必要可每10min剂量加倍。肼屈嗪完全发挥作用需要20min，用法是每隔20~30min，将剂量增加5~10mg直到舒张压降低。累积不超过20mg。硝酸甘油用法50-100ug小剂量静脉给予。或400ug喷于舌下。
   硫酸镁的作用： 1 具有中枢神经系统抑制作用和抗惊厥作用。2 可抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，降低运动终板对乙酰胆碱的敏感性，并降低肌膜兴奋性，因此可以曾强非去极化和去极化肌松剂的作用。3 对血管和子宫平滑肌有轻度松弛作用，可减轻子宫的过度活动。改善子宫血流。4 通过直接或间接的作用，可是血管床轻度扩张，并具有轻度抗高血压作用。
   多数先兆子痫的产妇可采用晶体液进行预水化，补液量为10ml/Kg，如果麻醉期间出现低血压，可再输注晶体液250~500ml。
   许多麻醉医师将血小板计数80000/ul以上作为硬膜外穿刺的条件。
分娩镇痛的要求麻醉平面：第一产程，T10~L1;  第二产程：S2~S4.

作者: CSEA 时间: 2012-11-19 20:17
42章横产式、胎儿窘迫和二尖瓣狭窄

正常的二尖瓣面积是4~6cm2.当二尖瓣狭窄后，面积减少，当瓣口面积小到2cm2,时，血流动力学受损，小到1cm2时，左房压力增至25mmHg来维持充足的心排量。
二尖瓣狭窄心电图表现为V1导联P波宽，有双峰。这是左房大的标志。还有可能电轴偏右和右室肥大。
减慢心率和降低左房压力是患有中度重度二尖瓣狭窄妇女的标准治疗目标。限盐和使用利尿剂能通过减少血容量来降低左房压力。
二尖瓣狭窄患者术中管理目标：避免心动过速，维持窦性心率，避免全身血管阻力下降，避免中心血容量明显增加，避免肺血管阻力增加。
对于二尖瓣狭窄患者，防止心动过速很重要。能降低肺水肿的发生率。

作者: CSEA 时间: 2012-12-8 18:37
43章妊娠患者阑尾切除术
Alder征是用于鉴别子宫源性痛疼与阑尾源性痛疼的临床体征。患者仰卧时疼痛局限，然后令患者左侧卧位，如果疼痛区域移向左侧，则疼痛可能源自子宫。
人类致畸最易感的时间为器官形成期，约为受孕后第15~30天，此后至第50天易感性逐渐降低。

作者: CSEA 时间: 2012-12-8 18:46
44章血友病和凝血异常
vWD是最常见的先天性出血性疾病，患者出血时间延长，临床表现为淤青、鼻衄、粘膜皮肤出血和女性月经过度。诊断依赖于患者出血倾向病史和出血时间延长，不论血小板计数是否正常。
A型血友病（Ⅷ缺乏）最常见，是一种x连锁隐性遗传病。

作者: CSEA 时间: 2012-12-17 20:45
45章镰状细胞病
只要遵循以下原则，几乎可以选用任何麻醉技术
1 良好的静脉通路，保持血容量充足。
2 充分的氧和。
3 在全麻诱导前充分去氮
4全麻时需要气管内插管，确保控制气道和足够的通气量
5 合理输注红细胞以保持足够的携氧能力。
6 维持正常体温
7 围术期和术后镇痛需要小心调整阿片类药物的计量
8 避免使用止血带
9 考虑局部镇痛、
10 避免低血压和静脉瘀滞以防红细胞镰刀状化。
11 避免双肺通气不足防止酸中毒。
12 尽可能增加吸入氧浓度，以确保维持正常的或更高的氧分压。
高压氧可以治疗急性镰刀状细胞病危象。

作者: 麻手仁心 时间: 2012-12-18 17:14
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作者: CSEA 时间: 2012-12-24 20:15
46章气道损伤
休克的初期评估可通过生命体征（心率、血压、氧饱和度）及查体（苍白、出汗、外周循环，肉眼可见出血）。出血性休克开始表现为烦躁，接着出现为嗜睡。年轻患者有很强的代偿能力，即使出血超过血容量的40%仍可维持正常的血压。这种代偿可以通过脉压差减小、心率增快、苍白的肤色以及异常的乳酸盐和酸碱平衡失衡来诊断。

