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标题: 惊险的一例剖腹产 [打印本页]

作者: 医网情深 时间: 2012-2-20 23:29
标题: 惊险的一例剖腹产
患者，女，21岁，剖腹产，入手术室后，测血压：130/78，建立静脉通道，摆体位，L2-3常规腰穿，进入硬膜外后，置腰穿针，感觉有弹性，没有突破感，但有脑脊液流出，推0.5%布比卡因注射液2.4cm，10分钟后没有平面，后改L3-4，以出现相同现象，没有办法，改硬膜外T12-L1,麻醉平面在T4，切片，患者无疼痛，进去后，手术者说，没有肌松，在取孩子时，就用了8分钟左右，孩子严重缺氧，心率，70次/分，孩子经抢救后正常，产妇在孩子剖出来断脐后，给予静脉复合，维持手术结束。
问：1，没有肌松，是怎么回事？
2，有脑脊液流出，推0.5%布比卡因注射液，蛛网膜下腔麻醉，为什么没有效果？

谢谢！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！！

作者: CSEA 时间: 2012-2-21 00:10
硬膜外用药？剂量？浓度？硬膜外肌松就是比腰麻差些，再就是药物浓度很关键。
脑脊液流出顺畅吗？既然腰麻针植入有弹性，没有突破感，很可能没有到蛛网膜下腔，流出的很可能不是脑脊液，也有可能是打硬膜外时阻力试验时推进去的水，

作者: 阳光小麻 时间: 2012-2-21 09:13
推药之前不知是否回抽了到底是不是脑脊液啊

作者: spraing 时间: 2012-2-21 14:02
1、“有脑脊液流出”，如何确定肯定是脑脊液，不是注射用水。
2、“推0.5%布比卡因注射液2.4cm”，给药过程针是否确定针固定好，药不是进入硬膜外腔
3、“没有办法，改硬膜外T12-L1,麻醉平面在T4”，违反操作规范，应该改全麻

作者: donkey1024 时间: 2012-2-21 19:33
“有脑脊液流出”是黄色清亮液体？还是推进去的生理盐水？

作者: 为了老公学麻醉 时间: 2012-2-21 20:20
是否肯定是脑脊液而不是其它液体，回抽通畅吗？药要是打到蛛网膜下腔不可能没有麻醉平面的，估计还是没有在蛛网膜下腔。硬膜外麻醉，药物浓度与剂量都与肌松有关，请提供详细资料

作者: tiepeng000 时间: 2012-2-22 01:03
兄弟你见那个正常的脑脊液是黄色清亮的

作者: tiepeng000 时间: 2012-2-22 01:04
正常的脑脊液是透明清亮的液体

作者: a250148187 时间: 2012-2-22 09:26
有弹性。没突破感，证明针没到蛛网膜下，流出来的不是脑脊液，，应该把腰穿针再进一点，腰麻针再进就有突破感了。

作者: dahaiyu 时间: 2012-2-22 11:02
应该没到蛛网膜下腔，如果在话，等你硬膜给药后，平面会高到你害怕，硬膜外的效果和腰麻比肯定要差，个人猜测，只要不出事才是上策

作者: wmq12240330 时间: 2012-2-22 19:40
腰麻针有弹性，原因是硬膜外针穿刺方向不正，偏向一侧，腰麻针扎在椎体上了；腰麻针流出的液体一般就是脑脊液了，但是由于进针方向的原因，腰麻针所在位置不理想，推药期间轻微的移动可能导致位置改变，药没有推进蛛网膜下腔！

作者: 阿达一族 时间: 2012-2-22 22:39
感觉平面稍高了点，硬摸外肌松效果是要比腰麻差些。

作者: 呐喊 时间: 2012-2-24 10:47
1.可以肯定的是没有没有到达蛛网膜下腔，流出来的有可能是脑脊液，也有可能是硬膜外的试验量，如果是就是蛛腔推药是，针尖滑出来了，你不是扎的腰硬联合麻醉吗？此时完全可以硬膜外给药，快速推药，虽然平面低些，调低床头，基本可以完成手术。临床上最好减少损伤性操纵，这样对我们好。
2.硬膜外效果不是太好，估计和你用药有关，请详细介绍。

作者: 朱森 时间: 2012-2-24 20:49
基本上可以肯定不到蛛网膜下，针偏啦，再进一点应该就到啦

作者: chenguobao 时间: 2012-2-25 10:21
脑脊液与生理盐水的粗略简单的判断方法:把流出的液体数滴放在自己的手背上感觉是温的就是脑脊液,如是冰凉的就是生理盐水的可能性大!

