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穿刺点及进针方向局部放大图像
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日前，我院妇科收入院一例从外院转来的高龄患者，经过麻醉科、妇科等相关科室的密切配合、通力合作，患者已经成功接收手术治疗，痊愈出院。
患者是一位76岁高龄、体重仅40公斤的老年女性，因“阴道脱出肿物1年余，加重1个月”而不能正常生活，甚至连正常行走都有困难。在当地医院住院治疗时，由于患者合并有重度脊柱侧弯畸形、高血压、脑梗塞、心肺功能异常等复杂合并症，当地医院麻醉科“实施麻醉有困难”而转来我院。我院妇科主管医师为患者做了细致认真的术前检查和准备工作，术前专门请麻醉科一起进行麻醉、手术方案的讨论。患者术前肺功能检查“阻塞性通气功能障碍、中重度MVV下降”，胸廓畸形明显，“左心室舒张功能降低”，高血压病史十余年，脑梗塞病史半年，动脉血气分析显示低氧分压等复杂的术前合并症，我会诊后认为，患者目前接受全身麻醉后有心肺功能损伤加重、手术后气管插管不能及时拔管、呼吸机不能及时脱离等危险，最佳麻醉方案为椎管内麻醉。但该患者最特殊之处是她还合并有严重的脊柱侧弯畸形，胸腰椎均呈明显的“S”型弯曲（见照片）。按照教科书的常规要求，此例患者属于椎管内麻醉的绝对禁忌症，但如果不实施麻醉，手术就和之前的下级医院一样不能进行，患者就不能解除病痛。在认真研究了患者的脊柱影像学资料后，我决定让患者取坐位，在唯一依稀可辨的第4、5腰椎间隙“斜进正入”，按照腰椎畸形的具体形态，采取与正常穿刺方向迥然不同的穿刺点及进针方向，艰难地为此例疑难病例实施了坐位下的腰椎穿刺即“鞍麻”，并使阴道半封闭手术得以在松弛、无痛的状态下顺利完成。患者已于术后第四天痊愈出院。
作者: wukai1030 时间: 2012-3-1 18:53
怎么都不铺巾就打麻醉啊无菌恩
作者: 51930573 时间: 2012-3-1 20:00
一般吧，如果L2—4都能进的话，可以炫耀下
作者: zxdxhyr 时间: 2012-3-1 20:09
你完全可以用硬要联合针的帮助下实施腰麻，不是太难
作者: zxq181225 时间: 2012-3-1 20:59
病例不是特别难吧，麻醉是不难，管理有点难度，要是我这个病例会选择骶麻搞定。
作者: wfx102179 时间: 2012-3-1 21:26
欣赏楼主的穿刺水平
这种多种合并症同时存在的病例确实在麻醉选择上让人顾虑很多，而低位腰麻确实是对于她来说是最好的选择了。当然手术的成功病人的恢复与术中的麻醉管理也是分不开的。
如果说椎管穿刺失败楼主考虑过别的方法吗？可以不用肌松单纯静脉全麻喉罩怎么样？
作者: jiangtao524 时间: 2012-3-1 22:25
有时临床也需要一些经验性操作，不能教条
作者: xiaoqinzi0123 时间: 2012-3-1 22:26
能具体讲下穿刺过程吗？
作者: xhxnmf 时间: 2012-3-1 22:43
骶管阻滞是否可行呢？不知道手术时间长短？
佩服楼主！赞一个了！
看了其他人的回复，我不得不说一句，其实楼主这样做是冒风险的，没有事大家都相安无事，但是万一要是出了点纰漏呢，按楼主担心的这是“这一例麻醉是违反教科书的“常规”而实施的”，那后果咋办？？现今社会下，不敢想。
作者: xgw1968 时间: 2012-3-1 22:44
我不认为这个可以提倡，换谁只要你敢冒险都是可以做的，一次成功不出事不能代表永远。
作者: michaelj1.96 时间: 2012-3-1 22:57
