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知识掌握
吸烟对于临床麻醉的重要性：1，会加剧慢性阻塞性肺部疾病的发展；2，术后并发肺不张和缺氧的风险大大增加；3，开胸手术的术后并发症，虽然停止吸烟后12小时内，碳酸血红蛋白的含量即显著下降，但戒烟多久才会明显降低开胸手术的术后并发症还未明确。4，心脏手术，戒烟2个月以上才会对术后肺功能有所改善，原因与粘膜纤毛功能的改善有关。
简单的术前评估：1，呼吸力学：用力肺活量FVC，第一秒用力呼气量FEV1，最大呼吸量MVV,残气量RV与肺总量TLC比值；
2，心肺储备：最大氧摄取率Vo2，爬楼梯楼层，6分钟步行
3，肺实质功能：弥散能力DLCO，动脉氧分压PaO2，二氧化碳分压PaCO2
双腔气管导管有5种型号：28,35,37,39，41。常规做法：男性39号，女性37号。但导管型号与年龄，身高，体重间显然并无明确的相关性。
左右双腔导管的选择：左导管适用于大多数情况。
插右导管的指征：左主支气管内巨大外生性病变，狭窄，肿瘤导致的变形，断裂。
插右导管的禁忌症：隆突上段的右上支气管异常抬高。
导管位置的确认：通过听诊双肺的呼吸音及分别钳夹各个管腔，或者使用纤支镜；患者改为侧卧后，需要再次确认导管位置。
缺血性肺血管收缩（HPV）：是阻止肺通气-血流比例失调的一种自我调节方式，可增加动脉氧和，可使血流向通气良好的区域分布，减少血液分流。
麻醉药对HPV的影响：静脉麻醉药无直接影响，相反，吸入性麻醉药可成剂量依赖性抑制HPV，但是剂量通常比临床常用剂量高出很多，非麻醉药品如β受体激动剂或阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝基血管扩张剂，茶碱都可影响单肺通气的血流分流及动脉氧和。
单肺通气时的肺血流的分布及氧分压：上肺萎缩时，HPV会增加肺血管阻力并降低该区域的血流量。大约降低50%血流量，因此，上肺血流量由40%降低到20%。单肺通气时，上肺与下肺的血流比是20%：80%；临床中，氧分压维持在150~250mmHg。
拔除气管道管注意事项：当术后需要机械通气辅助时，将双腔导管改为单腔管有益处。自发通气可以避免正压对支气管干缝合及薄壁组织漏气的潜在风险，适当增加CPAP和压力支持通气比间断性强制通气更有利。
在单肺通气时如何提高氧分压：1，纯氧吸入2，给予下肺PEEP5cmH2O，对于加大潮气量提高动脉氧饱和度可能有意义。但是如果潮气量再加大，增大PEEP会使肺泡过度扩张，而这些肺泡过度开放并压迫血管，使血液转向非通气肺并加重分流。3，切换回双肺通气。4，让临床大夫暂时阻断上肺肺动脉。
疑难问题
麻醉药对HPV的影响：静脉麻醉药无直接影响，相反，吸入性麻醉药可成剂量依赖性抑制HPV，但是剂量通常比临床常用剂量高出很多，到底是高出多少啊？用多少的量才会产生抑制啊
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知识掌握：
Mendelson综合征：特点是具有三个连续的病理阶段，最初出现急性呼吸窘迫，支气管痉挛，发绀，心动过速以及呼吸困难，然后上述症状部分缓解，最后呼吸逐步恢复正常。
起因是：由于细支气管受到胃酸的刺激，从而引起支气管痉挛，支气管周围渗出与充血。
