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标题: notowait会员YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记 [打印本页]

作者: notowait 时间: 2012-2-7 23:38
标题: notowait会员YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记
本帖最后由 notowait 于 2012-2-14 22:00 编辑

今天很开心，因为要在“实战演练--支气管哮喘（北京医学会2月12日病例讨论）”的帖子上发言，必须读完才行，然后就读完了，希望自己能坚持下去！

本章（第一章--哮喘及慢性阻塞性肺部疾病）最大收获是重新复习了基础知识，但是就是记不住，反复看B3、4、5、7、8，而B13、14、16、17有实用意义，18、19给我上新课。
术中的处理，个人觉得C13是个很好的指导思想，C1、2、6、7、11、15、18有用，C17呢，我觉得外出做气管插管的时候出现情况时用到的机会还更大些。
术后，写得简单，好像不是很重要，拔管处理需要自己总结。

作者: notowait 时间: 2012-2-14 22:24
潮气量（tidal volume，VT）：正常呼吸时吸入或呼出的气流量，约500ml或6-8ml/kg。
补吸气量（inspiratory reserve volume，IRV）：静息时平静吸气后仍可吸入的最大气量，约2-3L。
补呼气量（expiratory reserve volume，ERV）：正常呼气后仍可呼出的最大气量，约1L。
残气量（residual volume，RV）：用力呼气后肺内残留的气体量，约1500ml。

肺活量（vital capacity，VC）：最大吸气后可呼出的最大气量，约60ml/kg，VC=VT+ERV+IRV。
吸气容积（inspiratory capacity，IC）：在正常呼气后，在残余呼气位置上可吸入气体的最大量，约3500ml，IC=VT+IRV。
功能性残气量（functional residual capacity，FRC）：在正常平静呼气末残余的气量，约2500ml，FRC=RV+ERV。
肺总量（total lung capacity，TLC）：在最大吸气末的肺容量，约5-6L，TLC=VC+RV。

闭合容量（closing capacity，CC）：肺主要部分的小气道开始关闭时的肺容量，CC=CV+RV。
闭合容积（closing volume，CV）：从气道开始关闭到最大呼气结束排出的气体量，在正常年轻人，约VC的10%或400-500ml，在小气道病变的患者和长期吸烟者中增加。

作者: notowait 时间: 2012-2-14 22:55
插管前1-2min静脉注射1mg/kg的利多卡因，可避免反射导致的支气管痉挛。由于在未达到适当麻醉深度时可导致反射性支气管痉挛，气管内表喷利多卡因应小心使用。

氨茶碱：其治疗-毒性窗较窄，且支气管扩张作用较弱，常用于急性支气管痉挛。静脉负荷剂量为6mg/kg，缓慢给予，随后吸烟者持续输注1mg/（kg*h），不吸烟者持续输注0.5mg/（kg*h），而危重患者为0.3mg/（kg*h）。服用西咪替丁的患者维持量为0.3mg/（kg*h）。

手术过程中发生严重的哮鸣音，处理建议：
1、加深麻醉并增加吸入氧浓度。药物干预不是首要选择，切记患者仍处于麻醉和手术中，术中最常见的哮喘发作原因为麻醉深度不当。-------（我遇到的情况多为插管后支气管哮喘）
2、缓解机械性刺激。吸引管应用。
3、如此前措施不能终止哮喘发作，必须使用药物治疗，补充方案为吸入β2受体激动剂。如仍无法缓解时，静脉皮质激素使用。
4、使用重症监护的呼吸机。-----（没有）
5、对症治疗。

丙泊酚可成为血流动力学稳定的高反应性气道患者的诱导选择，2.5mg/kg用于麻醉诱导，插管后导致哮鸣音的发生率显著降低。

作者: notowait 时间: 2012-2-14 23:07
阿托品阻滞环磷酸鸟苷（GMP）的形成，具有支气管扩张的效应，吸入阿托品可改善85%COPD患者的FEV1。

严重哮喘，最好避免使用抗胆碱酯酶药，如新斯的明来拮抗非去极化肌松药。如需要肌松拮抗，谨慎做法是予超过常规剂量的阿托品（大于1mg）或格隆溴铵（大于0.5mg）以减少支气管痉挛的可能性。

作者: notowait 时间: 2012-2-14 23:25
本帖最后由 notowait 于 2012-2-14 23:35 编辑

第2章支气管镜检查，纵膈镜检查和开胸手术
今日读完。

A3在随访病人时可以好好拿来教育一下病人。
B2可以好好记记，这样能分析呼吸功能监测结果。
C3、9因为没有，所以理论学习，C5、6、7、8、11、12、13、14、15跟临床紧密，反复读。
D1学习，D2了解。