作者: mmmong 时间: 2012-2-25 14:03
肯定没到蛛网膜下腔
单纯的硬膜外麻醉

作者: lgq3992 时间: 2012-2-25 16:06
0.5%布比2.4ML 量也太大了吧

作者: zhouwenquan1 时间: 2012-2-25 16:31
有可能是针偏啦，扎到脊神经根部拉，顺便说一下，腰麻用药量有点大，

作者: majinpan 时间: 2012-2-25 18:07
回复 1# wukai

确定是脑脊液吗是凉的还是温的

作者: majinpan 时间: 2012-2-25 18:10
回复 19# majinpan

而且0.5%左布比卡因 2.4ML 量太多了一般1.5ML就够了

作者: dcb 时间: 2012-2-25 19:28
总的来说，不在蛛网膜下腔，要不然不会出现那事，术中加30MGKTM效果很好的。

作者: sbsong 时间: 2012-2-25 20:50
应该不是蛛网膜下腔，流出液体很有可能是硬膜外实验液体过多；如果是蛛网膜下腔，后面的EA应该平面会很高。在有改用EA后推得的是什么药，浓度时多少，剂量是多少。如是利多或布比应该主要是浓度，如是罗派，那就不适合了，动静分离不适合腹部手术，但比较适合高血压或妊高症的病人。
个人经验，如有不是，请海涵

作者: songhailong 时间: 2012-2-26 10:13
你是太强了！穿刺这么多针！不像一个医生干的事情！
单独硬膜外也是可以的！
许多麻醉方法可以选择！不要钻死牛角尖！

作者: googe310 时间: 2012-2-26 12:22
应该是你换注射器。注射腰麻药的时候。腰麻针脱出了，没有进内蛛网膜下腔~
所以用腰麻药的时候要回抽，如果有脑脊液的时候再推药，用硬外的时候，应该是时间没有到。或者是药量不够，不能达到肌松效果~
腰麻经常是会碰到这种蛛网膜韧性很大的患者，最好硬外针再进入一点，可能会好一点的效果，但主要是要回抽有脑脊液~

作者: 蚂蚁队长2012 时间: 2012-2-26 16:52
大家分析很多了，说几点个人看法:1.可以明确说腰麻针没到蛛网膜下腔，要是到的话可定会有效果的。是生理盐水的可能性比较大，好多医生喜欢用是硬膜外腔使用生理盐水2ml左右推注进去。楼主没明确说自己的操作过程。2.腰麻药0.5%布比卡因2.4ml，药物剂量有些偏大。我一般是根据病人的身高使用量为1.5-1.8ml.有时还会引起低血压仰卧位症。3既然L2.3给了腰麻药，就应该在这点上留置硬膜外管，即使腰麻失败，改成硬膜外麻醉一样可以搞定的。不至于后来给病人穿了3个窟窿。对病人的腰部韧带的损伤太大了。大家也都碰到过或者听过病人反应硬膜外以后腰痛的经历。这其中有很大一部分我们麻醉医生操作引起的。4.妇科医生反应病人肌松的问题，不知楼主的硬膜外药物的浓度和剂量，这是其中肌松不好原因之一，还有可能病人的切口开的太小了，她们开5cm的口要拿15cm的东西，这样的话谁麻肌松都不会好的。有些时候妇科医生操作不顺利也要找你麻醉的毛病。只要他们操作时病人没有鼓肠子和喊痛，切口可以拉成圆形，就不是麻醉效果不好！

作者: 秀丽 时间: 2012-2-26 21:53
1 应该没到蛛网膜下腔，可以让脑脊液流出，滴在你自己的胳膊上感觉热的应该是脑脊液，如果是凉的就不是脑脊液，是注射用水；
2 2.4ml布比卡因量有些大，没加糖吗?
3 硬膜外给的药量不祥，利多卡因加布比卡因或利多卡因加罗哌卡因药量给合适，肌松效果应该还可以吧

作者: 钦差大臣 时间: 2012-2-27 05:56
首先麻醉药量偏大，剖宫产布比卡因10mg足矣，脑脊液值得怀疑，一定要回抽通畅才有效。

作者: jstzr 时间: 2012-2-27 17:29
1，没有肌松，是怎么回事？
腰麻无效就是没有肌松的原因；
2，有脑脊液流出，推0.5%布比卡因注射液，蛛网膜下腔麻醉，为什么没有效果？
你见到的“脑脊液”流出肯定不是脑脊液！关键要看你穿刺针有没有进入蛛网膜下腔，如果真的进入
不会没有麻醉效果的!可能是局麻药？因为有的腰穿穿刺针前端锐性不够无法突破蛛网膜，本人也有体会！
腰硬联合麻醉的关键还是穿刺针进入蛛网膜下腔推药后方能起效！
如何避免：熟悉解剖结构，对解剖层次熟悉才能做好操作！！！

作者: 小磊521 时间: 2012-2-27 21:07
0.5%左布比卡因 2.4ML ,结合浓度和剂量，不为过，考虑还是未达到蛛网膜腔，或者穿刺针是否正中。

作者: leizuoying 时间: 2012-2-27 21:53
0.5%的布比是等比重还是重比重？

作者: ggfggf 时间: 2012-2-28 11:20
个人愚见
1 L2-3比L3-4容易出出脑脊液才是，
2 椎间隙定位是否准确
3 穿刺手法问题，硬膜外针是否在正中？
4 硬外针偏了，腰麻针也可能会出脑脊液的，但是很容易跑针
5 能否确定流出的是脑脊液而不是注入硬膜外的生理盐水
6 腰麻给2.4ml0.5%布比卡因对剖腹产手术肯定是有点多了
7 有创穿刺此数太多了，第二次不成功就应该改全麻了

作者: mazui236 时间: 2012-2-28 21:43
应该没到蛛网膜下腔啊，没有突破感。腰麻药量有点大，重比重0.5%的布比卡因2ML足够了啊

作者: 641121 时间: 2012-2-28 22:05
正常的脑脊液是透明清亮的液体.脑脊液与生理盐水的粗略简单的判断方法:把流出的液体数滴放在自己的手背上感觉是温的就是脑脊液,如是冰凉的就是生理盐水的可能性大!