作者: CSEA 时间: 2013-1-1 19:12
第47章开放性眼外伤
直立情况下，眼内压的正常范围12~16托（torr），在仰卧位时，眼内压增加2~4托。
房水容量为0.3ml。房水主要由后房内的睫状体通过主动分泌产生的。最终排入海绵窦或颈静脉系统。
青光眼是由于房水从前房排除的阻力增加而导致眼内压力病理性增加。分为开角型和闭角型。
以前有些临床医师认为阿托品应该禁用与青光眼患者，尤其是闭角型清光眼，但是现在我们认为只有当阿托品通过静脉内给药或眼内局部给药并且引起瞳孔散大时才会增加眼内压力。术前给予的0.4mg标准剂量的阿托品肌注不会引起眼内压力增加、因为此时仅仅有0.0001的阿托品被眼部吸收。因此，青光眼患者肌注阿托品是可以的。但是东莨菪碱的散瞳作用比阿托品强，因此不推荐使用。
Ketamine可以引起眼球震颤和眼睑痉挛，不适用于眼科手术。
依托咪酯可能会出现无法预料的全身肌肉阵挛并由此引起眼内压力增加。，因此依托咪酯不适用于眼科手术。丙泊酚可以降低眼内压且能止吐。是很好的诱导药物。
吸入性麻醉剂可以降低眼内压力。机制：减少房水产生。抑制中枢神经系统控制中心。促进房水排除。降低眼肌张力。降低动脉压。
眼心反射的诱发因素：术前焦虑，浅麻醉、低氧血症、高碳酸血症、以及由于高龄或药物引起的迷走神经张力高。
球后阻滞对于预防眼心反射的作用并不十分可靠。

作者: CSEA 时间: 2013-1-6 19:29
48章喉部病变的激光治疗
即使生殖道性病湿疣活跃期的产妇，选择自然分娩孩子感染此病的几率也仅为1:400。因此，对携带此种病毒的产妇选择剖宫产以预防生殖道传播的价值不清楚。因此，不提倡单纯为了预防HPV病毒传播而选择剖宫产。
对于反复发作的呼吸系统乳头瘤并没有治愈的方法。只能控制病情。二氧化碳激光是主要的治疗办法。辅助内科治疗：α干扰素。具有抗病毒、免疫调节、抑制增生的作用。
气道着火处理：Extract 取出燃烧物。Eliminate 除去氧源。Extinguish 灭火。Evaluate 评价受损程度。

作者: CSEA 时间: 2013-1-10 19:48
49章儿童呼吸道梗阻：喘鸣与哮吼综合征
喘鸣是呼吸过程中由于气流通过呼吸道中部分狭窄的地方而产生的高音调附加音。
哮吼可以吸入湿化的气体和湿化的氧气来改善低氧血症，类固醇和消旋肾上腺素是主要的治疗方法。地塞米松和布地奈德可以减轻炎症和其他症状。但是该方法起效较慢，有时需要几个小时。
会厌炎，主诉咽喉痛疼，声音低沉，被称为烤马铃薯发音。

作者: CSEA 时间: 2013-1-16 20:23
50章腭裂
新生儿唇腭裂会造成喂养困难，由于鼻咽部结构的异常会影响咽鼓管的正常功能，所以基本上所有的患儿都会有中耳疾病。此类患儿不能发出爆破音（pkdt），摩擦音（sf).
喉痉挛的处理：气道正压通气、加深麻醉、使用肌松剂或丙泊酚。