回复 1# gaojingui
赞同楼主的麻醉方式，艺高人胆大，十分佩服，也希望能有详细的操作步骤，我没有做过鞍麻
作者: 一针麻倒 时间: 2012-3-2 02:14
楼主的麻醉选择方法很经典，老年人的脊柱侧弯现象很常见的，但是难道说这一种病号都不能做椎管内麻醉了吗？？书本和实际往往有很大出入的，同时脊柱侧弯往往是胸腰段骶椎难道也有侧弯的吗？不过骶椎麻醉对会阴部手术的效果比较好，如果术中再向上探查的话平面很难达到，针对这个病号能不能在T12-L1间隙穿刺置管呢（穿刺方向和胸段脊椎走形一致）？？如果能再做个腰椎的磁共振看看硬外腔的情况心理面把握估计会比较大些吧，呵呵
作者: 冲动的豪猪 时间: 2012-3-2 08:32
顶个
作者: 从头开始 时间: 2012-3-2 11:46
佩服楼主的勇气和智慧。
不过确实也很担忧
]这一例麻醉是违反教科书的“常规”而实施的]
万一有什么意外情况，也是很麻烦的。
作者: 朱晓军 时间: 2012-3-2 12:21
关键不在方案A（椎管内麻醉），而在于方案B（A计划失败后怎么处理）。全麻也是可以实施的。骶管置管连续阻滞行阴式子宫切除前后壁修补也是可行的。
作者: 其巴 时间: 2012-3-2 12:38
楼主有否想过万一穿刺不成功，或者穿刺成功但麻醉效果没有的话，下一步怎办呢?
作者: qiyuebaoyu 时间: 2012-3-2 14:02
我个人觉得可以试试骶麻
作者: tzscl99 时间: 2012-3-2 14:35
这个不难，我们做多了去。可以腰硬联合或者骶麻。
作者: 丹曲洛林 时间: 2012-3-2 18:24
鞍麻我们经常给，是这样的，但是也要铺单。
作者: 为了老公学麻醉 时间: 2012-3-2 20:05
没有出事，你的运气真好。要是病人出问题了，我看你就等到上法庭吧。
佩服你的胆量，牛！！！不愧是教学医院的麻醉科
作者: 红骆驼 时间: 2012-3-2 20:11
哈哈哈 支持楼主！！和我有着相同的经历，去年有一列急诊剖宫产也是S型脊柱和这一样的，我是侧卧位穿刺置管的效果还可以！！
作者: liu8260911 时间: 2012-3-2 20:48
好冒险 肯定是出事可以罩得住的
作者: zhaomaoji 时间: 2012-3-2 21:24
下回遇到这种病人转你们医院:funk:
作者: jads_cc 时间: 2012-3-2 21:54
佩服楼主的医者仁心和勇气以及技术。但是不管有什么样地初衷禁忌其实就是规则，是我们的前辈用病人的生命和教训总结出来的。就像在法律面前可能不近人情但法就是红线不能碰。单说这例病人有没有可能用别的麻醉来解决呢？至少我会权衡利弊不会这么做。
作者: meiwuliliang 时间: 2012-3-2 22:07
感觉不是在挑战禁忌，而更多的是为了争个面子吧？！
看到这位老者的背影，尤其是其胸段脊柱区域伴有很茂盛的体毛，不免让人想问句，她是否有先天性脊柱裂？！不知可曾查胸段的脊柱区CT呢？
作者: 贝贝的泪珠 时间: 2012-3-2 23:15
尝试需要勇气，麻醉的过程就是我们成长的过程
作者: 908699901 时间: 2012-3-2 23:47
本帖最后由 908699901 于 2012-3-2 23:51 编辑
呵呵！敬佩你的冒险精神！还好没出事，有疑惑，请问楼主，这手术也让你冒这么大的风险！小手术，就不值了！不要忘记了局麻+强化！
出事的时候，手术医生、病人家属就不这么想了！
不知道是现在的手术医生太刁了，还是我麻醉医生的地位就是这么低！
基层医生向你致敬