Pneumonia与pneumonitis的区别：pneumonia主要指肺的实质(肺泡)发生炎症性病变,如肺实变和肺泡炎性渗出液等,而pneumonitis是指肺组织炎症的通用术语,具有通俗性即一般性。
前者是有细菌感染存在的，后者是无细菌炎症。
超过50%的成年人会在熟睡中吸入一些口咽部分泌物，但极少有人发生吸入性肺炎，原因如下：1,正常情况下分泌物中缺乏致病性菌株；2,纤毛运动和咳嗽反射；3,免疫系统正常。
误吸处理方案：30度头低脚高位，吸引异物；按压环状软骨，吸引异物；插管，吸引异物；生理盐水冲洗气管，吸引异物；插胃管使胃排空。
是否可以预防性使用抗生素：误吸后最初24小时通常是无菌的，有污秽性物质吸入者除外；
预防性使用抗生素并未有效的降低死亡率和感染的发生率。误吸之后尽快进行吸入物培养作为下一步治疗的依据。预防性使用广谱抗生素，可能导致细菌耐药或真菌的双重感染。
是否可以用碳酸氢钠溶液或盐水冲洗支气管：发生酸性物质吸入性肺炎时，碳酸氢钠溶液和盐水冲洗都会使肺部损害加重，原因：1，使盐酸向组织深部扩散；2，盐酸与碳酸氢钠中和产热，灼伤粘膜；3，即使同容积的盐酸与氯化钠溶液混匀，吸入物质的PH值仅增加至1.8。只有吸入物质造成的气管堵塞才是气管灌洗的适应症。
急性肺损伤与急性窘迫综合症的区别：急性窘迫综合症是急性肺损伤的最危重阶段。专家组对急性肺损伤的低氧血症的定义标准时PaO2/F1O2比值小于300mmHg,而ARDS的PaO2/F1O2临界值则小于200mmHg,此临界值也反映出ARDS的严重性。
ARDS患者的麻醉：ARDS的肺损伤为节段性，健康肺段常常被称作婴儿肺，健康肺段所能负荷的潮气量往往难以判断，因而易于被过度扩张并发生肺损伤。坚持低潮气量通气观点的人则强调：对急性肺损伤与ARDS患者采用较大的潮气量，就好比用成年人的标准设定一个婴儿的潮气量一样，并不恰当。
血流流向顺应性好的肺组织：例如在直立时，相对于中下肺组织，上部肺组织的顺应性最差。
这个星期比较忙，事比较多，暂时就写这些吧。。。
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知识掌握：
单肺移植术唯一的绝对的禁忌症：感染性肺疾病，原因是保留的自体肺可能威胁到移植肺的远期存活。
术前评估最重要的指标在于肺动脉高压及心功能障碍等指标上。
肺移植术中在许多医疗中心，通常采用股动脉置管检测血压而不是桡动脉置管测压，这是由于侧卧位可能会使桡动脉血压读数不准。
由于移植术后血液稀释以及免疫抑制剂有促发凝血病的倾向，因此术后放置硬膜外导管可以增加血肿等并发症。
肺移植术中的循环管理：肺移植患者术前可能存在不同程度的肺动脉高压和右心功能不全，侧肺移植术中，在患侧肺动脉阻断后，肺动脉压进一步升高，肺血管阻力升高，右心负荷增加可能导致右心衰竭;在移植后开放移植侧的肺动脉时要防止回心血量的减少而引起的低血压。移植后供肺血流开通和通气后，如未发现明显的缺血再灌注损伤，PaO2 在术毕保持在450mmHg以上，BP、CO等也维持较好水平，说明供肺功能恢复良好。
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知识掌握
CDH的患儿发生低氧血症的原因：1，腹腔内脏器压迫发育正常的肺导致肺不张。2，脏器入胸腔干扰了肺组织的正常发育。3，持续性肺动脉高压使卵圆孔和动脉导管水平右向左的分流量进一步增加。