作者: CSEA 时间: 2013-2-16 18:40
51章婴儿先天性心脏病合并颈部肿物
主动脉弓中断患者没有血液流入降主动脉，除非动脉导管未闭，如果动脉导管关闭而不能为下半身提供充足的血流灌注，患者将会出现严重的代谢性酸中毒并发展为肾功能不全，合并VSD者，当动脉导管关闭后大部分血液将直接输入肺动脉血管床。症状包括呼吸过速、昏睡和喂养困难。
可以通过输注前列腺素E1来维持动脉导管开放。其半衰期长，就算意外中断输注也不会立即发生导管关闭。
输注前列腺素的副作用：发热、抽搐、低血压、脸红和水肿，以及可能降低血小板凝聚。早产儿和低体重儿可能会出现窒息，因此，这些孩子可能需要预防性气管插管并机械通气。应该用单独的静脉通路输注前列腺素。
婴儿发生CHF最主要的表现就是心动过速、呼吸急促、肋间凹陷和啰音。

作者: CSEA 时间: 2013-2-26 20:34
第52章重症肌无力
重症肌无力（MG）的症状为波动性的肌无力，此种肌无力随着活动而加重，休息后可缓解，MG患者在休息后肌力最强，因此，当清晨刚醒来时体力充沛，活动后肌无力逐渐加重。
MG通常在数月至数年内隐匿起病，首发症状是眼部症状，包括上睑下垂和复视。80%~85%的MG患者常常由眼部症状逐渐发展至全身性肌无力。
许多因素可以使MG症状加重，包括躯体和精神应激、感染、强光照射、甲亢或感染时的体温升高。奎尼丁、普鲁卡因胺、氨基糖苷类、青霉素和钙通道阻滞剂也能使症状加重。
MG是一种自身免疫病，是由于运动终板的烟碱样乙酰胆碱受体受到自身抗体和T细胞的攻击导致的。

作者: CSEA 时间: 2013-3-5 19:54
53章恶性高热
MH是以中心体温升高、呼吸急促、高碳酸血症、肌肉僵直、酸中毒和高钾血症等为特征的高代谢状态临床综合症。不经处理，死亡的可能性很高。一般为吸入麻醉剂或琥珀胆碱触发。

临床特点：1 正常通气状态下出现呼气末二氧化碳增高（最为灵敏的、最具特异性的临床表现）
            2 全身僵直（极具特异性）
            3 咬肌强直
            4 体温升高（往往高达40摄氏度）
      非特异性表现： 1 心动过速。2 呼吸急促 3 心律失常 4 皮肤花斑 5 大量出汗 6 血压改变
      高钾性停搏。
神经安定药物恶性综合征（nms）：是一种以高温、强直、横纹肌溶解、酸中毒和心动过速等表现为特征的高代谢综合征。临床表现和MH很相似，但是NMS是有多种神经安定药引起的、包括：氟哌啶醇、非典型抗精神病药物、吩噻嗪类药物，以及其他中枢作用的药物。NMS与MH不同，NMS 是由于中枢多巴胺的耗竭引起的。治疗措施是应用苯二氮卓类药物和一种多巴胺激动剂如溴隐亭。丹曲林对这种患者也有效。
预防性应用丹曲林是没有必要的。
拟行全身麻醉，如何准备：1 关闭或移除挥发罐。2 更新回路、储气袋、钠石灰。3 10L/min的氧气冲洗回路10min。4 ASA常规检测项目：脉搏血氧检测仪，二氧化碳检测仪，中心体温检测，心电图检测
降温设施：变温毯。碎冰。冲洗和静脉输注用的冷盐水。鼻胃管和导尿管，可用于腔内降温。
药物：碳酸氢钠、甘露醇、呋塞米、丹曲林、抗心律失常药物。胰岛素。氯化钙。禁用钙拮抗剂。
最主要的是避免使用琥珀胆碱和吸入麻醉剂。麻醉诱导可以使用巴比妥类药物、苯二氮卓类，同时给予纯氧通气，可加用阿片类药物加深麻醉，可使用非去极化的肌松剂，全凭静脉麻醉是很好的选择。
禁忌使用的药物：氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚、琥珀胆碱
  酯类和酰胺类的局麻药用于MH患者是安全的。