作者: zhangjiew1 时间: 2012-3-3 10:46
作为一个特殊临床病例，可以为大家积累临床经验。但现今的医患关系下，大家还是要慎之又慎！ 作为麻醉计划，的确应该有方案B 。 感谢楼主分享。
作者: lishzh 时间: 2012-3-3 10:55
高手，学习了！:victory:
作者: huyaojianhai 时间: 2012-3-3 11:20
1、椎管内麻醉不是绝对禁忌症，而是相对禁忌症。
2、可做硬膜外麻醉，比如L3、4或者L4、5向上置管，也可L2、3向下置管给药，还可骶管阻滞（如果做骶麻，要短时间内给足药量，容易局麻药中毒，对于高龄病人不建议使用）。做硬膜外是个不错选择，最好会左侧卧穿刺，也会右侧卧穿刺，会直入法穿刺，还会侧入法穿刺。
3、高龄病人硬膜外血管较脆，容易穿刺时出血，穿刺时一定要轻柔。
4、硬膜外给药一定要低浓度、慢慢给药，避免血压剧烈波动。
5、监测一定要严密。
6、如楼上几位所说，一定准备B方案，比如插个喉罩等等。
作者: lgq3992 时间: 2012-3-3 13:05
椎管内麻醉失败了呢，全麻怎么办？不是每一例都打的进的
作者: dunjian123 时间: 2012-3-3 13:34
本病人属于高龄，ASA可评3级。麻醉方式全麻或者椎管内麻醉；
我个人首选全身麻醉，而且首先选择气管内插管全身麻醉，这样可以彻底控制气道，避免术中因体位变动、手术操作等导致的气道意外（比如LMA移位）、随之处理时的循环异常波动；现有麻醉药盒肌松药都可以做到快速平稳起效迅速恢复，瑞芬+丙泊酚+顺式阿曲库铵的组合最佳；条件不够，芬太尼、丙泊酚、维库溴铵、吸入的组合，只要使用合理，本身也不加重患者的心肺功能；只要能做到气道控制，早期于手术间或者PACU拔管，风险并不大，毕竟本手术刺激偏小，不需过深的麻醉；
如果选择椎管内麻醉，同意楼上很多朋友说的，本身不是绝对禁忌！但高龄、脊柱畸形，可能出现穿刺困难，也可能出现穿刺成功后药物扩散失控，不能达到理想的效果。个人很赞赏楼主的鞍麻，一旦成功麻醉平面可控制在满足手术需要的最低，同时，即便扩散不佳，也不会出现极高平面的意外！
另外也可以考虑硬膜外麻醉（L3-4或L4-5，骶向置管），相当于连续骶麻，可根据试探剂量的反应，判定效果或中转麻醉方式；
同时，我个人反对本病人施行单次骶麻，脊柱畸形本就存在可能的药物异常扩散风险，效果能否保证是个问题？加之骶麻单次用量偏大，偶有出现毒性反应，对本病人，这个才是真正的风险！当然，如果能非常精准的把握，那另说。
作者: lihb123abc 时间: 2012-3-3 14:51
1、椎管内麻醉是相对禁忌吧。
2、我们应该准备好全麻的方案，如果不成功就要该全麻，可以考虑喉罩通气全身麻醉，但气管导管也要准备好。
3、患者管理是重点，特别是手术后的的呼吸管理。
作者: bhfeng 时间: 2012-3-3 17:07
不是有句这话 只有做不了的手术 没有做不了的麻醉 就看你准备的充分不 认真不
脊柱侧弯的病人 打椎管是有难度 那就要看你术前准备的充分不 楼主准备充分 所以就会有结果啊
作者: jstzr 时间: 2012-3-3 20:36
赞同楼主的技术、胆量！
合并多种并发症的高龄患者确实使许多麻醉医生在选择麻醉方式上让人担心颇多，根据照片初步判定患者腰椎侧弯角度不是很大，穿刺有一定的困难，但不会不成功的，可选择侧入的方法，一般的成功率很高。个人认为：腰硬联合麻醉也是一种不错的选择。评估好患者基础情况，充分准备才是关键，多想多做麻醉准备工作，控制好麻醉平面，最好是T10，必要时硬膜外追加。或者选择骶管麻醉，虽然有20%的变异，成功率不高但也是一种不错的选择。