预后：肺发育不全的严重程度决定了CDH患儿的预后。双侧肺严重发育不全预示高死亡率。单侧肺发育不全的患儿经过积极的治疗能过存活下来。如果肺发育不全程度轻微，患儿预后良好。
肺发育不全严重程度的评价指标采用肺内分流量或肺泡-动脉氧分压差。吸入纯氧时，肺泡-动脉氧分压差大于500mmHg的患儿基本无法存活，小于400mmHg有可能存活。400~500mmHg之间的患儿预后无法确定。
NO可导致平滑肌舒张和血管扩张，可有效改善氧和。然而，并不能提高患儿的生存率。
肺动脉高压的治疗措施：1，采用小潮气量和高频通气（60~120次每分）模式为患儿进行过度通气，使PH值维持在7.55~7.60之间。呼吸性碱中毒是扩张肺血管最有效的治疗措施。2，中度限液：2~4ML∕（Kg.h）3,扩血管药物。
术前用药：CDH患儿不应使用任何麻醉前用药。新生儿不会产生有焦虑症状，且镇静药物会进一步抑制已经受损的心脏功能。
诱导和维持麻醉：可吸入七氟醚和氧气后（不实用肌松药物）完成插管。休克和严重低氧血症的患儿只能耐受氧气和非去极化肌松药。如果血压水平正常且能够保持稳定，可在肌松药的基础上逐渐滴定吸入药物和麻醉镇痛药物的用量，以维持合适的麻醉深度。
血压，血氧，氧饱和度和肺顺应性一旦突然出现恶化提示患儿可能发生张力性气胸。张力性气胸通常发生于对侧，因为膨胀发育不良的肺叶需要很高的气道压力，常可使对侧正常的肺泡发生破裂，从而导致气胸。此时需要立刻听诊肺部，尤其是对侧肺部。如果发生呼吸音减弱或消失则可明确诊断，立即放置胸管。如果无法立即放置胸管，可插入大口径的静脉穿刺导管以暂时缓解胸腔压力。
疑难问题：呼吸性碱中毒是扩张肺血管最有效的治疗措施。请高手解释下！跪求！
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常温心脏瓣膜置换术与冠状动脉搭桥术血流动力学及氧供氧耗变化的比较.pdf
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血压正常值
青年期：100/75
幼年期：85/55
婴儿期：70/45
收缩期高血压是大血管系统疾病或大动脉粥样硬化的标志，舒张期高血压继发于微血管系统疾病。包括典型的血管内径小于1mm的血管（动脉硬化闭塞症）。
单纯收缩期高血压常见于＞60岁
单纯舒张期高血压常见于＜50岁
临床类型：1、血管收缩性：舒张期高血压，而体循环阻力正常，或者并伴有心排血量和心率的降低。常见于慢性肾血管性高血压的内科患者。
2、，高动力性：收缩期高血压、脉压增宽，并伴有心排出量、心率和全身血管阻力的增加。常见于外科手术后的增加。
原发性高血压的特征性血流动力学改变：1、心排血量正常，外周血管阻力增加。2、明显增加应激所导致的交感神经反应，如气管插管。3、随着血管壁的增厚以及血管壁的厚度与血管内径比值的增加，伴随血管收缩产生血压明显增加，而血管舒张导致血压明显下降。
长期高血压对器官的损害：1、心脏病：左心室肥大，心绞痛或心肌梗死，心律失常，充血性心力衰竭。2、眼部疾病：高血压性视网膜病，动脉粥样硬化性视网膜病。3、肾病4、脑部疾病：脑卒中，短暂性脑缺血发作。
收缩期高血压和舒张期高血压都不是血管并发症的预测因素，脉压的升高比收缩压或舒张压升高更适合作为血管并发症的预测因子。有趣的是，无论是正常的患者还是高血压的患者，脉压仅增加10mmHg就会使发生脑肾疾病的风险增加20%或更高。
