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心脏彩超
2012-3-10 22:25 上传
目前请了呼吸内科会诊，使用了雾化吸入和支气管舒张药物，用药和治疗这块我问得不是很详细，比较失策啊:dizzy: ，胸外科的会诊，真不知道请他作甚？而且看不懂他们写的字= =|||，麻醉科会诊，咱们主任去的，一句话：风险大得很！家属的态度我觉得比较棘手，表面就是医生说什么他们都没有疑问，一副“出了事你们负责”的态度，软中带硬啊:L
我的疑问：
1、术前如果还有湿罗音，是否该停手术？
2、诱导时应该注意什么？诱导药物有什么特殊么？我比较想用丙泊酚，但考虑到对循环的影响，老年人用依托是不是要好点？
3、术中是否该行有创动脉血压监测？我们这里是小医院，用个有创很难，外科还要和你闹半天，但我觉得这种患者术中肯定要多次查血气的，有个有创也方便查血气。
4、术中该准备哪些抢救药物？是否该使用碳酸氢钠？
5术中是否可以静脉用利多，该怎么用？这方面没经验，希望有用过的老师赐教啊～
6、术中是否使用PEEP？
虽然之前读书会看过类似的章节，但光看不实践真的是什么都不知道啊！！！！
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因为这个病人是老大会诊过的，感觉老大挺有把握的，也没让穿动脉，也交代什么特殊的，因为消化道手术穿了深静脉。上级老师觉得这个病人比较重，所以顺水推舟把病人让给了老大。至于说汇报医务科全院讨论神马的都是浮云，我们这里太多这种控制不好但外科死活要做的平诊了，估计老大也很无奈很淡定了……
诱导无特殊，用的是依托咪酯，入室血压126左右，诱导过后降到70多，估计是血容量不足，一袋胶体输了再说。
入室SPO294，双肺听诊少许湿罗音，吸氧可达98，术中一直维持在99，手术2个小时时查了一次血气，见图。
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2012-3-16 21:48 上传
术中无特殊，手术3个多小时，术后带管送ICU，送到ICU查的血气也没什么问题。第二天随访病人已清醒拔管，鼻导管吸氧2L/min，SPO297-98，据ICU的医生说患者当天下午就拔管了。拔管后的血气见图
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拔管后血气
2012-3-16 21:51 上传
因为生病耽误了3、4天，所以更新晚了实在抱歉，麻醉最重要的就是有备无患，未雨绸缪，虽然这个患者麻醉手术都没有太大的问题，但各位的建议也让我学到了相关问题的可能的应对措施。麻醉质量除了个人水平，和医院科室的管理、外科的配合以及术后治疗都息息相关，其他的地方我没有办法改变，唯有尽量做好自己能做到的细节。再次感谢各位！
作者: woaiweiyi 时间: 2012-3-11 10:48
这样的患者个人认为现在还不具备择期手术的指证，应该“COPD,2型呼衰”经呼吸内科控制后再做评估，包括血气检查，肺通气功能和弥散功能检查，心肺耐受性的评估，符合择期手术的适应症（至少有很大改善）后再做手术，术前全院会诊，医务部审批，麻醉方面对症处理，术后送ICU，小大夫就不要冒这个险了，可以推给主任做（出了事情对你后半生的工作影响很大）。:lol
作者: 110729 时间: 2012-3-11 11:18
对于这种限时性择期手术，首先还是应该控制患者病情。待患者心肺功能有所改善后再考虑行手术。对干麻醉方面。不知患者是什么地方结肠癌。楼主可否考虑先行硬膜外穿刺。以降低全麻用药量！毕竞很多全麻药对呼吸存在影响！致于通气应根据血气分析结果吧！个人愚见！
作者: chenquanjinyi 时间: 2012-3-11 11:51
我觉得你首先的做科里讨论，第二向医院医务部汇报，第三要和科室沟通，团队合作非常重要，第四要和家属好好交流，患者病情复杂，我觉得患者如有慢阻肺，肯定有肺心病，应该好好设计一下你的麻醉方案，手术能麻，但能否脱掉气管导管，这是个问题，如能找呼吸科共同管理就好了
作者: 翠竹临风 时间: 2012-3-11 12:52
诱导用丙泊酚，动脉必须穿，血气一小时做一次，血钾最好补到4.0，术后不能拔管就送ICU.