有楼上的选择喉罩全身麻醉，赞同！
喉罩对于高龄患者影响小，而且此例患者肌松要求不高，只要喉罩肌松使用得当，诱导平稳的话，患者应该恢复
顺利！
学习学习！！多多指教！！
作者: frog_0612 时间: 2012-3-3 21:30
真有一些同行高人在认真思考此例病例
一味吹捧楼主高超的麻醉技术的都是看热闹的“外行”
只有敢于试问楼主椎管内麻醉失败后的方案才是真正替楼主担心的同行
作者: 张无忌 时间: 2012-3-3 21:41
我估计我们都违规操作过！佩服你的手法
作者: micke 时间: 2012-3-4 18:37
楼主，我高度赞同你的胆量和精神，同事也为你自信的技术而佩服，就像楼上的人说那样，现在医疗环境恶劣，放在一个省的顶级医院，如果出了问题，也许患者家属想得通，但是要是放在一个中小医院，那么后果谁也不敢想~~我还是很支持你~~但有句话叫人在江湖，身不由己的~~顶你一个~~
作者: panliqing 时间: 2012-3-4 19:11
华西的老师可能知道，我院有一例产科硬膜外麻醉出现了硬膜外血肿，现在还在那里。4年前因骶尾部外伤致双髋关节功能障碍，一直不能直立行走。
作者: 风神 时间: 2012-3-4 21:24
确实很冒险，我已为五例先天性脊柱侧弯畸形患者（均有不同程度的合并症），做了硬膜外麻醉，效果不错，但是不提倡更不鼓励违反常规，风险太大了！
作者: 风神 时间: 2012-3-4 21:30
有片子[img][/img]
作者: 风神 时间: 2012-3-4 21:32
为何传不上去呢？:dizzy:
作者: guiqinyou196 时间: 2012-3-5 08:21
好多年前我做过比这个老人腰椎侧弯还复杂的脊柱畸形的阑尾炎手术，采取的是硬膜外麻醉，很幸运井然穿刺成功了，整个手术过程也比较顺利。不过这样的病人椎管麻醉穿刺是有一定的困难，就是穿刺成功后药物在椎管内的扩散也会存在一定的问题，不可能和正常脊柱一样，所以对我们麻醉医生来说是个考验。
作者: 钦差大臣 时间: 2012-3-5 20:17
不是太难，有时教科书是可以挑战的。我们也做了一些工作。
作者: 庆历七年 时间: 2012-3-5 20:42
佩服楼主的胆量，希望能具体讲一下选择45间隙的原因，穿刺时的操作过程和手上的感觉。
作者: 908830023 时间: 2012-3-6 09:56
为什么脊柱侧弯呢？应该想到有没有脊柱结核，脊柱肿瘤，椎间盘突出症，椎管狭窄，应该请骨科和神经外科一起会诊，不要孤军奋战。穿刺简单，风险很大，后果不敢想。
作者: icefreehsb 时间: 2012-3-6 12:42
本帖最后由 icefreehsb 于 2012-3-6 13:03 编辑
我们是镇级医院，我都做过好几例。通过楼主的描述，我想表达几点：
第一，脊柱侧弯，不是绝度禁忌症（绝对，就是绝对不能采用的麻醉方式。）。
第二，此病人主要表现的还是心肺功能差。我做的都是心肺功能比较好的，总共做了四五例脊柱严重侧弯的，我都采用腰硬联合麻醉，此类病人穿刺前有做腹部CT的话，可以到放射科电脑上看脊柱的走型和深度，都比较准确的，一般一针就能打到。
第三，无菌观念一定要强，因为硬外感染是很严重的并发症。在任何情况下，都要尽量做到无菌。
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麻醉教课书截图
2012-3-6 12:59 上传
作者: 大漠劲风 时间: 2012-3-6 21:11
佩服。但风险真的很大，确实不值得提倡。
作者: 家湘的鱼 时间: 2012-3-7 08:48