收缩期高血压和较宽的脉压都与术中脑血管意外和急性肾衰明显相关。脑、肾脏、心脏与其他器官的区别在于他们接受大量的血流，但是阻力却很小。
未经控制或未经治疗的严重高血压使控制性降压的禁忌症。
除了术前常规的系统体检和问病史，还需要特别注意一下几点;高血压的病因和严重程度、高血压的亚型、当前的治疗、慢性高血压导致的终末器官损害。
降压药有不同的麻醉并发症，利尿剂经常导致慢性的低钾血症和低镁血症，增加心率失常的风险。因此，术前应该检测血浆电解质水平。
心、脑、肾等靶器官损害的表现意味着高血压长期控制不佳。
无论是否存在冠心病，左心室肥厚都能够通过影响心肌氧供需平衡而导致心肌缺血。
严重高血压的患者术中患充血性心力衰竭和肺水肿的风险性较高。
对于肾脏功能的评估，应进行尿常规、血清肌酐清除率和血尿素氮的检测，以确定是否存在肾上腺疾病及其严重度。如果存在慢性的肾脏功能衰竭，应警惕高钾血症和高血容量的发生。
对于脑血管功能的评估，应关注脑血管疾病史、短暂性脑缺血发作史和高血压性视网膜病变的表现。
对于有严重高血压的病人，血压应该降到180/110mmHg以下。
轻度的低钾（3.0~3.5mmol/L）并不需要延缓手术或是立即补钾。患者有更低的血钾水平（<2.9 mmol/L）时，就需要进行治疗。对于这些患者来说，如果是无肾功能衰退，术前一周就应该进行补钾。在急诊手术时，血钾的补充不应该超过0.5 mmol/（kg/L）。
正常的血镁水平是1.5~2.5 mmol/L,只有在严重的低血镁病例中才应该进行补镁治疗。对于少尿的患者不应该补镁，对于肾功能不全的患者，应该慎重进行补钾治疗。
脉压增宽的病人形成血栓的风险性增加，其标志是D-二聚体，类血友病因子、血小板激活因子水平的增加。
除Ketamine外（产生显著的高血压和心动过速），所有的麻醉药物都可应用，尽管如此，应该慎重采用吸入麻醉药加深麻醉来减轻高血压和心动过速，因为血管扩张和心脏抑制都能引起更高的低血压发生率。
气管插管引起血压升高在正常人约为20~25mmHg,血管收缩导致血压升高，是因为服用β受体阻滞剂患者体内α受体并未被抑制。
血压和心率的升高大约发生在喉镜操作开始后14秒后，30~45秒达到最大值，如果可能，喉镜操作应该在15秒或是更短的时间内结束。
艾司洛尔，2mg/kg,半衰期是9分钟，拉贝洛尔0.15~0.45mg /kg，半衰期是5小时，作用于α受体却对心率的作用很小。
由于长期的血管收缩和利尿剂的使用，高血压患者的血容量相对较少。术前的肠道准备和禁食水也进一步加重了低血容量。
开腹行胆囊切除术中使用氧化亚氮也是有争议的，因为它倾向于增加肠胀气，在腹腔积胆囊切除术中这个说法就不那么恰当了，因为在腹腔内注入气体的机械加压抵消了氧化亚氮的扩张特性。
七氟醚具有更强的外周血管扩张作用，同时对心脏抑制较弱 。
避免过度补液，因为术后麻醉药所致的血管扩张作用消失之后，就会导致术后的高血压。
5~10mg拉贝洛尔在控制高血压和心动过速方面很有效。在血压显著升高后应用β受体阻滞剂最有意义，因为这类药物的药理作用是直接拮抗儿茶酚胺的效应。尽管其他药物可以降低血压，但很有可能去甲肾上腺素和肾上腺素仍持续作用于受体部位，导致微循环收缩影响组织灌注，这个观点也解释了围术期应用β受体阻滞剂对心、脑、肾有广泛抗缺血作用。
第十九章 小肠梗阻
最常见的小肠梗阻的原因是由于嵌顿疝或恶性肿瘤行手术治疗造成的术后粘连，约占小肠梗阻的75%,而肿瘤是大多数大肠梗阻的原因。