作者: hhjking 时间: 2012-3-11 13:05
本帖最后由 hhjking 于 2012-3-11 13:11 编辑
1、术前如果还有湿罗音，是否该停手术？
人卫版权威教科书明确表示：对于急性呼吸道感染者，择期手术应推迟治愈后1-2周。。。。本例应该算是限期手术。
但是临床上不可能等待那么久，尤其是病源稀少的基层医院，外科系统为了讨好病人，留住收入，不可能按此标准，否则病人转院，外科系统将竹篮打水一场空，病人也不好接受这种观点，他们往往觉得小小的一个感冒，至于推迟那么久嘛，肯定是这个医院的水平不行。。。很多权威教科书上的观点是要保证安全，但是难以执行， 手术前胸片提示什么？？
2、诱导时应该注意什么？诱导药物有什么特殊么？我比较想用丙泊酚，但考虑到对循环的影响，老年人用依托是不是要好点？
肺功能极度受损，心功能差，剂量用最小咯。进口丙泊酚好些吧。循环波动大就用血管活性药。。
3、术中是否该行有创动脉血压监测？我们这里是小医院，用个有创很难，外科还要和你闹半天，但我觉得这种患者术中肯定要多次查血气的，有个有创也方便查血气。
外科这帮敢闹的话，叫外科签字承担风险，对外科要凶点，不然出了事把责任和屎盆子往麻醉科扣，说麻醉不得力，必要时主任和医务科出面。你说你们是小医院，那么这种下腹部的手术，做腰硬联合麻醉岂不是更加安全？？？
4、术中该准备哪些抢救药物？是否该使用碳酸氢钠？
从血气看，这个病人是呼吸性酸中毒合并代偿性碱中毒（根据HP值，临界失代偿了，而且年老体弱，轻微打击即可失代偿），术中可根据呼吸末co2及动态血氧分析调整通气。。
不主张早期补碱，宁酸勿碱嘛，碱性血液氧合曲线左移，结合氧不易释放出血红蛋白，这样容易组织缺氧，不易复苏，外科手术水平越差，手术时间拖得越长，复苏更加困难。
5术中是否可以静脉用利多，该怎么用？这方面没经验，希望有用过的老师赐教啊～
静脉用利多的目的是什么？室性心动过速可用，首次75mg，以后根据情况泵入，但是利多用在室速是种淘汰的药物，好上不好撤。用胺碘酮更方便和安全。以150mg
推注(按3mg/kg计算)，之后一样泵入，比利多明显提高生存率。
6、术中是否使用PEEP？
全麻下，打掉呼吸了，用这个有意思嘛？又不是在ICU弄ARDS.。。。
作者: 翠竹临风 时间: 2012-3-11 14:54
1、术前如果还有湿罗音，是否该停手术？
目前左上肺闻及湿罗音，说明有肺部感染，此时呼吸道阻力大，希望罗音消失后三日手术。
2、诱导时应该注意什么？诱导药物有什么特殊么？我比较想用丙泊酚，但考虑到对循环的影响，老年人用依托是不是要好点？
诱导时注意通气量不要过大，注意呼吸道压力不要太大，避免二氧化碳过度蓄积，造成肺血管收缩。建议丙泊酚诱导。
3、术中是否该行有创动脉血压监测？我们这里是小医院，用个有创很难，外科还要和你闹半天，但我觉得这种患者术中肯定要多次查血气的，有个有创也方便查血气。
有条件可行有创动脉血压及血气监测。术中一定要测血气。
4、术中该准备哪些抢救药物？是否该使用碳酸氢钠？
硝酸甘油，多巴胺。尽量不要使用碳酸氢钠。
5术中是否可以静脉用利多，该怎么用？这方面没经验，希望有用过的老师赐教啊～
如果需要可以使用利多，首次注射每公斤一毫克，泵注每小时每公斤一毫克。
6、术中是否使用PEEP？
使用PEEP 2—4,可以防止肺泡关闭造成死腔量过大。
作者: 蚂蚁队长2012 时间: 2012-3-11 17:01
个人浅见：肺部听诊提示啰音，肺部有感染，手术后肺部并发症的可能性极大，原则上不宜进行手术。限时限期手术只能根据具体情况再定。交代麻醉风险往死里说，咱们尽全力做，下不了手术台，术后拔不了气管导管等事宜说清晰，家属接受就做，不接受就别做了。一旦麻醉的话，硬外联合全麻比较好，可不可以考虑喉罩通气？不刺激呼吸道(欢迎讨论）这样peep就不好使用了，纠结呀！这样病人有创动脉和中心静脉应该是必须的，不用考虑外科态度，他们不接受拒麻，原则问题不容商量。升，降压心血管药物准备好，用不上更好，能让上不至于手忙脚乱的。静脉使用利多的目的是什么?我看还不如一旦选择插管的话，还不如直接选择2ml利多直接喷入气管内。
