新青年麻醉论坛

标题: sos 罕见的硬膜外脓肿 [打印本页]

作者: [email protected] 时间: 2012-3-4 22:32
标题: sos 罕见的硬膜外脓肿
今遇到一例貌似硬膜外脓肿的剖宫产术病人，年龄26岁，身高165cm，体重75kg，既往有乙肝病毒携带者，于无特殊，因胎膜早破超过48小时行择期手术，患者在L2-3行硬膜外穿刺，穿刺及置管均顺利，常规0.75%罗哌卡因10ml+2%利多卡因3ml，麻醉平面T8，麻醉效果好，术中出血300ml，补液1100ml。配置硬膜外镇痛1.7mg/ml罗哌卡因+芬太尼0.003ug/ml共98ml，2ml/h术后镇痛。术后因考虑胎膜早破时间过长一直使用氨曲南抗炎治疗3天，术后2天拔出硬膜外导管，穿刺点无特殊。术后第三天，病人诉腰背部疼痛，立即查看患者，神经系统查体均阴性，穿刺点部位有小红点，考虑有炎性渗出，立即给予芒硝敷，效果不明显。第五天病人出现全身发热、乏力，测体温39度左右，腰背部疼痛加重伴有颈部僵直，立即请外科会诊，考虑硬膜外穿刺部位感染，建议二联抗生素治疗，考虑硬膜外脓肿以金黄色葡萄球菌为主，加用青霉素640万单位抗感染处理，效果仍欠佳。下午B超发现穿刺点相邻两椎体间约5cm左右的液性暗区，立即行脓肿切开引流术，约白色血性脓液20ml，并持续予以高渗盐引流。现患者体温下降至正常，换药时疼痛难忍无好转，引流条仍可见少量白色脓性液体，家属及患者现情绪很激动，MRI暂时没法做。因脊柱两侧有肌肉和韧带疏松结缔组织，害怕引起蜂窝组织炎。如果炎症进一步向下扩散到硬膜外间隙，后果不堪设想，科室想尽各种办法，但效果甚微。于明天请相关专家会诊。各位同仁，不知道你们是否遇见类似病人，有啥高招？支两招，不胜感激。

作者: 寒洲 时间: 2012-3-4 23:05
没碰见过，不过这种病人想办法引流脓肿该有效吧

作者: shuaipeiyu 时间: 2012-3-4 23:57
我们还没遇到过类似病例，关注。希望楼主及时更新

作者: sbf001 时间: 2012-3-5 10:29
遇到这种情况确实很烦心，但也的积极处理，但愿无后遗症，工作不能有纰漏，小心再小心！

作者: diancang9 时间: 2012-3-5 10:34
这样的事情我还真没遇见过，期待楼主的描述，积极处理，应该问题不是很大。希望你们顺利度过。

作者: 忒帅了吧 时间: 2012-3-5 18:59
事情已然发生了就想办法把脓肿控制下来排脓消炎愿平安度过啊

作者: [email protected] 时间: 2012-3-5 20:36
谢谢各位同仁的关心，现在病人的一般情况都比较稳定，换药时仍有较多的渗出物，疼痛难忍呀！体温一直在正常范围。今天邀请的麻醉专家来了，查看完病人后，觉得引流不够彻底，建议我们进一步扩切，探查脓肿的位置，必要时行MRI以了解脓肿有无侵犯硬膜外间隙，待药敏实验回报后进一步加强抗感染治疗。于明日在静脉麻醉下行脓肿扩切引流术。

作者: zgf727683698 时间: 2012-3-5 20:49
药敏试验，引流，应该没有大问题，祝好运

作者: lyq 时间: 2012-3-5 21:19
期待后续，真没见过

作者: 圣手仁心 时间: 2012-3-6 11:21
患者并非硬膜外脓肿吧！如果是应该会有相应症状出现，如感觉障碍，肌肉无力等，穿刺部位形成的脓肿，处理上，针对药敏选择抗生素，脓肿充分引流，加强患者营养

