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标题: LC术中知晓一例 [打印本页]

作者: 仁心 时间: 2012-3-27 11:33
标题: LC术中知晓一例
女，60岁，50kg,慢性结石性胆囊炎，拟行LC,一般检查未见明显异常，ECG:st段改变，自述有高血压病史。入室血压160/100mmhg,心率70次/分。麻醉诱导:芬太尼150ug,维库1mg,并泊酚40mg,维库3mg,并泊酚60mg iv.诱导满意插管顺利，术中予以瑞芬泵注（并泊酚200mg＋瑞芬0.5mg）10ml/h,七氟烷2％维持，血压迅速下降，停七氟烷，瑞芬降到5ml/h.血压维持在90/60mmhg,左右，麻醉平稳，手术顺利，术毕患者清醒，拔管送回病房，术后访视，术中不痛，偶尔能听见医生的话语，术后镇痛好。

作者: 仁心 时间: 2012-3-27 11:36
1.是不是对瑞芬高敏的病人？
2.如果术中估计可能发生术中知晓，如何应对？

作者: 110729 时间: 2012-3-27 19:20
镇痛很强，但是镇静是不是太少了。。。。而且好像没有力月西

作者: ae531 时间: 2012-3-27 20:47
不同的手术，不同的患者，对镇静药和镇痛药的需求是不一样的，尤其是丙泊酚，个体差异非常大，现在很多同道喜欢把丙泊酚和瑞芬放在一起泵注，好像这两个药合在一起就无所不能了，然后，根据患者血压来调节泵药速度，我认为这是很不足取的，且不论有些研究者认为瑞芬和丙泊酚不能混在一起输注，其实把两个药按照一个固定比例输注，就相当于其中一个药被另一个药绑架了，这样下来，术中知晓的发生率势必大大提高，我觉得如果真要把全凭静脉全麻做好，TCI或镇静深度监测下施行比较合适。供楼主参考。

作者: 可乐快乐 时间: 2012-3-27 20:49
使用力月西，应该会好点。

作者: 蚂蚁队长2012 时间: 2012-3-27 21:51
没用力月西，有时难免手术时有知晓，大家很多人都是认为LC手术时间短，怕术后病人苏醒困难，就不给力月西，我在某家大的教学医院看的就是这样，当班的麻醉医生这样解释的。我切身体会，每年我能做LC近300例，每例手术均给予了力月西2-4MG不等，手术时间太短小20分钟结束的我不能保证术后马上清醒，大于40分钟的手术我都是在手术完成5-15分钟内完成拔管或者喉罩，送术后复苏室或者病房（有关系的给与照顾）。说这些的意思是力月西不会延迟病人的清醒。再说一个真实发生的例子，我们是使用10MG/2ML装的力月西。术前稀释到5ml.LC病人刚入室血压178/92.在病房是没这样高，考虑有精神紧张因素。口头医嘱巡回护士给予2ml力月西，巡回护士新入科时间不长，以前在外科了，对手术室的业务不太熟练，看到药盘里没有力月西就当场抽一支10ml力月西，没给稀释就推给病人了，我发现病人很快就睡着了，呼吸有抑制，一问护士我就明白怎么回事了。于事无补了，好在病人面罩通气无碍。我是第一次遇到这样情况。虽然我们有氟马西尼可以拮抗。我想观察一下药物的效果，就间断的扣面罩吸氧，10分钟不到病人清醒了。力月西代谢很快的。马上开始诱导麻醉，手术很成功，术后随访病人无不良反应。楼主停了醚，瑞芬合剂降到5ml/h，细算一下每分钟才是多大的量呀。几乎应该算是无麻醉状态了。镇静明显不足，不知晓就真是奇怪了。本身高血压，血管弹性不好，麻醉后交感神经被抑制，发生低血压现象，适当补液，还可以考虑给点血管活性药例如多巴胺。一家之言!

作者: 仁心 时间: 2012-3-28 13:25
一般静脉复合吸入是不会发生术中知晓的，术前没用咪达唑仑主要是考虑复苏时的清醒质量，以前这样做过很多例都不会出现术中知晓。这一例可能是并泊酚用量太小造成。术中当时预料到可能会发生知晓，考虑追加咪达唑仑，但抱着侥幸心理还是没给。对于循环我不主张用血管活性药物来控制，而且是高血压病人，全麻病人我习惯用麻醉深浅来控制血压的稳定，当然特殊情况除外。

作者: edjoe 时间: 2012-3-28 19:36
诱导加用力月西，怕不醒可以进氟马西尼……

作者: 麻醉无极限 时间: 2012-3-29 23:24
镇静不足，血压低不一定全用减浅麻醉来调节，因人而异，必要时使用血管活性药物。

作者: Bob 时间: 2012-3-30 16:13
楼主的麻醉诱导和维持和苏醒都非常规范，诱导是否使用咪唑安定是存在争议的。
国外不用咪唑安定诱导，是因为他们把咪唑当成术前用药。

关于术中知晓这个话题，实在没什么好说的了。
需要重视，可以防范，无法避免！[/color]

作者: mwg 时间: 2012-3-30 17:16
丙泊酚量太小了，还没有其他镇静药，术中不知晓才奇怪呢！

作者: zasuz 时间: 2012-3-30 19:33
没有深度，脑神经监测加上个体差异性，术中知晓很难不碰上，过度镇静是否又会带来术后的不良转归，麻醉的很多不可预知和不可控，确实给我带来困扰