作者: wlwozaijia 时间: 2012-3-11 17:21
该例病人为什么不能做硬膜外呢？难道是腹腔镜下结肠癌根治吗？一般这种合并呼吸系统严重疾病的患者我们会考虑联合，这样既满足了外科的需要又保证了患者的安全。越简单可能越安全！
作者: frog_0612 时间: 2012-3-11 17:27
氧分压55？这样的患者术后根本拔不了管，回病房极大的不安全直接带管去ICU吧~
（我们周一有个脓胸患者，血气分析PO2-50，指尖脉搏氧也89，外科说周一再采个血气，还不行的话他们都建议停了）
患者如果没有椎管内禁忌，楼主可以给患者来个硬膜外T8-T9（术中静脉药量可以减少，术后带镇痛泵也舒服）
我感觉中心静脉挺有用（不一定是术中输液用，术后高分子肠外营养输注也方便）
老年患者麻醉诱导时一定要减量，注射缓慢，依托对血压影响小(多备血管活性药)
个人愚见，各位高手勿笑
作者: zwr665402 时间: 2012-3-11 19:21
楼主是几级的医院，做这么大的手术。。。。。
作者: zhangtao765777 时间: 2012-3-11 21:50
个人觉得选择硬膜外麻醉，结肠手术还是满足的，麻醉方式选择本身就很重要
作者: changanshengxin 时间: 2012-3-11 22:38
各位同行的见解都很有道理学习了，不知道楼主的医院是哪一级的，外科水平怎样？会请高手做手术么？呵呵问这个问题，是因为我们在应对一些高风险手术的时候应该要把外科的因素考虑进去的，因为手术医生的技术经验直接关系到手术时间的长短，出血量的多少，对周围脏器刺激强度，还有什么时候见好就收以及能否跟麻醉配合。还有就是家属的意见是否坚持手术呢？毕竟风险真的很大，一定要把术前的工作做好呀否则忙活半天，唉！1.这个病人术前肺有湿罗音的话，当然是再让内科治疗一下，再复查肺功胸片好转之后再开刀喽，至于外科不同意的话，作为下级医生我们也只有坚持原则，以病人的生命安全为中心了，是否停手术交给boss吧2.像这一级的病人，不要考虑动静脉用不用的问题了，有条件肯定都要上的，伙计，好钢用在刀刃上，这时候不用什么时候用呀，好处自不用说，说不定病人能不能顺利出手术室就靠它们了，我的建议是一进手术室就硬膜外[穿刺点以手术为依据】穿刺置管，动脉穿刺置管，先给硬外试验量，平面确定，扩容后看着动脉测压开始诱导，我觉得像这种病人给依托可行，给异丙酚的话量要少并且一定要注意血压的变化，诱导时不要急慢慢来呀！如果有心脏手术麻醉经验的话应该是心里有数的3.抢救药自不必说既然知道了手术的风险，各种心血管活性药都应该备足，这个病人的血气显示，酸碱平衡是乱的，没看到电解质，不过既然要做结肠癌根治，饮食肯定不佳另外肯定也要做胃肠道准备，所以术前的纠正一定要做，要调到最佳再开刀，否则，麻醉的前中后期出现心血管方面问的几率大大增加了，如果术中呼吸和循环都出现问题后果不堪设想了！4.至于利多可因的问题不知道病人的心电图怎么样？我们一般不用的，如果是为了减少插管时的刺激，我觉得方法很多，环甲膜穿刺表面麻醉，瑞芬太尼诱导时持续泵注，都可以做到最主要的是精细，如果喉镜进去后心率血压上来了说明还是浅了先不急着插加深一点再插就可以了。5.peep我们一般很少用的书上说可以防死腔过大6.再有像这种病人有条件就不要考虑了术后直接深麻醉下带管回ICU吧别惹更多的麻烦了呵呵一点小建议望大家批评指正。
作者: ybgx781012 时间: 2012-3-12 09:14
术前与家属充分沟通，最好是签字为据，如果你们觉得风险太大可以建议他们转上级医院。麻醉诱导肯定用依托咪酯好些，诱导过程要注意充分给氧，避免产生PEEP可以适当过度通气，麻醉过程应避免二氧化碳蓄积，可考虑用点米力农增强心肌收缩力降低肺动脉压
作者: 蔺毅 时间: 2012-3-12 10:29
个人愚见，考虑还是联合安全一些！
作者: 陌头杨柳 时间: 2012-3-12 17:33
个人觉得用连续硬膜外麻醉（T9--10或T10--11）+腰硬联合麻醉（L2--3）双管效果好，可以解决很多问题
作者: 丹曲洛林 时间: 2012-3-12 22:12
