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标题: 小文之的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记 [打印本页]

作者: 小文之 时间: 2012-2-3 23:35
标题: 小文之的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记
今天才加入这个读书会，再过半个小时就是4号啦，不知道自己能不能跟得上，加油！

作者: 小文之 时间: 2012-2-5 14:47
A疾病与鉴别诊断
1.呼吸困难，咳嗽，哮鸣三联征+既往发作史+家族史。
重点鉴别心源性哮喘。
3.分两类，过敏性和特异性。
4.病理学机制...
6.低氧血症，低二氧化碳，呼吸性碱中毒→二氧化碳潴留
7.复习一下生理和危重病知识
FVC（forced vital capacity）  N或下降
FEV1(forced expiratory capacity at 1 second)  严重下降
MMEFR(maximum midexpiratory flow rate )  MBC(maximum breathing capacity) 都严重下降

RV          显著增加（1）
ERV(补呼气量) 重度增加（2）
因此，       FRC（=1+2）和TLC增加。

CC=CV+RV
CC means closing capacity
CV means closing volume
RV means residual volume

作者: 小文之 时间: 2012-2-5 15:28
B 术前评估与准备
1.重点评估心肺功能
2.阻塞性和限制性的区别：阻塞表现在气流的速率的减小，限制的是肺的容量
3.tidal volume , inspiratory reserve volume, expiratory reserve volume,
Residual volume , vital capacity , total lung capacity.
5. CC=CV+RV
CC means closing capacity
CV means closing volume
RV means residual volume
6.function residual capacity 与年龄有关，与患者体位无关。而 closing capacity 却切切相反。
13.肺部，心脏，氧合，全身。。。

14.推荐哮喘患者在上呼吸道感染（upper respiratory infection）临床恢复后在等待2~3周手术。

用于哮喘治疗的药物不甚了解。

作者: 小文之 时间: 2012-2-6 11:33
今天看第二章AB部分，let‘s go~~！

作者: 小文之 时间: 2012-2-8 21:13
AB部分看完后收获不大，CD部分明天再总结

作者: 小文之 时间: 2012-2-10 21:24
C术中管理
1.门诊手术，支气管镜检和纵膈镜检查。Midazolam和小剂量格隆溴铵会有益。
纵隔镜检查，左侧测血压，右侧上血氧饱和度检测。无名静脉间断受压。
避免使用氧化亚氮。

2.三种支气管镜，分别为软质纤维光导，硬质通气，硬质喉管

4.动脉穿刺，双腔气管导管，单肺通气（A-aDO2增大，低氧血症，高二氧化碳血症，创伤性喉炎，气管破裂）

5.单肺通气 one lung ventilation,OLV
隔离溢出或感染，控制气体分配，易于术野暴露，
双腔气管内插管：double-lumen endobronchial tubes ,男士多选用39号，女士选用37号。

6.双腔气管内插管禁忌证
上呼吸道解剖异常，病变位置与导管位置相近并可能造成损伤（气管狭窄，气管内肿瘤）
身材矮小，已插单腔气管导管并不能耐受短时间脱机或呼气末正压通气的危重病患者。

7.左侧优于右侧，解剖位置决定。
左侧禁忌或者有使用右侧的适应证时选用右侧。
右侧使用的禁忌证是隆突上段的右上支气管异常抬高。

8听诊，纤维支气管定位。

11.直立位和仰卧位左侧肺和右侧肺血量比值 45%：55%
左侧卧位时 55%：45%
右侧卧位时 35%：65%（这个数据和第二版的《临床麻醉学》是相左的，个人认为此处应该是正确的）
所以，卧侧肺的血量平均为60%，对侧肺为40%。

12.缺氧性肺血管收缩 hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV

14.HPV可降低大约50%的血流量。

15.使用纯氧，利用纤维支气管镜准确定位，设置正确的通气参数，
向上肺吹入氧气，对下肺使用PEEP，膨胀非通气肺，双肺交替通气等

作者: 小文之 时间: 2012-2-10 21:32
D术后管理
1.肺叶切除术后：肺叶塌陷，结扎脱落导致大出血，支气管干破裂形成支气管胸膜瘘，肺叶活动度增加导致的肺扭转。
肺切除术后：心脏疝，急性右肺心衰，神经损伤，急性呼吸衰竭，

