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2008-11-5 21:18 上传
新英格兰杂志4月26日公布的气管插管规范
NEJM Orotracheal Intubation.pdf
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2008-11-5 21:07 上传
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1.Indications
适应症
气管插管适用于任何确实需要气道管理的状况。为了便于气道管理，患者全身麻醉时常常需要气管插管;气管插管也是多系统疾病或损害的危重患者监护的一部分。紧急适应症包括心跳或呼吸骤停、气道不能防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞。
2、Contraindications
禁忌症
在紧急状态下或急症时，如患者心跳骤停，气道管理极为重要，但气管插管仍有极少的禁忌症。直接喉镜下气管插管对已行部分气管切除的患者相对禁忌，因为气管插管步骤导致气管全部横断及气道损伤。在这些患者中，手术气道管理可能是必需的，不稳定颈椎损伤不是禁忌症，但是插管时颈椎必须保持严格的、呈线性固定。助手应该站在床旁一侧托住患者的头、颈，使患者双肩保持自然体位。敞开或去掉患者颈部衣领口，保持患者口腔全部张开。当不需要紧急插管，则应该首先评估插管的难点，在下面的术前准备、镇静与麻醉章节中详细讨论评估。
3．Equipment
（插管所需）器材：
进行插管前你需要准备好以下器材：
(一) 手套。
(二) 口罩。
(三) 吸引器（确保其工作正常）。
(四) 球瓣面罩(连接好氧气源)。
(五) 10ml注射器。
(六) 口咽通气道（或用布带代替。
(七) 潮气末二氧化碳检测器。
(八) 气管插管及管芯。
1、型号：
气管内插管的型号取决于气管内径 .7.0-, 7.5-, or 8.0-mm 的气管内插管适用于大多数成年人，
对于小儿可用如下方法推算：
（1）、 年龄/ 4+ 4 =插管型号。
（2）、小儿的手指宽度＝插管的外径。
(3)、根据小儿的身高或身长推算（如使用Broslow–Luten resuscitation tape）
2、套囊：
插管可以选择有套囊的或无套囊的。有套囊的插管适用于成人或年长儿。无套囊的插管则适用于年幼儿（所需的插管直径小于5.5mm）。插入有套囊的插管后，应注入气体使套囊膨胀，封闭气管和插管之间的腔隙，这可以避免漏气及胃内容物的吸入。
(九) 喉镜及合适的叶片。
主要使用的喉镜叶片有两种：Macintosh叶片(弯)和Miller叶片(直)。每种叶片都有多种型号可供选择，而且不同叶片的操作技术上略有差异。
使用那种叶片主要取决于术者的经验和个人喜好。3号（或4号）Macintosh叶片及2号（或3号）Miller叶片适用于大多数的成年病人。
4．Preparation
准备
气管插管前，首先应准备好必需的器材并保证其均可正常使用，人员到位，若情况允许，必须让病人或其家属签好知情同意书。
注入气体使套囊膨胀，以此来检查套囊是否漏气。
把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲度。切勿使管芯的末端露出导管。必要时，管芯还起类似“曲棍球”的方法来重塑气管导管，使其易于进入上咽喉部。还应准备好吸痰管以备用。开放静脉通道，若时间和病情允许时，最好接好监护仪。插管时，让助手观察监视仪并及时汇报病情变化。调整病床的高度与操作者的胸骨下缘水平。无禁忌症时，把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露。当患者是婴儿时，通常则不需使用上述方法，因为婴儿的枕部较大，以其枕部为支撑点时即可使其呈吸气位。若患者情况允许，可于插管前，用非回吸面罩或球瓣面罩先与患者以至少3分钟以上的100％纯氧。这样可以用氧气取代之前被氮气占据的肺泡。这一步骤还可大大减少插管时正压通气的时间，从而进一步降低了误吸胃内容物的风险。插入喉镜前，如佩戴假牙者，应先取下全部假牙。若使用球瓣面罩通气时，则需重新戴上假牙以保持面罩的密封性。若患者呈昏迷状或镇静状，助手应用力压迫环状软骨。这种方法（Sellick方法）可以压迫处于环状软骨和颈椎之间的食道，避免胃内容物的反流。若气道扭曲，则应减少压力以充分暴露声门。
5.Sedation and Paralysis
镇静与麻醉
在许多病例中，需要使用神经肌肉阻断剂和有效的镇静剂。这些药物能改善声带的可视度，防止患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难点进行评估。通常你能够预测到，以下情况插管会比较困难：如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学畸形（如肿瘤、创伤或感染所致）、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当制定好应付偶发事故的计划，包括准备插管的替代技术，如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。