作者: CSEA 时间: 2013-3-10 20:30
55章烧伤
  烧伤分为三度：一度为浅表烧伤，以皮肤单纯红斑为特征。二度为部分真皮烧伤，烧伤贯穿表皮直达真皮。三度烧伤即全层烧伤，以皮肤全层包括上皮成分及皮肤附属结构的不可逆破坏为特征。四度烧伤是指涉及筋膜、肌肉及骨骼在内的深部组织热损伤。
  烧伤面积如何描述：成人：头颈9%，左右上肢各占9%，左右下肢各占18%，躯干前、后面各占18%，会阴1%。
皮肤的功能防止微生物入侵、调节体温、维持电解质体液稳定及感觉功能，代谢功能（参与维生素D的代谢）。
  烧伤后创面释放的介质，组胺、前列腺素、缓激肽、一氧化氮、5-羟色胺和p物质。
一氧化碳和血红蛋白的亲和力是氧气的200倍。
烧伤parkland输液配方：第一个24小时：电解质（乳酸林格氏液4ml/kg.1%体表面积的二度及三度烧伤创面）
                                 输注速度：第一个8小时输注预算量的一半，第二个、第三个8小时分别输注余下的四分之一。
                                 尿液量：维持0.5~1ml/kg.h
                                 第二个24小时
                                 葡萄糖：补充蒸发所导致的体液缺失及维持血清钠浓度在140mEq/l
                                 胶体：烧伤面积30%~50%：0.3ml/kg.烧伤面积
                                                      50~70%: 0.4ml/kg.烧伤面积
                                                         70~100%：0.5ml/kg.烧伤面积

作者: CSEA 时间: 2013-3-12 11:00
烧伤后细胞和体液免疫均受到抑制，更增加了细菌感染的机会，内毒素能引起细胞功能的改变，
烧伤后血液系统的改变：红细胞，烧伤后即刻因非细胞液体成分转移至组织间隙，红细胞比容升高。
血小板，计数减少，
凝血，血栓形成和纤溶机制均被激活导致凝血因子减少，DIC较少见，
烧伤休克的低灌注其可导致肝功能减退，严重影响肝脏的解毒能力，低蛋白血症使血浆中结合型药物如苯二氮卓类药物的游离增加，相反，急性期外伤的刺激反应性引起酸性糖蛋白增多促进了碱性药物如肌松剂、利多卡因、普萘洛尔与血浆蛋白的结合。
curling溃疡是一种常见于烧伤后发生的十二指肠或胃的应激性溃疡。未经治疗发生率达80%，临床表现为胃肠道出血、可以预防性使用抑酸剂。H2受体抑制剂和早起进食预防。

作者: CSEA 时间: 2013-3-12 11:14
酒精戒断症状：厌食、失眠、震颤、定向力障碍、幻觉及抽搐。这些症状的高峰期通常是出现在停止饮酒后10~30小时。镇静药物如苯二氮卓类药物可以有效预防酒精戒断症状。出现自主神经亢奋症状是使用β受体阻滞剂有助于减轻症状。
烧伤患者禁用琥珀胆碱，目前专家推荐在烧伤皮肤愈合后大约2年内都不要使用琥珀胆碱。
使用琥珀胆碱的不良反应：1 高钾血症，尤其是烧伤、脊髓损伤及全身严重创伤患者。
2 颅内压及眼内压力增加。
3 胃内压力增加，但是食管下端压力增加可以降低甚至消除返流的危险
4 肌肉痛。
5 非典型假性胆碱酯酶缺乏患者肌松剂作用时间长。
6 心律不齐。
7诱发恶性高热、
烧伤患者一般对非去极化肌松剂的需要量要显著大于一般患者。
24小时尿量少于400为少尿。要分清是肾前性、肾性、或肾后性少尿。