就个人而言，单肺通气是重点吧。

作者: notowait 时间: 2012-2-21 14:27
本帖最后由 notowait 于 2012-2-21 14:29 编辑

单肺通气（one-lung ventilation，OLV）
绝对指征隔离溢出或感染支扩、肺脓肿、出血
            控制气体分配支气管胸膜瘘、支气管胸膜皮肤瘘、单侧肺大泡、支气管树破裂创伤、主要气道手
                                    术操作、单侧肺疾病导致缺氧、单侧支气管肺灌洗
            术野暴露胸腔镜手术
相对指征术野暴露胸主动脉瘤、全肺切除、肺上叶切除、纵膈暴露
                              食管切除、中下叶切除或区段切除、胸椎手术
            去除完全性单侧慢性肺栓子的心肺转流状态以后

双腔气管导管(double-lumen endobronchial tubes，DLT)型号：French号相当于3.14倍外径或4倍内径加2，单位mm。
                        28（ID6.5mm，OD8.9mm）
                        35（ID8.25mm，OD11.1mm）
                        37（ID8.75mm，OD11.9mm）
                        39（ID9.25mm，OD12.4mm）
                        41（ID9.75mm，OD13.1mm）

DLT插管的禁忌症：上呼吸道解剖异常（深陷的下颌，粗短脖子，前位喉等）----困难插管气道
                        病变部位与导管位置相近并可能造成损伤（气道狭窄、气道内肿瘤等）
                        身材矮小的患者（35号太大而28号过小）
                        已插入单腔气管导管并不能耐受短时脱机或上PEEP的危重病人

左DLT适用于大多数情况，因为右上叶起始部位于隆突下0.5-1.0cm，使其置管较为困难。
左主支气管（50-55mm）较右侧（15-20mm）长，右DLT出现定位不当的可能性较大。
隆突上段的右上支气管异常抬高是右DLT插管的禁忌症。

确定导管位置：在支气管镜检查过程中，气管软骨环位于前方，气管黏膜位于后方，因此可通过前两者与主支气管的关系来确定左侧还是右侧支气管。

支气管阻断器：优点相对简单，可用于体型较小不适合DLT的儿童或成人
                           困难气道行单肺通气或DLT禁忌的患者
                           紧急情况下，被置入已经存在的单腔气管插管内
                           术后机械通气需要更换支气管内插管的情况
                  缺点在没有给气囊放气前，不能有效或间断对通气肺的远端进行吸引
                           需要纤维支气管镜定位
                           如果抬高位置接近隆突，在右主支气管或隔离右上肺时，难以保证位置合适
                           支气管阻断器被移动，会出现气管阻塞，如果气囊充气不当，会出现双肺通气

体位致肺血流量变化直立位：右肺55%，左肺45%；       侧卧位：上肺40%，下肺60%
                           （左侧卧位右肺45%，左肺55%；右侧卧位右肺65%，左肺35%）
联合单肺通气时肺血流变化上肺萎陷时，HPV会增加肺血管阻力并降低该区域血流量，没有其他并发症存在的话，HPV 降低约50%的血流量。上肺与下肺的血流比为20%:80%。

缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）：是阻止肺通气-血流比例失调的一种自我调节方式，可增加动脉氧合。吸入氧浓度下降，低流量通气或肺不张可引起动脉氧分压下降，这可以触发肺动脉平滑肌细胞内O2感受器，而选择性血管阻力增加可使血流向通气良好的区域分布，减少血液分流。
                     分流增加对动脉氧分压的影响取决于原始分流的绝对水平和吸入氧浓度。
                     吸入麻醉药对HPV的直接抑制作用可被其继发效应对抗，如心输出量、混合静脉氧张力和肺内压下降可加重上肺的HPV。
                     慢性不可逆性血管疾病可削弱上肺HPV反应，如果下肺存在疾病将降低其接受血流重新分配的能力，从而降低下肺的HPV效应。
                     外科操作对下肺血流的影响将降低麻醉对HPV的影响。

单肺通气提高氧分压的方法：使用纯氧
                                    应用纤维支气管镜纠正DLT或阻断器的位置
                                    人工通气确定VT的高低及吸入气体压力是否合适
                                    维持呼末CO2在40mmHg（低碳酸血症限制下肺HPV的发生，高流量通气增加气道阻力并促进血流流向上肺）
                                    向上肺吹入3L/minO2，约提高SPO2：3-4%
                                    予下肺PEEP5cmH2O
                                    局部再次膨胀非通气肺
                                    双肺交替通气
                                    使用差别性CPAP/PEEP（少用）
                                    暂时阻断上肺肺动脉（少用）

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