上面的说的都对呀，我还是想说说：先向医务处汇报，在科室谈论，在同家属签生死状，最好不要全麻。
作者: 为了老公学麻醉 时间: 2012-3-12 22:54
个人观点：此病人的关键点在于手术结束后复苏的问题。麻醉诱导一定要平稳，双又创一定要上（和外科医生的斗争是不断的，但是在原则问题上，一定要让他们妥协，原则问题绝不让步）术中注意补液，改善通气功能，最好把酸碱问题纠正，这样术后复苏可能要好点。如果术后通气功能不好就带管进ICU或带管回病房继续呼吸机治疗，交给他们处理（呼吸科医生）
作者: 鲁浪 时间: 2012-3-13 13:15
补充一些：
1.颈内静脉穿刺置管，用以补液，及CVP指导输液，心功能情况
2.术中测定血气，指酸碱平衡，机械勇气
3.全+硬比较好，减少一定量下的静脉药
4.术中测定血常规，术前血常规未出示，指导是否输血
5，查体不详细，太针对实验室检查，一些视，触，叩，听，及困难气道查体未做，简易的呼吸功能测定没做，做好困难插管的准备是不会错的。
6，与家属谈话，要有技术的，贬义是手段，褒义是艺术。
作者: 必麻 时间: 2012-3-13 16:39
我个人觉得还是暂停手术等病情稳当后在考虑手术，麻醉方式还是腰硬联合比较安全
作者: 新峰麻醉 时间: 2012-3-14 17:26
喉罩+硬膜外 ，保持自主通气，建议暂缓手术，纠正肺的功能
作者: Bupi 时间: 2012-3-15 15:46
择期 不做 主任逼 不做 院方逼 不做 家属逼 不做 刀架脖子上 不做
作者: 王麻子gt 时间: 2012-3-15 17:01
1、术前如果还有湿罗音，是否该停手术？
结肠癌根治是择期手术，肺部有湿罗音应该是肺部有感染。COPD的病人肺部感染可是会要命的，和家属谈明白，坚决停手术，内科治疗后在择期手术。牵扯到原则问题，若轻易让步的话，害了自己，也会害了病人。
2、诱导时应该注意什么？诱导药物有什么特殊么？我比较想用丙泊酚，但考虑到对循环的影响，老年人用依托是不是要好点？
没有看到您对病人气道的评估情况，按一般气道考虑：可步行200米，只能走到二楼，不能平卧，ASA分级四级了吧，（若不能平卧，还有紫绀的出现，我觉得心脏应该有问题了，可是心电图和心脏彩超都显示正常，我有点怀疑检查的正确性）；COPD病人气道高反应性；要是我诱导的话我会选择使用依托咪酯，顺阿曲库铵，芬太尼，尽量深一些，利多气管内喷雾，然后插管。也可以考虑诱导前使用舒张支气管药物。
3、术中是否该行有创动脉血压监测？我们这里是小医院，用个有创很难，外科还要和你闹半天，但我觉得这种患者术中肯定要多次查血气的，有个有创也方便查血气。
有条件就上，争取主任的支持，不必考虑外科大夫的意见，麻醉师我们做的，不是他们。支持上双创监测加呼末二氧化碳监测，方便我们的术中管理！！
4、术中该准备哪些抢救药物？是否该使用碳酸氢钠？
我觉得这个病人的难点在术后，术中管理不出大问题的话出手术室问题不大，常规急救药品准备就好，关键是保证术中血压平稳，避免急性心衰的出现。关于酸碱失衡，我同意楼上的意见，宁酸勿碱，小苏打还是不用的好。（酸碱失衡，电解质紊乱，头大:Q）
5术中是否可以静脉用利多，该怎么用？这方面没经验，希望有用过的老师赐教啊～
偶发室早不用处理，频发室早，利多50㎎缓慢静推，二联律，给以上首量后静滴。没有心律失常不用就可以。
6、术中是否使用PEEP？
PEEP(positive end-expiratory pressure)即呼气终末正压，为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，以防止肺泡萎缩塌陷。在治疗呼吸窘迫综合征ARDS、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。使用PEEP时病人应该有自主呼吸，此时肌松如何保障？开腹手术肌松不好的话应该不行。机械通气就好。
作者: 倦了 时间: 2012-3-15 19:31
要主任和你一起做啦,多看看书,用个硬膜外+全麻吧,列么大年纪,全麻药用多了苏醒难,再说还有COPD,有湿罗音肯定不做啦,要先纠正心衰到能耐受手术.