作者: tiepeng000 时间: 2012-2-29 00:32
我觉得给多少药量得根据病人的体重身高，和主刀医生的水平，并不是说2.4ml就多了，1.5ml就刚好

作者: tiepeng000 时间: 2012-2-29 00:39
腰麻的针碰到骨质，并且还回弹没有突破感，那就是百分之百的没到珠网膜下腔，你在硬膜外腔反复的试因该推进去了好多盐水，所以留出来的是水不是脑脊液，你的情况我也碰到过，还是穿刺针方向的问题，偏了!

作者: lqmwb412 时间: 2012-2-29 08:31
建议使用腰硬联合麻醉，这样在L2 3腰麻没有效果时，可以直接硬膜外加药，减少多次穿刺对病人造成的痛苦。另外你的腰麻用药量太大，剖宫产用布比不能超过10MG！！！！

作者: 心雨 时间: 2012-2-29 18:49
腰麻细针肯定没到蛛网膜下，要么一大部分留在外面，不然怎么会没效果的，我以前也遇到过，有些需要在进一点就好了

作者: 64626768 时间: 2012-3-1 00:02
脑脊液与生理盐水的粗略简单的判断方法:把流出的液体数滴放在自己的手背上感觉是温的就是脑脊液,如是冰凉的就是生理盐水的可能性大!

作者: 王麻子gt 时间: 2012-3-1 15:14
布比卡因肯定没进入蛛网膜下腔，没有突破感出脑脊液的我遇到很多，推药后效果还好，可能你推药的时候腰穿针没固定好，又出来了，我一般在推到一半的时候都会抽一下，看是否回抽顺利。感觉你布比的量太大了，仰卧位低血压可是会死人的:P，我一般就推1.2~1.4ml，效果还行。我觉得不能过于追求麻醉效果，要注意安全第一！
硬膜外肌松不好，不好说，可能你的局麻药浓度低了，也有可能是你那2.5的布比卡因起到了稀释硬膜外药物的作用。另外剖宫产连续硬膜外的话L23效果也挺好的，出孩子后加用点芬太尼，减轻牵拉反应，没必要反复穿刺，病人术后腰疼可能会找麻烦的。
总之，只要操作规范，偶尔一次失败，很正常的。
水平有限，各位别见笑。

作者: zhao4226222 时间: 2012-3-1 20:54
是否脑脊液商不知道，腰麻时尤其是脑脊液压力低时尽量不要使用带水的注射器回抽，否则可能导致判断失误。

作者: yabg183 时间: 2012-3-1 22:00
这种病人我有体会：最有体会的是肌松不好，取小孩的时间过长，胎儿取出来APPAR评分较低这种情况，特别是在无痛分娩手术改剖宫产的病人，病人情况一般又很急，饱胃，有时候硬膜外效果又不确切。这对麻醉医生来说有时候很被动。有两个选择，一麻醉重新打，二，全麻剖宫产。这对患者和胎儿都是最好的，当然饱胃的预防和全麻都必须要有经验的医生来做
我想说得是像这类的情况大家可能多少都有点遇到，如果两次都没有效果，可以选择单纯硬膜外麻醉，或者换上级医生来处理，不要一个人认为自己的处理就是正确的，有时候换个人，换种方法，也许就解决了。要果断的选择全麻，如果说肌肉紧遇到取小孩困难要果断，不要让医生硬掏出了，这样病人医生，特别是胎儿可能预后不好。特别是8分钟，我是有这样的体会的。遇到这样的情况，换人，求助，果断选择全麻

作者: 丹曲洛林 时间: 2012-3-3 15:11
用手摸摸就知道是不是脑脊了。不要恋惜一双手套

作者: ycthczh 时间: 2012-3-4 11:45
一种情况是不是脑脊液，再一情况是穿刺针较偏，脑脊液不畅，注药时不能完全到蛛网膜下腔，麻醉效果出现不同情况。如果在注射完再回扣一下，能回扣到，效里就确定了。

作者: yangxuewei1974 时间: 2012-3-5 11:50
戴手套也没法试，可能是针斜面刚到蛛网膜下腔，注药时针移位了，这种情况我也遇过

作者: zxk力月西 时间: 2012-3-5 20:02
腰麻效果不好就不说了，上面说了很多，很清楚，硬膜外肌松不好除了浓度问题，可能是你反复穿刺，硬膜外反复给水，稀释了你的药的浓度，致效果不好。

作者: rainflyin 时间: 2012-3-16 22:45
怎么敢反复腰麻给药啊........脑脊液出来给了药不管有无效果也不能二次腰麻了,给硬膜外吧

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