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标题: 血小板减少患者剖宫产麻醉 [打印本页]

作者: 墨墨 时间: 2012-3-24 12:06
标题: 血小板减少患者剖宫产麻醉
患者女，28岁，身高158cm，体重62.5kg。因“孕37＋5W、阴道流水3h”合并“左下肢先天性淋巴水肿”、“左下肢淋巴管扩张术后”，拟行剖宫产术。患者左下肢“橡皮肿”，外阴水肿，小阴唇明显增生。左侧腰部有一约10cm×8cm的淤斑，自述孕前形成，平素无牙龈出血、鼻衄等。入院血常规示PLT43×109/L，HGB66g/L，RBC2.23×109/L；凝血功能检查正常。患者饱腹。行蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者左侧卧，以腰硬联合穿刺包（江西奥格兰医疗器械有限公司）中针内针直接行蛛网膜下腔穿刺（穿刺前观察局麻注射无异常出血）。穿刺顺利，予0.5％盐酸布比卡因6mg＋注射用水至4ml，生命体征平稳，麻醉效果好。手术顺利，术中创面无异常渗血，输入4u同型红细胞悬液。术毕回病房后输注1个治疗量冰冻血小板，后复查PLT55×109/L，随访无椎管内麻醉后并发症发生。

对血小板减少的孕产妇，你会采取什么麻醉方式？

讨论：
剖宫产手术多为急症手术，并经常饱腹，故麻醉力求简捷、安全。椎管内阻滞麻醉镇痛可靠，肌松满意，神智清醒，无呕吐、误吸的顾虑，对胎儿几无影响。尤其腰麻起效更快、肌松与镇痛更完全。
对血小板减少的产妇行椎管内阻滞麻醉最危险的并发症是硬膜外血肿形成。由于形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤，硬膜外导管的拔出与置入导致硬膜外血肿的风险相近，所以在充分术前准备的情况下，单次硬膜外穿刺或者联合穿刺针中的针内针穿刺，对熟练操作者是不错的选择。熟练操作者在准确刺破黄韧带后1 mm 内及时停止硬膜外穿刺针, 将大大减少对神经和血管的损伤。
刘菊英等25例PLT＜60×109/L者选用单次腰麻，无一例出现麻醉后神经并发症；韩传宝对15例血小板计数在46～70×109/L和1例血小板计数在24×109/L的产妇成功实施单次硬膜外麻醉。说明妊娠期单纯血小板减少并不是椎管内麻醉的绝对禁忌症。
上述病例以针内针行腰麻，组织损伤更小，麻醉医师操作经验丰富，并且注意观察了局麻注射时无异常出血；术后及时补充了血小板。

总之，对血小板减少的产妇施行剖宫产，麻醉前需进行充分地评估和准备，注意⑴有无异常出血史，有则全麻；⑵及时补充输注血小板；⑶应用巴曲酶等止血药【3】；⑷左侧卧位，避开宫缩腹压增加时穿刺；⑸施行腰麻或选用细的穿刺针行单次硬膜外麻醉；⑹注意麻醉后随访。

作者: 墨墨 时间: 2012-3-24 12:07
可以参考：麻醉选择的基本原则: 对妊娠血小板减少( Plt > 70×109 / L) 的产妇如近一周无明显出凝血病史，选择连续硬膜外麻醉, 术前不予特殊处理, 仅于麻醉前10 min 静注立止血2kU。对Plt 50~ 70×109/ L 的产妇, 如无明显出血病史, 在麻醉前10 min 静注立止血2 kU后行单次硬膜外麻醉; 如疑有出血病史, 麻醉前给与静注2 kU 立止血并输注10~ 20 U浓集血小板后行单次硬膜外麻醉。对Plt < 50×109 / L的产妇选择全身麻醉, 麻醉前给予氢化可的松琥珀酸钠100 mg、立止血2 kU 和输注10~ 20 U浓集血小板。再生障碍性贫血术前输注适量溶液红细胞和新鲜血浆, 特发性血小板减少性紫癜ITP 患者术前给予甲基强的松龙20~ 40 mg/ d。
来自于临床麻醉学杂志2006 年6 月第22 卷第6 期《血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉管理》

作者: liuqingjun 时间: 2012-3-24 13:15
这个我们只能期望不要出事，出事了就是违反原则，有时我们胆子是越来越大，有时是胆子越来越来小，我理解为一大部分是幸运。

作者: zhouwenquan1 时间: 2012-3-24 17:23
关于产妇，血小板低。有这样的观点，产妇血液一般处于高凝状态，再是产妇血容量增加，存在血液稀释现象。血小板量不少。因此我们一般也用硬外或腰麻。

作者: 精灵鼠小弟 时间: 2012-3-24 18:51
没出事怎么都好，现在医疗环境这么差，这么低的血小板还是先局麻取胎儿再全麻，这样安全得多，否则出事就是医疗事故

