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标题: 麻醉的纠结 [打印本页]

作者: 麻醉侠客 时间: 2012-2-15 13:17
标题: 麻醉的纠结
今天，早上做一例不孕不育的宫腹联合探查手术。患者：26岁，肥胖88公斤，1.65米、术前各项生化检查都正常。由于患者肥胖，我打的腰硬联合麻醉，先打的T11、12连硬外麻醉，再打的L3、4的腰麻推入0.75%布比卡因1.2毫升，腰麻起效后，再给连硬外1%的利多卡因和0.375%的布比卡因混合液12毫升，测麻醉平面到T8、9后，再给插管全麻，9:00钟给全麻诱导给予咪达唑仑3毫升、国产的仙林8毫克，丙泊酚100毫升、芬太尼0.1毫克行插管成功后，于9:20行气腹头低脚高位腹腔镜手术，术中给予丙泊酚25毫升（每小时）。于10左右患者的道压力好大40，麻醉机打不进氧气，血氧90%有罗音，行吸痰吸出好多稀薄样痰液，还是气道压力还大，麻醉机还是打不进氧气，再给多次吸谈后，气道压力好了，麻醉机可以使用了。到底什么原因啊！请前辈给予指教

作者: 小麻醉 时间: 2012-2-15 17:38
肺水肿了。这类手术一定用了宫腔镜啦，一定高压冲水啦，查查冲了多少水，就知道了。好险，估计水还不是很多。

作者: 小小麻醉 时间: 2012-2-15 22:39
如果排除气道的梗阻，要考虑麻醉太浅或导管移位，或病人近期合并呼吸道感染，导致哮喘发作。对比前后呼吸音的变化应该可以做出判断。

作者: 瓜瓜哥1981 时间: 2012-2-19 08:43
气道阻力增大可以从多方面排除：1、麻醉呼吸管路是不是通常，麻醉的气管导管是不是偏细；2、有无气道梗阻，插管过深、吸痰；3、听诊双肺，有无哮鸣音，缓解支气管痉挛，气道高反应4、本身宫腔镜手术可能会引起心衰肺水肿，听诊有无湿啰音。

作者: lygsy2003 时间: 2012-2-20 21:27
看来呼吸道阻力太大了，除了吸痰，适当可以用点激素和平滑肌松弛剂，你这边麻醉很复杂啊？我们基本上就上全麻，不打椎管内了

作者: 博学创新 时间: 2012-2-20 22:29
9:00钟国产的仙林8毫克，插管成功，术中给予丙泊酚25毫升（每小时）。于10左右患者的道压力好大40，麻醉机打不进氧气，血氧90%有罗音很明显，肌松不够，患者自主呼吸恢复，人机对抗，道压力好大40，肺水肿可能轻微。处理：加深麻醉，追加肌松，地米10毫克

作者: 博学创新 时间: 2012-2-20 22:30
9:00钟国产的仙林8毫克，插管成功，术中给予丙泊酚25毫升（每小时）。于10左右患者的道压力好大40，麻醉机打不进氧气，血氧90%有罗音很明显，肌松不够，患者自主呼吸恢复，人机对抗，道压力好大40，肺水肿可能轻微。处理：加深麻醉，追加肌松，地米10毫克

作者: nicer 时间: 2012-2-20 23:59
你的麻醉做的太复杂了！

作者: yushime 时间: 2012-2-21 00:44

9:00钟国产的仙林8毫克，插管成功，术中给予丙泊酚25毫升（每小时）。于10左右患者的道压力好大40，麻醉机打 ...
博学创新发表于 2012-2-20 22:29

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我觉得这仁兄说的有道理，肌松不够，追加肌松药，诱导时需要加深麻醉避免心血脑血管反应啊，书中及时关注肌松状况，以及钠石灰的温度、色泽等……
还有，麻醉过于复杂，插管全麻足以，干嘛那么复杂呢，术后镇痛可以PCIA啊，效果很好的啊……

作者: 7821397 时间: 2012-2-21 22:52
减轻插管气道反应，芬太尼量应多大。

作者: 3dfs 时间: 2012-2-21 22:59
个人感觉，这个手术的麻醉不需要那么复杂，直接气管内麻醉就行，芬太尼和肌松的量不够

还有就是可能有点肺水肿吧，您有没有留意冲洗了多少袋3000的水，，还有就是您椎管内麻醉之后可能扩容过量了

作者: lijiang10 时间: 2012-2-22 21:36
我觉得可能是头低脚高位后，由于肥胖病人腹部内脏都向头方向移动，使肺空间小了就气道压力大了。不知道对没有，望修正。