作者: 紫风铃009 时间: 2012-3-16 10:48
硬膜外会影响辅助呼吸肌的，最好不用吧
作者: catbox 时间: 2012-3-16 21:42
感谢楼上各位的教导！因为这周生病了，所以后续更新晚了，请大家见谅。详细的更新请见1楼，再次感谢大家，看书千变不如上手一练，只有多见不同的病例，才能将知识融会贯通，和大家共勉！
作者: ropivacaine 时间: 2012-3-16 22:34
生死状要签好，我们医院现在危重病人都要外科术前见证制度，有拍录像的哦，可惜没有麻醉科参加，我觉得危重病人麻醉科应该积极地介入，出事了外科会推诿的
作者: xiezaibin 时间: 2012-3-17 10:34
为何不做硬膜外神经阻滞双管，可以避开肺部感染，利于术后恢复
作者: teluoy 时间: 2012-3-18 21:55
呼吸道感染，最好选硬膜外加静脉泵入镇静
作者: hxx181 时间: 2012-3-18 22:38
搞什么搞？搞得麻醉没有一点尊严，此患者ASA评级完全达到4级了，外科医生懂麻醉，就他来打啦！你是主任，我也是主任，在我的领地侵犯了我就等于羞辱了我！！！麻醉坚强起来、麻醉雄起来！！
作者: huangshujing 时间: 2012-3-19 18:28
确实有点难度，术前的调节书中管理术后都要重视呢
作者: friar 时间: 2012-3-19 18:30
学习了……感觉单纯硬膜外好些。
作者: qq703021370 时间: 2012-3-19 23:23
全麻复合硬膜外可以减少全麻药的用量，效果不错。
最好穿动脉监测血压。
作者: 口袋拉链 时间: 2012-3-21 10:37
回复 6# hhjking
全麻下用PEEP当然也是有意义的~我想LZ是怕肺循环液体聚太多才想到这个的吧。
作者: yabg183 时间: 2012-3-24 14:18
这个病人我关注了几天了，我觉得楼主是幸运的。个人觉得值得注意的楼主没有谈到。
1、患者没有胸片吗？要考虑到引起COPD原因是什么？是间质改变还是肺气肿，肺大泡，有没有肺部感然灶的存在，这个只要做一个胸骨CT就可以评估了。这段时间正好在呼吸科学习，学习了不少东西。对于COPD的处理原则：1、稳定期：解痉平喘，祛痰，氧疗。2、急性加重期：处理稳定期的治疗外，要控制感染，必要时给予激素治疗，减少并发症。
2、该患者心脏没有问题，最大的困难在于肺，因此要分的清楚这个病人在那一期，从病人的一般情况和介绍来看，可以判断的出患者处于稳定期，要注意术中支气管痉挛的发生。同时要看看有没有肺大泡，肺气肿，小范围的气胸等，如果存在这些问题在使用呼吸机时那要特别注意了。
3、如果该患者处于急性加重期。我个人觉得手术后拔管的风险太高，可能出现肺部感染的加重，后果就想很多呼吸科ICU 里的病人一样，控制呼吸久了，加上院感的发生，到时就只有人才两空。其实结肠癌也不是非得要在这个时间做手术，带COPD控制好了在做也没有多大的问题呀
作者: 原宗宝 时间: 2013-3-14 14:07
为什么出现低钠血症了呢？
作者: 飘来飘去的雨 时间: 2013-5-18 19:50
1，是择期手术，等肺部感染控制好后再手术2，楼上说的单纯椎管麻醉，我觉得不行，可全麻+硬麻，3，这种情况下手术，是对自己和病人的不负责任
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