作者: 小文之 时间: 2012-2-15 23:13
这两天因为一些事情耽搁啦，现在正加紧，正在读B部分，加油！

作者: 小文之 时间: 2012-2-18 22:00
A部分误吸的处理
1.危险因素最常见就是吸入大量胃内容物，然后就是其他一些啦。

2.Mendelson综合症主要与吸入物的PH值及量有关。临床表现有三阶段：急性期，缓解期，恢复期。

5.初步处理方案:
1.体位：30°头低脚高位
2.气道：插管，吸引。已经插管的，套囊充气，吸引。清理口腔残余物。
3.吸入物：胃管胃排空，测定胃的PH值。
4吸入物：留取气管内吸引物做细菌培养和药敏试验。
5.气道：如果存在支气管哮喘，使用沙丁胺醇或特布他林等
6.低氧血症：处理低氧血症，早期使用PEEP。

6..不推荐早期使用抗生素。

7.对激素的使用存在很大争议。

8.不推荐使用碳酸氢钠或盐水冲洗支气管。使用的指征是吸入物造成气道阻塞。

9.预防：四个药，两个管子，一个方式。
四个药：多巴胺受体阻滞药：甲氧氯普胺
   抗胆碱药：阿托品，格隆溴铵
   抗酸制剂：枸橼酸钠
   质子泵抑制剂：奥美拉唑，
两个管：气管插管，胃管
一个方式：局部麻醉

B部分急性肺损伤
AIL→ARDS
双肺絮状阴影。
保护性肺通气策略,选择适当的潮气量。
肺顺应性：单位跨肺压变化引起引起的肺容积改变。

作者: 小文之 时间: 2012-2-18 22:34
C部分机械通气

3.机械通气指征：1.呼吸动力学：频率过快（>35），或肺活量过小（<15ml/kg）
            2.氧合过低，po2<70mmhg(spo2<90)
            3.肺通气，pco2>55mmhg

4.压力控制模式，容量控制模式。这部分主要是ICU的工作范畴，对于呼吸机的使用本人只是略懂。

8.机械通气并发症
  1.生理并发症：心输出量减小，呼吸碱中毒，肺内分流。

  2.肺部并发症：感染，急性肺损伤，气压伤和皮下气肿，氧中毒，肺不张。

  3.气管内置管并发症：损伤，水肿，阻塞。

作者: 小文之 时间: 2012-2-18 23:36
D部分+E部分
绝大部分的内容都是ICU的知识，个人认为与临床麻醉关系不大，属于了解内容。
氧输送量相关因素心输出量，血红蛋白，吸入氧浓度，PEEP。
使用PEEP的目的是维持适当的氧合。
各种通气模式。
脱机指征：1.意识清楚，咽反射，咳嗽反射恢复。
      2.血流动力学正常。
      3.代谢稳态。
      4.肺功能恢复。

作者: 小文之 时间: 2012-2-18 23:39
哎，就这样吧，反正我明天准备看下一章啦。最近事多，时间紧，忽想起鲁迅先生的一句话，“时间就像海绵里的水，挤挤总是有的”，算是对自己的一份勉励。加油！

作者: 小文之 时间: 2012-2-23 21:33
第四章，肺移植，估计我这辈子不会遇上。粗略看了一下，笔记就算啦

作者: 小文之 时间: 2012-2-23 21:42
第五章正在进行中...

作者: 小文之 时间: 2012-3-1 11:00
怎么办呢，每天都是从早忙到黑，再不抓紧可要落后啦，坚持！

作者: xgw1968 时间: 2012-3-1 16:35
回复 16# 小文之

其实我个人觉得研究生阶段尤其是进入临床以后确实是很忙。同时我觉得看书更应该根据碰到的问题去仔细研究。祝你一切顺利，呵呵。

作者: 小文之 时间: 2012-3-10 17:41
真是不好意思，笔记拖欠太久没写啦，现将第五章的读书笔记补上。
  分型
A  8%
B  1%
C  75%-
D  较少
E 4%

术前治疗措施
1.预防误吸：禁食，头抬高30°，鼻胃管吸引，
2.抗生素的使用
3.备血

1.补液和体温控制
2.手术室温度和液体温度都应该加温，避免低温，
3.术中精确持续泵入液体和补充葡萄糖液，
4.不显性失水按3~4ml/kg·h计算，应用等张液体补充。
5.尿量难以精确评估。应该以出入平衡为主。

术中管理
1.手术对呼吸干扰大，密切监测呼吸功能，避免低氧血症和二氧化碳蓄积【处理】
2.手术操作和血液及分泌物容易导致气管插管的阻塞
3.纵膈的移动严重影响到循环的稳定
4.严重胃扩张的处理
5.预防体低温