6.The Procedure
操作
你的身体的位置视觉上要与病人离得足够远。左手握住喉镜，右手翘开病人嘴巴。把喉镜片插入病人右舌方。逐渐移镜片到口中央，把舌压到左侧。缓慢深入镜片定位到会厌。喉镜片理想的放置依赖于使用的是否是弯曲（直）镜片。如果用的是弯曲镜片，则要把它放到会厌谷，即舌跟和会厌之间。如果用的是直镜片，则把它放到会厌后方。正确摆放镜片的位置后，喉镜向前上提45度角，就可以看到声带。沿着喉镜手轴向病人足侧方向推进。手腕不要弯，摇动镜片防止病人牙齿的咬合，这时候要避免牙齿和软组织损伤（不要放大声门视野）。右手握住气管插管，维持声带视野，插气管插管到病人口右侧。插管不应被声带视野阻塞，这是操作的关键部分。插管通过声带进入气管直到球囊消失。抽出针芯，进球过声带3～4cm。空气膨胀球囊到防止漏气所要最小压力，这个时候，潮气量就用这个囊袋来换气。一般要求少于10ml的空气。在你确认插管已在气管内之前要有助手来保持气管软骨环的压力。
7Troubleshooting
故障排除
如果在调整好喉镜窥视片位置后，不能观察到声带或会厌，可能是由于窥视片插入太深或未能将其精确地放置于正中线所致。慢慢地在正中线退出窥视片，经常可以使声带或会厌跃然出现于视野中；用你的右手处理好喉头，或者让助手给喉头施加一个稳定的向后、向上、向右的压力（此称之为BURP动作），这样也可以更方便地观察到声带；助手可以轻轻地牵拉患者唇及颊的右侧缘，增加声门的可视度。如果你仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓解环状软骨的压力，因为此压迫有时会影响到观察。总之，在尝试气管插管前，你应当总是尽可能使声带调节到最佳的观察视野。
8．confirmation
气管导管末端应位于气管中段，隆突上3—7cm。一般来说，中等体形成年人，把气管导管的22cm刻度对准前牙。儿童，可用以下公式来估计插入所需深度：导管深度=[年龄+2] ÷ 12。连接呼末二氧化碳探测器并且接上呼吸囊，控制呼吸。在至关重要的管理方面，不能单纯依据体格检查或气管内发雾来判断气管导管在气管内，必须用其他技术来确定。气管插管后，前六次呼吸能连续监测到呼出的二氧化碳，那么是可信的。某些心跳停止的病人中，由于没有气体交换，因此，即使导管在气管内，也不能显示二氧化碳。对于这些病例，可以用self-inflating bulb(食道检测设备)或纤维内镜直视气管软骨环。
其次，判断是否插入了食道，可以在正压通气时听诊腹部。在两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入右主支气管，缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称(即左右两肺对称)。
在气管插管后，用胸部透视检查病人的肺部情况，并确认气管导管上不透X线的标示线尖端在气管中段，而不是在左、右主支气管。但对于鉴别是否插入食管，X线透视检查并不可靠。
9．curing the Tube
导管固定
一旦可以证实气管插管在合适位置，随即把导管固定在患者头部。要使用气管内插管固定器来固定导管，因为这个固定器可以帮助防止导管突发的移位。如果固定器不能完全有效的固定，可以使用一根胶带或布的气管插管固定带。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。
10.complication
并发症
气管插管最严重的并发症是误插入食管，这会导致胃内容物吸入、高碳酸血症和死亡。喉镜检查会刺激呕吐和胃内容物吸入，引起吸入性肺炎。其它并发症包括因为咽部刺激导致的心动过缓、喉痉挛、支气管痉挛和呼吸暂停。也能发生牙齿、嘴唇、声带的损失和颈椎棘突损伤的加重。
[ 本帖最后由 lencho83 于 2008-11-5 23:24 编辑 ]
作者: wxiaodan6822 时间: 2008-11-5 22:31
:loveliness: :loveliness:
作者: flyzhxy 时间: 2008-11-5 23:08
1、型号：
气管内插管的型号取决于气管内径 .7.0-, 7.5-, or 8.0-mm 的气管内插管适用于大多数成年人，
对于小儿可用如下方法推算：
（1）、 [年龄 + 4] ÷ 4 =插管型号。
（2）、小儿的手指宽度＝插管的外径。
这个插管型号的公式是不是错了，应该是：年龄/4 ＋4
作者: xgw1968 时间: 2008-11-5 23:19
标题: 几点不明
1.(六) 口咽通气道（或用布带代替。 口咽通气道可以用布带代替吗？2.潮气量就用这个囊袋来换气。这句如何理解。3.导管深度=[年龄+2] ÷ 12。加2为除2，4.self-inflating bulb(食道检测设备) 其实这个设备在读书会的气道管理中已经介绍过，应该为自膨胀球囊。
作者: 小小麻醉 时间: 2008-11-6 23:56
我觉得对于我所在地方的小儿，气管导管的型号，一般要比理论计算的小一号比较合适。也许导管计算的方法多出自外国，国人身材要矮小一些。
作者: 黎明ly 时间: 2021-1-31 10:00
能不能下载个文件不收金币，唉
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