单纯性肠梗阻虽然肠梗阻但是血供正常，绞窄性有血供阻塞。当静脉血流受阻时毒素被排放到肠腔、肠壁、腹腔。绞窄性死亡率大约：20%~40%，而肠梗阻总的死亡率低于10%。
大约60%~80%的肠梗阻发生在小肠，大肠梗阻和小肠梗阻症状和体征很相似，但大肠梗阻更为隐匿，除非肠扭转，大肠梗阻很少发生绞窄，结肠的分泌和吸收的功能很弱，所以大肠梗阻导致的全身症状比较轻。最重要的并发症是不断地膨胀导致结肠破裂，破裂通常发生在盲肠。
肠梗阻的症状：痉挛性腹痛、呕吐、便秘、腹胀。肠梗阻的部位决定了静息期的长短，高位梗阻的静息期是4~5分钟，低位阻的静息期是15~20分钟，持续的严重的腹痛通常提示绞窄。
肠梗阻一旦发生即出现呕吐，梗阻位置越高，呕吐发生越频繁、含胆汁越多。腹胀是晚发的症状，且在高位的小肠梗阻时可能不出现腹胀，而是频繁的呕吐。
肠腔气体的基本构成是吞咽的空气。当气体和液体继续积聚，肠腔压力一旦超过20cmH2O,重吸收功能就被破坏。肠壁内压力增加干扰了肠系膜血供，导致与发病率和死亡率相关的绞窄性肠梗阻。
胃肠道每天分泌大约7~9L液体，由于小肠的重吸收功能，只有400ml通过回盲瓣。在小肠梗阻初期，肠腔积聚1500ml液体。当肠梗阻已经形成并且出现呕吐时，可能已经积聚3000ml，患者低血压和心动过速时提示循环不稳定，这时在肠腔大约积聚6000ml液体。
肠梗阻全身性的变化可以分为：血流动力学的改变、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱。
红细胞会大量丢失，其肠壁通透性增加导致红细胞进入肠腔和腹腔。
肠梗阻通常不引起疼痛，肠梗阻分类如下：1、麻痹性肠梗阻或抑制性肠梗阻：由于神经肌肉抑制作用导致肠动力减低或消失。2、痉挛性肠梗阻：肠肌肉组织收缩导致不协调运动。3、血管闭塞性肠梗阻：继发于缺血的肠运动失调。麻痹性肠梗阻最常见，每一个腹腔内手术后都会出现。术后肠梗阻对胃肠道不同部位的影响也不一样，小肠功能在24小时内恢复，而胃动力的恢复需要24~48小时，结肠受影响最重，而回肠可能要持续3~5天。
因血供被破坏而发生绞窄性梗阻的那段肠的通透性产生了改变，因此经由腹膜吸收细菌及其毒素可以导致菌血症和脓毒性休克。
膨胀的肠管会对膈肌产生压力，限制其下降运动而导致通气不足，并使已经营养不良的患者增加呼吸做功。
腹壁紧张的表现：1、逆蠕动的发生率高2、被迫拉伸的腹壁需要更深的麻醉和更多的肌松药来提供满意的手术条件。
长时间的肠梗阻会产生大量腹水，在开腹的一刻必须提高警惕，防止腹水迅速溢出腹腔，尽量减少严重低血压的发生。
肠梗阻病人不应给口服术前药，肠梗阻患者腹胀会导致呼吸储备降低，任何抑制呼吸的术前药都可能降低患者的通气量，会使已经存在的低氧更严重。
由于误吸胃内容物造成的死亡率可达3%~7%，而在上腹部手术的患者中， 围术期由于吸入性肺炎造成的死亡率高达75%。肠梗阻的病人应选择快速诱导，困难插管病人应选择清醒插管。
Sellick手法对于环状软骨的压力可以给食管提供一个至少100cmH2O的屏障。
诱导时去除还是保留鼻导管：用于胃肠减压的鼻胃管在诱导期不能确保胃排空，反而使食管下括约肌功能丧失，因为鼻胃管妨碍了食管下括约肌的完全关闭，食管下括约肌通常为：2~3cm，功能是防止胃内容物进入食管的主要屏障，功能丧失的食管下括约肌增加了反流及误吸胃内容物入气管支气管树的危险。如果保留鼻胃管，它还会影响喉镜暴露的视野及气管插管的操作。