何时拔除气管导管是个亟待解决的问题！

作者: 小文之 时间: 2012-3-10 17:42
第六章持续进行中~~

作者: 小文之 时间: 2012-3-10 18:54
低氧血症发生原因
1.疝入物对肺的挤压
2.肺发育不全
3.持续性肺动脉高压使卵圆孔和动脉导管水平右向左分流量进一步增加。【主要原因】

持续性肺动脉高压 persistent pulmonary hypertension
1.肺发育不全
2.肺循环结构异常
3.右向左分流。
处理
1.全身麻醉
2.减少气管内吸痰等刺激，避免低氧血症和吸入氧分量的进一步降低
3.小潮气量和高频通气60-120???。过度通气，允许性高二氧化碳血症
4.中度限制液体2-4ml/kg ·h
5.血管扩张药物的使用。(此为第六章的A，B部分)

作者: 小文之 时间: 2012-3-10 19:24
纠正一下，“过度通气，允许性高二氧化碳血症”应该是允许性低二氧化碳血症，维持PH在7.55-7.60，paco2在25-35之间。

作者: 小文之 时间: 2012-3-10 19:31
1.生命体征监测
2.如何诱导与维持麻醉深度：避免胃胀气，维持气道通畅，必要时清醒插管，维持时视循环状态而定，保证氧供和循环稳定。
3..禁忌使用NO
4.避免吸入100%纯氧，防止氧中毒（眼型）【共有三类：脑型，眼型，肺型】
5通气：潮气小量和高频通气60-120。过度通气，允许性高二氧化碳血症。
6预防低体温:室温27°以上，呼吸道气体加热，输血输液加热，冲洗液的加热等等
7张力性气胸
性8液体治疗
9拔管时机

作者: 小文之 时间: 2012-3-10 19:33
第七章开始，let`s go~~

作者: 小文之 时间: 2012-3-31 20:57
周六周日上班，2、3、4放假
书看来得推迟看啦

作者: 小文之 时间: 2012-4-4 19:48
看完第七章啦，但似乎不知该写点什么，似乎要写的又很多

作者: 小文之 时间: 2012-4-4 21:15
心脏血管解剖。
心脏功能评估，询问病史，ECG,心脏彩超，胸片等
Β受体阻滞剂应使用至术前一晚，术中酌情使用。
Allen实验，>7s可疑，>15s异常
麻醉诱导，平稳是关键
麻醉维持，静脉，吸入，静吸复合，存在争议，考虑的问题集中在避免心肌缺血和术后早期拔管。
肌松药的使用：泮库溴铵，维库溴铵，顺式阿曲库铵，
ST段改变处理：增加氧供（处理低血压，低血容量），降低氧耗（心率，血压，POAP，CVP）。

作者: 小文之 时间: 2012-4-4 21:18
做体外循环麻醉很少很少，不懂

作者: 小文之 时间: 2012-4-15 23:05
哎，为自己的懒惰很失望，:Q

作者: 小文之 时间: 2012-4-15 23:20
1.AS
AI
MS
MR
2.四型的病理生理改变，各心腔的改变
3.P-v环，原理应该和肺的p-v环相似吧
4.NYHA,
5.术前用药：
AS，心率
AI，后负荷，交感兴奋
MS，低氧和二氧化碳蓄积，肺动脉高压
MR，同MS

作者: 小文之 时间: 2012-4-15 23:21
下面部分就晦涩难懂啊

作者: 小文之 时间: 2012-4-15 23:26
第九章，这个，这个。。。:funk:

作者: 小文之 时间: 2012-5-19 16:51
一看日期，吓我一跳，我竟然有一个月没有写读书笔记！！！不过，庆幸的是书我还一直在坚持的看，只是这个速度是很慢很慢的，其中原因不多做解释，只是希望自己可以一直坚持下去，紧跟大家的节奏。加油！！！

作者: 小文之 时间: 2012-5-20 13:44
胸腹主动脉瘤麻醉处理：
1.术前尽量改善患者一般情况；
2.建立足够的静脉通道；
3.用血管活性药物维持血压的平稳；
4.适当的容量和注意肾脏功能的保护；
5.保护脊髓免受缺血性损伤