作者: 刘易生 时间: 2012-3-24 19:29
有的时候是化验室的误差，我经常碰到血小板减少的病人，通常复查后又是正常的

作者: 王麻子gt 时间: 2012-3-24 20:36
我认为个例成功只能说是幸运，但是，绝对不能够推广。我专门查过这方面的资料，PLT<50绝对不要用椎管内麻醉，50~70可以考虑打腰麻，80以上没什么问题。支持一楼，很充分了。

作者: rainflyin 时间: 2012-3-26 20:47
70以下我们复查或者改全麻.70-100单次腰麻

作者: hbh1113 时间: 2012-3-26 22:59
现实逼着我们在倒退。血小板低于50是禁忌症，标准教学材料上面已经写得明白。实行硬膜外或者腰麻的理由是什么？是为了展示自己的技术还是强调这类病患是可以进行上述操作？不出事什么都好说，你就是在世父母，对你感恩戴德；出了事，光去说明情况就够头大的了，还要背负医疗事故的责任。
个人倾向低于100，先复查再说，毕竟一个血常规时间就是2分钟的事情。确实低于100，先局麻再全麻。恪守一个原则：麻醉风险大，手术风险小——局麻；麻醉风险小，手术风险大——全麻；麻醉和手术风险都大——治疗后再进行麻醉手术或者转上级。转上级也是病患的另外一个选择，必须要和他们提及，要尊重他们。

作者: xiesuyong 时间: 2012-3-27 15:23
没出事怎么都好，现在医疗环境这么差，这么低的血小板还是先局麻取胎儿再全麻，这样安全得多，否则出事就是医疗事故

作者: 金军 时间: 2012-3-27 16:14
没有必要冒这个险。你说呢

作者: xfw19840818 时间: 2012-3-27 21:15
现实逼着我们在倒退。血小板低于50是禁忌症，标准教学材料上面已经写得明白。实行硬膜外或者腰麻的理由是什么？是为了展示自己的技术还是强调这类病患是可以进行上述操作？不出事什么都好说，你就是在世父母，对你感恩戴德；出了事，光去说明情况就够头大的了，还要背负医疗事故的责任。
个人倾向低于100，先复查再说，毕竟一个血常规时间就是2分钟的事情。确实低于100，先局麻再全麻。恪守一个原则：麻醉风险大，手术风险小——局麻；麻醉风险小，手术风险大——全麻；麻醉和手术风险都大——治疗后再进行麻醉手术或者转上级。转上级也是病患的另外一个选择，必须要和他们提及，要尊重他们。

作者: XUJIAYUE@1023 时间: 2012-3-28 00:31
医生要学会保护自己。

作者: mzzfq 时间: 2012-3-28 11:00
麻醉就是如履薄冰

作者: lym51 时间: 2012-3-28 13:44
我的意见：
只要有异常通通改全麻或局麻最好转上级。出事又会挨刀砍，领导责备，家属要你命。现在的医疗环境，现实逼着我们在倒退，只有你不违背常规，才站得住一小点脚跟。

作者: yingwen 时间: 2012-3-28 14:08
《麻醉意外》一书明确说明plt<100考虑异常，硬膜外处理必须谨慎
个人观点，血小板<100，复查，60~80可考虑单纯腰麻（现在有单次腰麻针，无须进行硬膜外阵穿刺，减少出血风险）；<60产妇还是不要冒风险，先局麻取出胎儿再行全麻比较安全
20~50必须输注血小板后进行手术，否则创伤性操作包括硬膜外穿刺、手术可能并发出血、血肿
<20有自发性出血（脑出血）风险
所以楼主43是很应该注意了，不出事还好，出事了都担不起责任，毕竟硬膜外血肿的危害是很大的

作者: yingwen 时间: 2012-3-28 14:11
刘菊英等25例PLT＜60×109/L者选用单次腰麻，无一例出现麻醉后神经并发症；韩传宝对15例血小板计数在46～70×109/L和1例血小板计数在24×109/L的产妇成功实施单次硬膜外麻醉。说明妊娠期单纯血小板减少并不是椎管内麻醉的绝对禁忌症
另外我很佩服前辈的研究，但是作为一个基层医院的麻醉员工，我还是不敢担此风险，因为有些硬膜外操作并非我想一次穿刺成功就可以一次穿刺成功的，向前辈致敬

作者: icefreehsb 时间: 2012-3-28 18:46
一般血小板太低的话，我们是不用椎管内麻醉的，这样风险太大了。
现在做医生都是如履薄冰，成功了是你应该做的。出事了是这绝对是事故。你明知道有其他麻醉方式，还采用用禁忌的麻醉方式，这不是挑战，这是不负责。

作者: birui668610 时间: 2012-3-28 21:20
现在的医疗环境还真不是盖的，随时都看到某某医院医生又被砍的报道，悲哀啊

作者: 陌头杨柳 时间: 2012-3-28 22:20
学习了，血小板太低不宜进行硬膜外穿刺

作者: 板砖 时间: 2012-3-28 22:46
60以上可以考虑硬膜外，由经验老到的医生操作，60以下，行全麻，快速诱导，取毛后增加药量，维持麻醉在一个合适的深度。拙见。