作者: CSEA 时间: 2013-3-17 14:34
56章创伤
所有患者都被认为是饱胃，保护患者气道的最好方法就是清醒插管，对于不配合的患者可以采用快速顺序插管，3~5min吸氧去氮，给予去除肌颤剂量的非去极化肌松剂，其次可以给予1mg每公斤的Ketamine、1.5mg每公斤的琥珀胆碱，同时行环状软骨按压。
  维库溴铵、罗库溴铵和顺式阿曲库铵均无明显的心血管不良反应且为中时效的肌松剂，均可考虑选用。潘库溴铵是长时效的肌松剂且具有解迷走作用，可能使患者病情恶化。
箭毒、阿曲库铵和美维松均可能导致血压下降。因此对此患者不考虑使用。
  插管后5min，气道峰压从30cmH2O增加到了50cmH2O，可能是：张力性气胸，支气管痉挛，气管内插管、肺水肿、分泌物阻塞气道、麻醉减浅或气管内导管打折。
  体温过低是指中心体温低于35度。不良反应：寒战可以使氧耗增加到400%。氧离曲线左移，凝血功能降低，肾上腺素和去甲肾上腺素素水平增加导致血管收缩。严重低体温可以使心率减慢血压下降。心肌易激惹导致室颤。
  急性肺损伤的特征是氧合功能障碍，定义为氧分压/氧浓度小于300，ARDS定义为ALI,同时氧分压/氧浓度小于200.
少尿是指尿量少于0.5ml/kg.h。

作者: CSEA 时间: 2013-3-20 17:56
57章脊柱侧凸
特发性脊柱侧凸是脊柱侧凸最常见的类型，在婴幼儿、儿童及青少年期发病。顾名思义，特发性脊柱侧凸病因未明，是多因素所致，包括胶原异常、脑干功能异常、平衡异常、激素异常和生长异常。
脊柱侧凸患者肺血管阻力会增加，肺动脉压会升高，从而引起右心室肥大。最终导致右心室衰竭。
平均动脉压降到50~60mmHg时，失血量可以减少30~50%。

作者: CSEA 时间: 2013-3-25 19:09
58章低氧与设备故障
吸入空气时人的动脉血氧分压公式：平均PaO2（mmHg）=102-0.33*年龄
快速吞咽呼吸指数（RSBI）。RSBI=呼吸频率/潮气量（L）。当RSBI大于100时，意味着患者浅快呼吸，试图拔管可能失败。小于100时，意味着患者的呼吸频率和潮气量再拔管后可以轻松维持。并足以保证正常的动脉氧分压。

作者: CSEA 时间: 2013-4-1 19:19
59章电痉挛治疗
电痉挛治疗的适应症：人们发现癫痫患者不易患精神病。于是人们开始使用各种药物如樟脑来诱发癫痫发作治疗严重精神病患者。电痉挛（ECT）最先开始于20世纪30年代后期，病在更好的控制癫痫发作方面得到了认可。箭毒的应用及后来1951年琥珀胆碱的出现，大大降低了惊厥引起的骨折发生率。最后，美索比妥的出现即确保了意识消失又没有明显减弱癫痫的发作程度。作为一种有效地安全的治疗获得了认可。
ECT明确适应症不仅限于严重抑郁症和双向精神障碍，还包括非慢性精神分裂和情感性分裂症。虽然对于药物治疗抵抗的患者，ECT常作为后备的二线治疗，但在一些情况下，特别是患者处于严重的自杀倾向、营养不良、脱水、和紧张型精神分裂需要紧急处理时，ECT常作为一线治疗方案。最后ECT被推荐用于因某些原因不能耐受药物治疗的患者，如怀孕的患者。
电痉挛治疗的禁忌症：过去唯一绝对禁忌的是颅内肿块或血管畸形，但是这些疾病的患者都曾成功的接受电痉挛治疗，颅内占位性病变、伴随颅内压力增加的疾病、近期心肌梗死伴随心室功能降低、严重的特别是与嗜铬细胞瘤有关的高血压、发展中的脑卒中、视网膜脱离和美国麻醉医师学会分级4、5级的患者认为风险明显增加。
电痉挛治疗的血流动力学：使用电刺激后几秒会发生副交感兴奋，这可能引起心动过缓，从而影响甚至发生心搏骤停。在1min内，癫痫发作引起交感神经兴奋产生心动过速，而且常发生心率不齐，血压高于基础值的150%。这种高血压通常持续2~5分钟。
在术前夜和术晨继续服用抗高血压药。其次，为防止电刺激后心动过缓可以再刺激前给予小剂量的阿托品（0.4mg)或格隆溴铵0.2mg。我们更倾向于使用格隆溴铵，因为其不通过血脑屏障。而且与阿托品相比，使用格隆溴铵后出现癫痫发作后的心动过速不明显。同样，直到癫痫发作我们才用药物缓解交感神经反应。需要使用快速起效的药物控制心率和血压。如艾司洛尔、拉贝洛尔。如果存在使用β受体阻滞剂，可以使用地尔硫卓、尼卡地平或硝普钠替代。