作者: xuefeng2007 时间: 2012-2-23 15:39
排除了呼吸回路打折、导管位置错误、麻醉机活瓣故障，气道压力大就是患者胖，肺部水肿的发生了。此种情况的处理有何高见呀：利尿，控制液量，强心和扩血管可以缓行吧。对了，术中血压如何变化呀，舒张压有否异常增大，心率呢？

作者: 王麻婆 时间: 2012-2-23 17:20
太复杂了，是创收？练手？还是觉得这样安全？麻醉应以最少创伤为原则，病人好，大家都好
你的麻醉方式还是少了，再加上气管内表麻，这样才可在较浅的麻醉下耐管。
这么多种麻醉方式，麻醉前用药抗胆碱药量要大，硬膜外本来就阻滞交感，全麻插管再刺激，分泌物肯定多。
如果平时你们都这么复杂，没有出现问题，本例肥胖，肺顺应性下降，再加上气腹……我还是觉得抗胆碱药少了，并加深麻醉

作者: Bob 时间: 2012-2-23 20:45
联合麻醉不是这样做的。
楼主你最好找到麻醉的出处，追根溯源，是谁教你这样干的，这很重要。

作者: damifan1985 时间: 2012-2-24 20:55
这样的麻醉太复杂了直接全麻就好了~扎椎管的话给患者的痛苦还是挺大的！！

作者: 64626768 时间: 2012-2-24 23:16
你输了多少液体。出入平衡吗

作者: qsj2008 时间: 2012-2-25 09:17
病史不够详细。引起气道压过高的原因不明。
1、术前用药是什么？
2、麻醉期间输入液体是多少？
3、宫腔术灌输液多少？
因此对于讨论带来只能是乱猜测的可能。本人考虑有两种可能造成：
1、肺水肿；
2、支气管痉挛。

作者: chenguobao 时间: 2012-2-25 10:27
像这么胖的病人芬太尼最少可以用到两支半的量,感觉是麻醉过浅,全麻用药量不够!

作者: 83283696 时间: 2012-2-25 11:37
我打的腰硬联合麻醉，先打的T11、12连硬外麻醉，再打的L3、4的腰麻推入0.75%布比卡因1.2毫升，腰麻起效后，再给连硬外1%的利多卡因和0.375%的布比卡因混合液12毫升，测麻醉平面到T8、9后，再给插管全麻
要么全麻，要么腰硬联合。对抗的原因，考虑为麻醉浅了。

作者: 天然呆 时间: 2012-2-25 19:17
如此复杂，相当于三个麻醉，直接全麻插管不就好了，书中予以短效的药物，术后复苏快，拔管平稳，患者可以少受痛苦。
不孕的话应该是宫腔镜行通液手术就可以了，为何要腹腔镜？？关于妇科专业知识也不是很懂，但是宫腔镜通液的话确实是需要大量冷水冲洗的，可能是液体过多，但是肺水肿的话也不至于吧。我觉得还应该从其他方面来想，气道管理是我们的重点关注对象。

作者: 心雨 时间: 2012-2-29 19:31
原因有有以下：1，肥胖，胸廓顺应性本来就差，头低位，加上气腹，气道压本来就高；2，有啰音，气道分泌物多，进一步增加了气道压力，抗胆碱不充分，增加抗胆碱的用量。注意有无过敏反应可能，过敏也可导致气道压力增加，可以加用地塞米松，氨茶碱；3，肌松也是个原因，肌肉太紧；4，腔镜手术注意液体的入量严格控制，腹腔镜时整个腹腔内压力很高，循环负担本来就重，应该适当减少输液量，加上头低位，更加了；宫腔镜冲洗液的吸收，所以补液一定要注意！

作者: 心雨 时间: 2012-2-29 19:33
补充一点，体重80几公斤，麻醉药物的使用是否不足，麻醉过浅也会导致分泌物增加

作者: feixue 时间: 2012-4-15 16:50
你的麻醉搞得太复杂了吧

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