作者: original-ending 时间: 2012-3-6 14:43
没见过，期待更新

作者: jads_cc 时间: 2012-3-6 15:54
患者体征应属脂肪液化，应该没到达硬膜外腔，继续关注。

作者: changanshengxin 时间: 2012-3-6 15:58
我们这里硬膜外镇痛已经很少了，因为带回病房后护理不到位很容易出现意外的情况，甚至还发生过硬膜外导管意外脱落后，护士想当然的把硬膜外镇痛泵接到静脉上的情况，幸亏发现及时否则后果不堪设想！

作者: 倦了 时间: 2012-3-6 19:32
以前用硬膜外外镇痛时拔管时也有穿刺点发红,有小脓点的,但没达到这样的地步,用点碘伏擦哈,没别的处理.现在都用静脉泵了.

作者: 雪狼 时间: 2012-3-6 20:56
还是用静脉止痛比较好

作者: 红骆驼 时间: 2012-3-6 21:49
这样的事情我还真没遇见过,我认为不是硬膜外脓肿。

作者: 麻醉无极限 时间: 2012-3-6 22:43
感谢楼主我们现在在还用硬膜外镇痛而且有时操作不规范特别是老点的医师拔管后穿刺点直接就暴露的我很担心祝楼主好运楼主的应该是穿刺点感染脓肿形成目前我认为还不是硬膜外脓肿但愿别进一步发展

作者: 何婷986986 时间: 2012-3-7 10:18
这样的事情我还真没遇见过，期待楼主的描述，积极处理，应该问题不是很大。希望你们顺利度过。

作者: 国宝熊仔 时间: 2012-3-7 16:40
个人认为我们麻醉操作时首先应该严格无菌。遇到上面的问题时，先要查找原因，再积极处理。是不是严格无菌操作？另外也要从患者方面考虑，是否患有姙娠糖尿病，HIV等疾病！

作者: [email protected] 时间: 2012-3-7 16:56
药敏实验出来了，不是金黄色葡萄球菌感染，而是叫一种奇怪的菌种，对氨基糖苷类抗生素敏感，现在换药纱布上用了点庆大霉素。MRI结果回报了，腰2-3椎体脂肪层异常液性暗区，硬膜外囊受压。今天继续请有关专家会诊，以便了解病情变化及是否需要扩切引流。

作者: [email protected] 时间: 2012-3-7 16:58
请教各位，你们静脉镇痛都用什么药？怎么配制的？

作者: 海鹰 时间: 2012-3-7 20:38
也只能是充分引流加抗菌素其它的也没有好的法子，我也没遇到过。

作者: xgw1968 时间: 2012-3-9 08:42
本帖最后由 xgw1968 于 2012-3-9 08:48 编辑

发重复了。

作者: xgw1968 时间: 2012-3-9 08:43
本帖最后由 xgw1968 于 2012-3-9 08:45 编辑

看到这个病例，我想说以下二点：
1.发生这种情况的处理肯定是脊柱外科处理更内行，这时需要明确诊断，及时开窗引流和敏感抗生素的应用。
2.作为操作者本人应该去好好找找原因：是否穿刺部位或邻近有感染灶还是全身明显感染征象?是否我们的操作有什么地方不规范？是否一次性用品不合格？

作者: 宝贝琪琪2005 时间: 2012-3-9 19:36
以后不要用硬膜外泵了，直接用静脉泵比较好。愿她快点康复起来。期待您的更新！

作者: 蓝色 时间: 2012-3-9 20:47
那么奇怪的菌种应该和楼主没多大关系吧。希望你好运。可能和硬膜外包生产商或者和病房或者病人本身有关系。你别着急

作者: mzyinlijun 时间: 2012-3-10 12:11
感谢楼主分享经验，
继续关注

作者: zhouwenquan1 时间: 2012-3-10 15:31
我们和没遇到过，应请外科会诊，必要时请神经外科会诊。

作者: 908699901 时间: 2012-3-11 19:35
出现这种情况为了尽快的控制病情，多先是采取清创，多半是切开创面进行处理，时间较长而且组织缺损较多的，可以创面覆盖有消炎药物的盐水纱条（本人习惯性使用庆大盐水纱条），每天换药，加上每天的常规抗炎治疗，这个时候就不要为病人省了尽量用好点的消炎药，效果还是理想的。注意提醒的就是最好常规查一下血糖。