与吸入30%的氧浓度患者相比，吸入80%的氧浓度患者术后伤口感染的几率减少将近一半。
术后早期，通常会存在明显的液体丢失，多数是由于进入了第三间隙，但是，一段时间之后液体丢失的情况会逐渐消失，通常是在术后第三天液体会反过来转移入血管，计算需要量时要考虑到这一显著的自体输液现象，否则会发生充血性心力衰竭。
用手术方法解除肠梗阻后，肠管正常活动力的恢复时间会延长，所以术后应继续胃肠减压5~6天，而常规的腹部手术，肠管会在术后第三天恢复活动力。
误吸胃内容物会导致化学性肺炎，特点是：最初为低氧血症，之后是支气管痉挛和肺不张，影像学表现是：肺周边或基底部的弥漫浸润。
第二十一章 幽门梗阻
持续呕吐会导致以低钾低氯性碱中毒为特征的代谢变化。
因持续呕吐，幽门梗阻的患儿都处于低血容量和脱水状态。
补钾必须在肾功能尚可的情况下进行。
患儿年龄越小，则皮肤的通透性越高，体表面积与体重的比值越高，生理需要越大。
术前评估：发病时间、频率和呕吐量，最后进食时间，腹泻情况，尿量，出生时状态，出生时体重。现在体重，体温，脱水情况，肌张力，意识。电解质，BUN，血糖，尿常规，动脉血气全血细胞计数。
肥厚性幽门梗阻属于急症，但无需急诊手术。在改善全省情况之前，患儿不应该接受麻醉和手术，以免增加风险。
术前准备：1、充分补充容量和电解质，根据患儿状态不同，这个治疗历时12~72小时不等。2、安置胃管。
脉搏氧饱和度测试仪的显示结果在50%~100%的氧饱和度范围内都是准确可靠的。
对于拔管后喉水肿的处理：
1、增加吸入氧浓度
2、湿化吸入气
3、补充肠外营养
4、轻度镇静以使患儿能配合治疗
5、通过手持式雾化器或经面罩吸入消旋肾上腺素
6、静注地塞米松，每公斤体重0.5~1mg
7、气管插管必要时气管切开（仅当发生危急而严重的声门下水肿）
这种并发症易见于1~4岁小儿，1岁以下患儿最为危重，因为气道最为狭窄。
第49章 儿童呼吸道梗阻：喘鸣与哮吼综合征
喘鸣分为呼气型和吸气型。
吸气型喘鸣的特征是：喉或声门上梗阻。呼气性喘鸣的特征是：胸内病变（气管或是支气管的病变）。
轻度哮吼可以吸入湿化的氧气来改善低氧血症。在早期由病毒引起的哮吼使用地塞米松和布地奈德可以减轻炎症和其他症状。局部使用类固醇如布地奈德可以有效改善针状尤其是喉部水肿。
| 哮吼 | 会厌炎 |
病因 | 副流感病毒 | 流感（嗜血）杆菌 |
年龄 | 4个月~2岁 | 2~5岁 |
发病 | 亚急性上呼吸道感染恶化 | 急性 |
体温 | 低热 | 高热 |
病程 | 轻微，夜间喘鸣可能出现恶化 | 症状快速进展 |
症状 | 犬吠样咳嗽，喘鸣 | 吞咽困难，咽喉痛，发声困难，呼吸性窘迫 |
拔管后哮吼：麻醉医生常常面对拔管后呼吸道水肿的患者，症状很像哮吼。
处理：外消旋肾上腺素喷雾、类固醇、吸入湿化的气体来减轻呼吸道梗阻。
先天性声门下狭窄：平时一般没有症状， 直到上呼吸道感染时，有可能发生喘鸣。
后天获得性声门下狭窄：尤其是新生儿气管插管导致的狭窄，狭窄通常发生在声带以下，呼吸道感染时可引发明显的气道梗阻。
会厌炎的患者选择气管内导管要比正常的小两号（直径1mm）。
进行双侧喉上神经阻断可以增加气管内插管的耐受性。
儿童急性会厌炎大多数及时确诊并插管的儿童没有任何并发症。并发症包括肺炎、呼吸衰竭、缺氧和心跳停止。
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