作者: 534745979 时间: 2012-3-30 23:26
镇静会不会不足，血压下降会不会主要是瑞芬的原因，是不是不应该为哦满足血压就减浅麻醉，可以用麻黄碱，多巴胺升血压嘛。

作者: houlina62 时间: 2012-3-30 23:55
有没有人经历过恶性高热的病例

作者: jinzifu 时间: 2012-3-31 16:14
术中予以瑞芬泵注（并泊酚200mg＋瑞芬0.5mg）
停七氟烷，瑞芬降到5ml/h.镇静明显不足，这是典型的神经安定麻醉了。试问光用芬太尼，能保证患者无意识吗。

作者: 麻醉栾 时间: 2012-3-31 17:48
本帖最后由麻醉栾于 2012-3-31 17:52 编辑

瑞芬太尼和丙泊酚还是分开泵注比较好控制。还有血压突然降低可能是麻醉药的扩血管作用，高血压病人血压通常会有波动的，再者六十岁女性，术前禁饮食，容量是否存在不足，液体是不是应该适当多输一些。

作者: liyingzunyi 时间: 2012-4-1 09:09
丙泊酚与瑞芬太尼不能用在一条静脉通道吗？因为我们就是用三通，药分开泵，但通道是一个

作者: apple苹 时间: 2012-4-2 20:47
麻醉过程中，病人的血压下降，不一定就是麻醉过深的原因啊。。。泵的量有点小哦。。。

作者: inven 时间: 2012-4-2 23:53
第一，单纯异丙酚＋瑞芬泵注很容易导致术中知晓
第二，预防术中知晓，咪唑安定必须要用，还有就是术中吸入麻醉维持可以防止发生

作者: 树叶的心情 时间: 2012-4-3 19:19
1、力月西不用，很有可能增加术中知晓的发生！
2、异丙酚的维持量太小了，不知晓才怪！总的来说麻醉深度不够，也就是你的手术时间短，要是时间再长点，你的麻醉诱导量的药物代谢将近，麻醉会更浅，病人可能都坐起来了！还好病人比较瘦！！
3、我的老师说过，术中知晓或许不能绝对避免，但是你还让病人记住了，就是没有做到良好预见！及时想到，做一些处理，或者病人可以逆行性遗忘！
4、就像我们医院，没有麻醉深度监测仪，麻醉是要醒的快，但是不能牺牲麻醉深度，要从麻醉用药，维持，停药时间，时机方面多下功夫！才能麻的稳，醒的快哦！
5、曾经有个乳癌的患者，大概60KG，术前心率，血压，其他常规检查都无异常，麻醉诱导力月西2MG,维库8MG,芬太尼0.2MG,丙泊酚60MG,诱导插管平稳，开皮追加芬太尼0.1MG，术中血浆3.0ng/kg.min,异丙酚15ML/H,术中血压90/50，心率65次左右，肌松药半个小时追加了2毫克，刚加完药，护士换液体从脚下过，碰了一下电源，当时没太注意，护士说靶控泵还亮着，我也没当回事，20分钟后患者心率，血压忽然上升，我觉得很奇怪，手术没有加重刺激啊，肌松也不到时间，就算肌松到了，也不会高的那么夸张，心率到90多次，高压150多！！马上加入肌松，结果到脚地下一看，丙泊酚的泵是亮着，可是刚才护士那一碰，断了一下交流电，又亮了，都没注意，丙泊酚就没开始泵！患者等于停了20分钟的丙泊酚！我想早醒的差不多了，只不过有诱导量和芬太尼、维库、瑞芬维持着，扛了20分钟，马上加深麻醉，丙泊酚预冲了40MG,力月西3毫克，追加了些瑞芬，才算控制住！术后拔管问患者，做梦了没有，患者说有，梦到什么了？患者说记不清了，捏了一把汗！！
6、通过这个病例，有时患者拔管后，反应术中做梦了，镇静深度似乎都会有些欠缺，觉得麻醉深度够得，醒的稍微慢些的似乎都没有做梦的情况！所以，有的时候血压和心率也会掩盖麻醉深度，甚至镇静深度!缺少麻醉深度相关监测仪器的地方，同仁们还是要非常小心了！！
7、个人拙见，仅供参考！！呵呵！

作者: zhaodaxue666 时间: 2012-4-5 18:39
单纯异丙酚＋瑞芬泵注很容易导致术中知晓
预防术中知晓，咪唑安定必须要用，还有就是术中吸入麻醉维持可以防止发生

作者: yzw2011 时间: 2012-4-11 19:27
我们这也不用力月西，做全麻成人诱导：芬太尼0.1MG 曲马多100MG 异丙酚 100-200MG 维库溴铵6-8MG 本人很费解

作者: jiale 时间: 2013-4-28 14:14
回复 20# 树叶的心情

通过这个病例，有时患者拔管后，反应术中做梦了，镇静深度似乎都会有些欠缺，觉得麻醉深度够得，醒的稍微慢些的似乎都没有做梦的情况！

请问前辈：此话又依据吗？做梦就说明麻醉浅吗？谢谢

作者: xysmz 时间: 2014-5-10 13:25
20楼的情况我也遇到过，前天做甲状腺的手术，丙泊酚和三通的接口处被断开，不久病人血压快速上升，检查才发现的，术后病人也反应术中清醒，所以术中要特别注意给药通路和液体通路，我们用点心，病人少受点罪。

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