作者: zhangtao765777 时间: 2012-3-11 21:46
硬膜外镇痛有利有弊啊。我们不敢用，病房护理太差了

作者: 光环二号 时间: 2012-3-12 19:34
我们的还是用硬外泵的。静脉的也是最近才搞起来的。。。希望楼主安全度过这个事件

作者: ljy89152 时间: 2012-3-12 19:57
硬膜外镇痛效果确切，但病房护理确实有些担心，一般情况现在都用静脉镇痛，不用操心那根硬膜外管。

作者: me_linda 时间: 2012-3-12 20:47
还真的没遇见过这种病例，希望楼主更新

作者: benny8 时间: 2012-3-12 20:57
关注结果，希望能有好的结果

作者: XIONGZHI 时间: 2012-3-12 22:13
根据楼主的描述，只能考虑系穿刺部位的感染，并不能诊断就是硬膜外脓肿，建议行CT或MRI检查。同时要找出原因，系消毒不严。还是穿刺包的问题？

作者: 丹曲洛林 时间: 2012-3-12 22:19
静脉泵安全，我曾用硬外泵时，患者到半夜两点说下班身没知觉了，我开始也吓了一跳，把泵去了，第二天早上好了

作者: 木醉 时间: 2012-3-12 23:15
很多时候很少人关注过穿刺点，甚至拔泵后也不会再穿刺点消毒，而病人及家属也不敢清洁，就容易造成感染。但是出现这么严重的情况我也没有见过，以后需要注意了。

作者: 木醉 时间: 2012-3-12 23:18
回复 39# 丹曲洛林

我也见过这样的，用镇痛泵半天双脚运动消失，停止泵入药物1小时后就恢复了。可能药物浓度相对病人来说大了。

作者: 必麻 时间: 2012-3-13 16:10
应该等药敏结果了硬膜外镇痛确实是个问题有待于考虑

作者: 剑胆琴心 时间: 2012-3-13 18:18
还得加强无菌观念啊，硬膜外镇痛风险还是高

作者: gw_3001 时间: 2012-3-13 22:33
个人也感觉不像硬膜外的脓肿，还没到那么严重，幸好不是做的腰硬联合，要不更危险!无菌，无菌，我们麻醉大夫的无菌观念要更强啊!淘汰硬膜外镇痛！

作者: yabg183 时间: 2012-3-13 23:13
好久没有听说这样的病人了，以前有一例病人行腰2-3硬搞联合麻醉，术后出现了下肢麻木，无力的症状，当时考虑是硬膜外血肿压迫到神经引起的，后来做了一个MRI，发现在马尾的末端有一个囊肿，不知道是本身就有这个囊肿，恰恰在椎管内麻醉后阳性体征表现出来了，还是硬膜外感染引起的脓肿，但是报告称是一个囊肿，最后病人具体怎么样没有听说了

作者: 斯梦未醒 时间: 2012-3-14 12:06
行医12年，还没真的碰到过这样的病例，学习了。希望能妥善解决啊。

作者: Bupi 时间: 2012-3-14 15:15
求指教························

作者: Bupi 时间: 2012-3-14 15:16
我们取麻醉棒的时候直接取取完伤口也暴露着胶布也不贴一块什么事没有

作者: hynzrn 时间: 2012-3-15 15:04
没见过类似病例，期待结果，祝好运！

作者: zhjzhangmao 时间: 2012-3-15 21:55
感谢楼主，惊醒世人！祝君好运

作者: zhouwenquan1 时间: 2012-3-17 15:24
请外科会诊，必要时切开引流，

作者: wangting 时间: 2012-3-17 18:42
目前我认为还不是硬膜外脓肿,这样的事情我没遇见过,针对药敏选择抗生素，脓肿充分引流，加强患者营养
,今后严格执行麻醉无菌操作，加强硬膜外镇痛的管理。