作者: 小小麻醉生 时间: 2012-3-29 18:32
这种情况，还是全麻安全，没必要冒险增加自己的风险。

作者: 树叶的心情 时间: 2012-3-29 20:44
个人认为还是安全第一吧，没必要冒这样的风险！！不出事，都好，出了事患者不会认为你为她提供了一个肌松良好，阵痛完全的麻醉！何况现在医疗环境这么差，麻醉地位也不是很高，外科有什么问题，第一时间就想是不是麻醉哪里出了问题？何苦呢？

作者: googe310 时间: 2012-3-29 20:53
对于血小板减少的患者，低于60×109/L，还是不要选择硬膜外穿刺，选择对患者和自己最负责的麻醉的方式，局麻加强化，等小孩子出来后再选择插管全麻，对于急症饱胃的患者，直接插管全麻算了，当要做好新生儿抢救的准备！

作者: hgm002 时间: 2012-3-29 22:34
是我就全麻,为什么要担这个风险

作者: 绝望的生鱼片 时间: 2012-3-30 12:56
用腰硬包的细针打，我也做过，但是PLT一般在70-80，凝血正常。但是细针打是否考虑过穿破血管很难发现？

还是建议全麻，快速插管。

作者: 905535618 时间: 2012-3-31 10:32
还是学会保护自己最重要。没必要去冒险。

作者: xiaolvye 时间: 2012-3-31 17:42
碰到血小板减少的病人，通常复查后又是正常的,我也碰到过这种情况

作者: 钦差大臣 时间: 2012-4-1 06:55
不出事都好，出事你违反诊疗常规，负全责，在弄出个几级伤残，让你负一辈子责任很惨。

作者: sermanda 时间: 2012-4-1 13:22
血小板低于50是禁忌症，标准教学材料上面已经写得明白。我很佩服

作者: sermanda 时间: 2012-4-1 13:25
血小板低于50是禁忌症，标准教学材料上面已经写得明白。我很佩服前辈们勇于挑战的勇气，麻醉风险大，如果出了问题该如何，我觉得面对绝对禁忌，还是安全的前提下去做，个人认为局麻+全麻。

作者: huangweixqnmzlt 时间: 2012-4-1 19:30
学习了，本人认为还是慎重选择椎管内麻醉，不要去为了证明什么。

作者: xxb980326 时间: 2012-4-1 21:14
违规操作，不建议推广

作者: inven 时间: 2012-4-2 12:14
楼主是在用你的职业生涯去搏，不值得啊！反面教材，重点推荐！

作者: 袁霞 时间: 2012-4-2 22:37
安全第一啊，我觉得没出事算是幸运，但对于病人其实不算是很负责的。我们应该时刻想到我们的一只脚在监狱里面，一只脚在监狱外面!很多事情也许就是一步之遥！

作者: lvantong 时间: 2012-4-2 23:00
血小板有的量少但质量高，所以不一定会出现椎管内出血血肿的情况，但穿刺要轻柔，密切关注患者情况。否则直接全麻。

作者: naiyou004 时间: 2012-4-3 07:50
没必要冒这个险,全麻吧

作者: 19850201ymn 时间: 2012-4-7 20:13
我三天前就打了一个小于50的，现在心里好担心

作者: 19850201ymn 时间: 2012-4-7 20:16
打完才看的化验单，这几天去访视，病人没有异常感觉。

作者: ymdmmh 时间: 2012-4-9 20:46
现实逼着我们在倒退。血小板低于50是禁忌症，标准教学材料上面已经写得明白。实行硬膜外或者腰麻的理由是什么？是为了展示自己的技术还是强调这类病患是可以进行上述操作？不出事什么都好说，你就是在世父母，对你感恩戴德；出了事，光去说明情况就够头大的了，还要背负医疗事故的责任。
说得很好，同意。

作者: zhaoyuyi 时间: 2012-4-12 15:25
先局麻取胎儿再全麻比较合适.

作者: 从头开始 时间: 2012-4-12 23:41
佩服楼主的勇气。
这么低的血小板了，还是不要冒风险为好。
我觉得首先复查，如果复查仍然这么低。
最好是选择局麻取胎儿，而后全麻。

作者: sunny1973 时间: 2012-6-6 16:01
如果出现医疗纠纷，司法认定中只认定著作书籍，一般以人民卫生出版为准，因此为避免出现医疗纠纷带来的困扰，一切以原则为重。

作者: hanli999 时间: 2012-7-14 23:28
凭侥幸，靠运气，任何情况不能违背原则，插管全麻。

作者: antonic20 时间: 2012-7-15 20:59
我一般是这样的：
1，PLT：50-70，没有出血史，饱胃。用腰硬联合包里的针中针直接单次腰麻。
2，PLT：50-70，有出血现象和（或）禁食8H以上，全麻
3，PLT：50以下，直接全麻
而且产科我们已经不用硬膜外的镇痛泵了，直接用曲马多静脉泵，效果还不错。。。

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