新青年麻醉论坛

标题: 请教肝脏巨大包块的麻醉 [打印本页]

作者: xiatiandeyu 时间: 2012-2-12 23:27
标题: 请教肝脏巨大包块的麻醉
女，68岁，40公斤，肝脏巨大囊肿，11*11*11，以上腹部突发痛入院9天，住院期间就看到病人2次，都外出。手术前一天胸片，慢支炎，肺气肿，肺心病，2下肺炎变，右下肺不张。手术前一天，钾3,3，钙低，患者咳嗽，咯痰，没有吃药，中断治疗3天不能平卧。追问患者，住院期间双下肢有水肿，追问家属，否认最近2年有咳嗽，咯痰，哮，心累。腹腔镜胆囊切除，囊肿去顶。手术开始，常规诱导力月西2毫克，芬太尼0.15毫克，万可松5毫克，丙泊酚40毫克，开始怕包虫，15分钟后，切皮给地米20毫克，芬太尼0.1毫克，万可松2毫克，打开看是一般的囊肿，手术中补液1500平衡液，代血浆500毫升，手术一共用了65分钟，手术中氧饱和度下降到96%，查看了一下，2分钟后又到了99%，囊肿出血。手术完后，错误给了新斯的明，阿托品，患者手术结束后20分钟拔管，出现支气管痉挛，烦操，哮，给了地米10毫克，氨茶碱0.25,让患者头高位，1小时后缓解。教训：错误给了新斯的明，阿托品。再追问老伴，诉最近2年有咳嗽，咯痰，哮，心累。请问手术中液体过多不？肝脏巨大包快切除，心肺功能改变，二氧化碳气腹，要怎么应对？谢谢
(甲硫酸新斯的明禁忌】
（1）对过敏体质者禁用。
（2）癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及[u] 哮喘病人忌用。（3）心律失常、窦性心动过缓、血压下降、迷走神经张力升高禁用。
过量, 常规给予阿托品对抗之。
（2）甲状腺功能亢进症和帕金森症等慎用。

作者: 海鹰 时间: 2012-2-13 15:29
出现错误给药的情况折射出你术前没有看过病人，对病人的病史与一般情况没有掌握，才出现了这样的错误。这样的手术给了总计2000ml的液体我认为不多，但是老年人的麻醉要点是在于维持循环的稳定与心肺功能的稳定。

作者: ysmzwhl 时间: 2012-2-13 16:39
该患者包块巨大又合并心肺功能差，属危重患者，术前一定要仔细评估，包括认真查体、详细询问病史及既往史、查看化验结果有无其他异常；并在签署麻醉知情同意书时向患者家属交待术中术毕可能发生的意外如心衰、肺水肿、如果是包虫病可能会发生过敏性休克、呼吸心跳骤停，腹腔镜手术长时间气腹可能会影响肾血流，术后出现肾功能不全等。
该患者情况比较差，术前准备一定要充分，除准备常规的麻醉药物外，还要准备抢救药如：肾上腺素、阿托品、麻黄碱、司可林等。术前最好行动静脉穿刺置管测压，这样既可以监测血压的随时变化，还能检测血气、电解质及呼末二氧化碳的变化；监测cvp可以指导输液。
至于输液这种手术出血不会很多，可以参考cvp输液，当然这种病人能监测SVV和△PP那是最好；该患者的输液量我们可以计算一下：
输液量=缺失量（禁饮食造成按4-2-1进行计算）+维持量（隐性需液量1ml/kg h）+麻醉后代偿血管内扩张量(5-7ml/kg)+丢失量[术中液体损失量（小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr）+术中失血和尿量]
该患者手术时间65min，加上麻醉时间我们按两个小时计算：
术中输液量=（40+20+20）* 8（禁食时间按8h算） + 40 * 2 + 40 * 6（麻醉后代偿血管内扩张量按6ml/kg计算) + 40 * 6 *2 （术中液体损失量按中手术:6ml/kg/hr计算）+术中失血和尿量
=640+80+240+480+术中失血和尿量
=1440+术中失血和尿量
该患者手术时间比较短应用的麻醉药物量不大，术毕停药后不久病人就应该苏醒，这类患者尽量不要催醒，催醒药对患者呼吸循环干扰很大，注意掌握吸痰的时机（呼吸没回来之前或潮气量达到6ml/kg以上，在这之间尽量不要吸痰否则易诱发喉痉挛）。拮抗药没必要常规给即使是非哮喘患者根据患者肌力恢复情况酌情给予。

作者: xiatiandeyu 时间: 2012-2-14 10:45
谢谢老师指点。但我的凝问：
1，输液量=缺失量（禁饮食造成按4-2-1进行计算）+维持量（隐性需液量1ml/kg h）+麻醉后代偿血管内扩张量(5-7ml/kg)+丢失量[术中液体损失量（小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr）+术中失血和尿量]
术中：失血和尿量，还有囊肿的囊液也要算输液量吗？
2：肝脏巨大包快切除，大量囊液吸引出，腹腔脏器压迫减去，心肺功能改变，手术麻醉中要如何应对？

我们没有动.静脉穿刺置管测压，不能检测血气、电解质及呼末二氧化碳的变化；我们不能监测SVV和△PP。

作者: ysmzwhl 时间: 2012-2-14 15:29
手术探查囊肿、放出囊内液以及搬动肿瘤等操作不宜过快，容易出现循环骤变，减压致休克。因此，要严密监测血流动力学指标，尤其是CVP，可指导输液速度和输注容量。放液过程需注意循环变化，出现明显改变时，应减慢放液速度或暂停放液，并腹部加压，以防因腹内压骤然消失，回心血量骤降而引起血压剧降和心率增快险情。监测CVP指标，可及时准确判断有效血容量的变化，给调整血容量平衡提供依据。术中补液也不是放多少囊也补多少液体，可以根据放液量多少、cvp变化及尿量适当补充，如果放液很多术中肯定不能一下都补足，可以根据病人情况适当多补一点，术后应再根据血压及尿量变化给予适当静脉补液。

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)