作者: 小文之 时间: 2012-5-20 14:00
高血压病人的麻醉，这是一个老生常谈的问题，但也是一个值得十分关注和解决的问题。

作者: 小文之 时间: 2012-5-20 14:02
对心脏压塞的认识仅停留于书本

作者: 小文之 时间: 2012-5-20 14:06
心脏移植，这是个很遥远的事情

作者: 小文之 时间: 2012-6-11 00:07
今天又看了一点。留个足迹，为自己加油。

作者: xgw1968 时间: 2012-6-30 22:50
回复 36# 小文之

结合临床，抓住要点看书、做笔记。

作者: 小文之 时间: 2012-7-17 23:52
图书馆借了本第六版的米勒麻醉学，里面讲的好详细。对比一下姚，觉得姚需要的知识面好广。漫漫学习路，一直在赶路！

作者: 小文之 时间: 2012-7-28 22:21
本帖最后由小文之于 2012-7-28 22:25 编辑

颅内动脉瘤麻醉
1.SAH，死亡和致残：首次出血，再次出血，血管痉挛
2.大小，位置，
3.ICP, CBP, CPP, ICP→颅内动脉舒张压，ICP↓,CBP↑,大脑供血供氧恢复，意识恢复。
4.SAH对循环的影响：去甲肾上腺素的心脏毒性，ECG:非特异性的ST段改变，心律失常，可逆性神经源性心室功能异常，心肌酶(肌钙蛋白I，CK-MB)的异常及心脏彩超的射血分数EF,
5.紧急情况：出血，血栓，瘤体破裂，肝素化和抗凝，控制性低血压与高血压，
6.麻醉诱导和维持目标：避免瘤体破裂，维持足够的麻醉深度，强力有效的调控血压，维持充足的CPP,避免脑缺血，维持较小的脑张力，快速，平稳的苏醒
7.液体管理需要考虑术前的输入量和尿量，有学者主张适度高容量，但要警惕脑水肿。晶胶之争仍在继续，种类和量也无明确的答案。
8.CVP的监测是否有其非常之价值？
9.血管的跨壁压=CPP=MAP-ICP或CVP（选二者之中高者），CPP过高易致流体瘤体破裂，过低易致缺血。
诱导时重要的是避免呛咳。
预防措施：喉麻管气管内喷洒局麻药，阿片类药物的使用要充足，静脉利多卡因的应用，贝塔受体药物的应用（艾司洛尔，乌拉地尔等）。

作者: 小文之 时间: 2012-7-28 22:23
10.避免低氧血症，PaCO2控制在正常范围，必要时可适度的过度通气，PaCO2控制在30-35mmhg即可，对于血管痉挛者应维持在正常水平。
11.术中监测血糖，控制血糖水平在正常范围，高血糖对神经损伤很大。
12.Hct,Hb,Na,渗透压等等内环境的稳定也很重要。避免低钠血症并发的脑盐耗损。
13.脑张力：临界点，打开硬脑膜前后。打开前，不要降低ICP，打开后，可降低ICP:适度的过度通气，甘露醇脱水（0.25-1.0g/kg，一过性血容量增加，注意其对心功能的影响），速尿利尿（电解质，尤其是k+），脑脊液引流，停用吸入麻醉药，摆放体位时避免头过度屈曲，扭转，电极线绕颈等。
14.预夹闭：降低血管跨壁压，便于夹闭血管瘤
15.控制性降压，不提倡！
16.脑保护，药物，浅低温等等
17.术中瘤体破裂急救措施：控制性降压（喷射→涌→渗血）是否应该使用，助于术者快速止血。手术期间的任何时间点，突发性的血压持续性升高，伴或不伴心动过缓均提示瘤体破裂。
18.麻醉复苏目标：控制血压波动在20%左右，避免呛咳和应激，利多卡因的使用有助于减轻呛咳和不耐管。
19.是否拔管？
20.苏醒延迟和脑功能障碍的鉴别诊断
21.脑血管痉挛，脑缺血，死亡或致残
22.术后并发症：脑积水，癫痫发作，低钠血症，脑水肿，脑肿胀，其他：肺炎，神经源性肺水肿，深静脉血栓，肺栓塞，发热

作者: 小文之 时间: 2012-8-15 01:05
臂丛神经阻滞，感触不多

作者: 小文之 时间: 2012-8-20 00:31
最近有幸看到首都医科大学的麻醉专家进行连续股神经阻滞用于双侧膝关节置换术的术中和术后镇痛，技术和镇痛效果都是很好的，羡慕啊

作者: 小文之 时间: 2012-9-17 11:16
虽然我的进度很慢，很多人也开始不更新自己的日记啦，但是我会选择一直坚持下去，不会放弃的

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