作者: CSEA 时间: 2013-4-9 21:28
第60章日间手术
  二乙酰硫胆碱是一种长效的抗胆碱酯酶缩瞳滴眼剂，其作用机制是通过使房水流出阻力下降引起眼内压力降低，任何一种长效抗胆碱酯酶药均会是琥珀胆碱的作用时效延长，因为经过一月或更长时间的治疗，血清假性胆碱酯酶的活性不足正常的5%，也就是说需要停药4~6周，酶的活性才能完全恢复。因此麻醉医师应该预期到应用常用剂量的琥珀胆碱可能会出现长时间的呼吸停止，另外，也要预计到酯类局麻药的代谢时间也会延长。
年龄在1-40周岁的健康日间手术小型手术患者不需要任何实验室检查。对于下列患者进行血红蛋白和血细胞比容检测是恰当的：手术中可能失血的、存在贫血或红细胞增多风险的、年龄小于1岁的幼儿，怀疑镰刀细胞贫血的、有贫血病史的、先心病、或慢性疾病史，经期妇女和年龄大于60岁的患者。
那些患者不适合行日间手术：使婴儿处于风险状态的因素存在；含孕周年龄小于40周~60周有早产史的婴儿；有呼吸停止，喂养困难、或发育障碍。必须气管插管和通气支持的呼吸窘迫综合症患者、同时合并急性疾病。ASAⅢ、Ⅳ的患者且疾病控制不佳的。急性禁用药物滥用的。病理肥胖合并系统疾病。家中没人照顾的。拒绝门诊患者行手术的，不服从医嘱的。
麻醉诱导前饮用清凉液体不会增加为内容量。也不会降低胃PH值。母乳喂养的新生儿和婴儿在术前4小时应该停止母乳，在诱导6小时前要停止非清凉液体、牛奶和固体食物。
BIS不是一种能检测全麻状态深度的措施，他只能反映患者的镇静和催眠状态的水平，BIS能帮助麻醉医师估测患者发生术中知晓的可能性，但是不能防止知晓的发生。实际上，没有证据能证明应用BIS能减少或者完全消除发生术中知晓的风险。应用BIS既不能预知患者对伤害性刺激发生的体动或心血管反应，也不能预测意识恢复的精确时间。Ketamine和氧化亚氮产生的镇静不引起预期中的BIS减低。
  BIS值于40~60之间意味着全麻状态下中等催眠水平，患者出现意识的可能性很低，深度镇静并且事后不太可能回忆的BIS值一般在60~70.。BIS高于85则表明患者处于轻到中度镇静。低于40则认为处于深度催眠状态。
  昂丹司琼、氟哌利多都可以用于术后恶心呕吐。预防性成人5~10mg和儿童0.5~1mg的地塞米松具有预防恶心呕吐的作用。联合应用地塞米松和昂丹司琼可以进一步降低恶心呕吐的发生。这一组合被认为是最好的预防药物。

作者: CSEA 时间: 2013-4-28 19:12
61章核磁共振成像
最显著的缺点就是MRI的磁场对铁性物体的吸引。MRI的禁忌症：患者植入的生物仪器，如起搏器、自动的植入型心律转复除颤仪和输液泵。正畸卡环、假牙、含有金属燃料的纹身或化妆品，虽然安全，但是会影响成像质量。
怀孕的患者可以安全使用MRI，但是建议小心为上。
心电图在静态磁场中可能有明显的变化，尤其是T波和ST段，出现类似高血钾症和心包炎等情况下的改变。这是由于流经磁场的血液产生诱发电压所致。这些变化和磁场的强度有关。

作者: 小雪花 时间: 2013-11-17 22:05
笔记真好，能否告知读的是哪本术呀？是米勒麻醉学吗？为什么好多内容麻醉本科教材没用呀？谢谢了!

作者: ghl0500 时间: 2014-5-10 23:41
有点小佩服。。要做个好的麻醉医生，好是要好好学习啊

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