操作难度中上。主要是勇气可嘉，敢于挑战。我就怕有些人看到了就摇头喊怕怕。世间本来没有问题，因为你不想做搞，就有了问题。
作者: ae531 时间: 2012-3-7 16:32
看了这么多回帖，有一个很奇怪的现象，主要有两点，1、难度不是太大，不难实现。2、对楼主的做法很不以为然，认为冒了很大的风险，甚至反对或嗤之以鼻。为什么对一个难度中等的操作视作洪水猛兽？这个麻醉的主要风险是什么？我们那根小小的穿刺针是否有那么大的破坏力？还是说我们做医生的是不是真的不愿意为患者冒哪怕一点点的风险？其实各位大哥如果能就这些方面作分析，我想论坛对大家的帮助会更大！
我的看法：楼主如果有充足的经验和信心，我同意他的做法，赞赏他为患者着想的情操，但有一点，必须和患者及家属讲清楚，该脊柱原发疾病所引起的后续症状和麻醉的关系很小。毕竟我们经常渴望得到患者的尊重，但是无时无刻回避自己的哪怕一点点的风险，我们也应该审视一下自己。另一方面，如果麻醉医生本身操作能力一般，或者对该病例的认识处于“无知状态”，我认为随便用其他的方法都能轻松完成该例麻醉并且取得很好的效果（包括围术期舒适度和麻醉后转归），没必要椎管内一根筋。
作者: 海鹰 时间: 2012-3-7 20:33
复杂的病情也只这样做，但是风险是高的，所幸成功解决。
作者: sjn 时间: 2012-3-7 23:02
看了这个病例报告，我很受启发。老师是将书本彻底的领悟了，才能做到此例患者最适的麻醉。仅胸片就提示我们该患者心肺功能一定很差。如果全麻，术中术后管理将是巨大挑战，患者的生命真可能命悬一线。此病例的顺利完成是因为楼主有扎实的理论基础，丰富的临床经验，深厚影像学资料阅读能力，才能科学违反教科书的“常规”。这足让我们这些初学者领悟、反思。
作者: 64626768 时间: 2012-3-7 23:50
我们这里也打过，是主任打的。但是我是不敢打的，有那技术没那胆量！！！宁愿不多/
作者: gaojingui 时间: 2012-3-8 10:11
衷心感谢各位同事的关注和指点！细心（麻醉医师的第一基本素养）的同事发现了没有铺洞巾，这不是因为作者粗心忘记了而是为了更清楚的显露解剖标志及异常，当然无菌操作应该放到第一位重视；如果此次鞍麻操作失败怎么办？此位同道更是点出了麻醉工作的精华所在：永远要有退路！如果鞍麻失败，由于此患者心肺功能基础存在障碍，所以作者也没有打算气管插管全麻，而是准备紧闭面罩七氟醚吸入麻醉下完成手术，当然喉罩置入就更安全可靠了。
作者: yzw2011 时间: 2012-3-8 19:32
不觉得穿刺操作很难，没说得那么神吧，言过其实了
作者: tygzb 时间: 2012-3-10 14:52
全麻用喉罩就可以，佩服你的勇气，不赞同你的做法。没事找事
作者: wym17cn2004 时间: 2012-3-11 00:01
很佩服楼主敢为了患者冒风险，好样的！
作者: yangfeng14 时间: 2012-3-11 14:22
淡定。不出事什么都是好的。都是同行。小心永远不会错。逼到那步谁都可以做。
作者: 新峰麻醉 时间: 2012-3-14 16:38
我自己认为有呼吸的喉罩麻醉不错，且不影响患者目前状态
作者: panliqing 时间: 2012-3-14 18:26
患者已死，听说是脊髓感染。
作者: 心护生命 时间: 2012-3-14 21:16
以前作过几例,现在不冒险了,出事了,有口难辩.
作者: 二手玫瑰 时间: 2012-3-23 14:31
我也试过一次 啊
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