作者: 快刀斩乱 时间: 2012-3-18 01:48
抗生素剂量偏小，青霉素2400万bid，3天后换头孢，7天后复查血常规根据情况是否继续用药，其他对症处理，
如止痛，营养神经等。

作者: 快刀斩乱 时间: 2012-3-18 01:52
数年前就是毕好生教授会诊用上述方法，在我院治好一位营外脓肿病人，不过没有严重到你们那程度。

作者: hntfqme 时间: 2012-3-18 02:22
我也在等专家的意见

作者: wkzxm110 时间: 2012-3-18 21:33
看了下，希望没事渡过！以后还是要严格无菌操作啊！

作者: 吴黔明 时间: 2012-3-19 21:20
积极引流，加强抗炎治疗。下次穿刺注意无菌操作

作者: 小小小小麻生 时间: 2013-6-19 08:59
可以试试用甲硝唑冲洗。

作者: 诚心诚信 时间: 2013-6-19 11:37

今遇到一例貌似硬膜外脓肿的剖宫产术病人，年龄26岁，身高165cm，体重75kg，既往有乙肝病毒携带者，于无特殊 ...
[email protected] 发表于 2012-3-4 22:32

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1.  一年多以前的老病例，硬膜外麻醉构成“硬膜外腔脓肿”，确实非常罕见，是严重的致死性麻醉并发症，发生率虽不高，但后果非常严重。（曾会诊过一例发生于基层医院的病例，确诊晚，延误了手术治疗时间，效果不好，最终治疗乏术死亡）

2.  对大多数同行们来说，确实不会遇到过这类麻醉并发症，从众多的跟帖内容来看，都建议按一般“脓肿外科切开引流、抗菌素治疗”的处理原则来对待，看来对其诊断、处理及预后方面，是过于“轻描淡写”了。——这是不正确的理念，需要及时纠正！

2.  “硬膜外腔”具有“相对闭合”的解剖特性，一旦构成“硬膜外腔感染”，脓液越聚越多，其结果是：
①脓液沿着硬膜外腔向上向下扩散；
②沿着椎间孔透出至椎旁（由此刺激脊神经根构成腰背剧痛、肌肉紧张）；
③细菌毒素大量快速渗入硬膜外腔血管丛，突发急性高热40℃，构成 “败血症、感染性休克、DIC、多器官功能衰竭”；
④或脓肿压迫脊髓，接踵而起“脊髓神经细胞缺血坏死”而构成“不可逆性截瘫”。

以上都是致命性和致残性的严重后果。——在处理中要有 “时间就是生命！”的明确概念——【手术锥板切除，彻底引流和减压，必须在确诊后6个小时以内完成】，这是6小时的处理原则，否则大多数事倍功半，预后极差，这是较大数量病例的历史经验教训总结！——慢吞吞的处理，等于是丧失病人的生命。

——看来，不认识硬膜外脓肿的特点，缺乏治疗危急感，是错误的概念，需要纠正！

2. 未见楼主的續帖，感到非常遗憾！！一个罕见的麻醉并发症病例，完整的报道与讨论，将是一份极有价值的严重并发症教材，可提供同行们共享，共同吸取经验教训？希望楼主继续补充續帖：
●最后的诊断？——是硬膜外脓肿？还是“椎旁软组织严重感染”？还是其它诊断？
●引起感染的最可能原因？感染来自于镇痛泵的可能性大吗？（顺便插一句话：剖宫产术后镇痛，硬膜外腔1.5～2mg 吗啡，稀释为5ml一次性注入后拔管，是简捷的镇痛方法，有效镇痛可持续24～36～48小时）。
●最后的处理手段？——单纯椎旁软组织切开引流？还是“锥板切除引流减压”？什么时间做的处理性手术？
●最后的结果？——完全康复？遗留下肢截瘫？死亡？

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