神经纤维分3种：
A型 司运动，触压痛温感，本体感受，
B型 作用于交感神经节前纤维
C型 司痛，压力感
脊神经与脊柱的关系：C1-C7对颈神经在相应椎骨的上方穿过椎间孔出椎管，即第1颈神经后支从枕骨与寰椎后弓之间出来，称枕下神经，C2-7相类似，几乎水平从同名椎骨的上面走出。C8颈神经穿过第七颈椎与第一胸椎间的稚间孔出椎管 。而在此平面以下，由于脊柱与脊髓的不等速生长的原因，腰骶神经根须斜行才能到达相应的椎间孔，一些向下形成马尾。上四对骶神经通过相应的骶前、后孔穿出。第四骶神经和尾神经经骶管裂孔出骶管。一般，颈部下段脊髓与脊柱相差1个节段，上胸段相差2个节段，下胸段相差3个节段，腰骶段则相差4或5个节段。
[attach]3080[/attach][attach]3079[/attach]
脊神经的纤维成分及其分布范围：（附脊神经分布歌：[attach]3081[/attach]）
脊神经的纤维成分包括感觉纤维和运动纤维。感觉纤维又包括感觉纤维躯体感觉（传入）纤维和内脏感觉（传入）纤维；运动纤维又包括躯体运动（传出）纤维和内脏运动（传出）纤维。
感觉纤维 （1） 躯体感觉（传入）纤维——分布到皮肤和运动系统
（2）内脏感觉（传入）纤维——分布到内脏、心血管和腺体
运动纤维 （1） 躯体运动（传出）纤维——支配骨胳肌
（2）内脏运动（传出）纤维——支配平滑肌、心肌和腺体
脊神经前、后两支发至关节的分支，叫关节支，主要由躯体感觉纤维组成；至肌肉的分支叫肌支，主要由躯体运动和躯体感觉纤维组成；至皮肤的分支，叫皮支或皮神经，主要含有躯体感觉纤维和内脏运动纤维。后者至皮肤的血管平滑肌、立毛肌和汗腺。
以上内容较多，我分了三部分，不过图片占很大部分。因为我想图片更形象，这样大家看起来更容易记忆。下面我对临床中出现的问题并结合本章节列了几个小问题，以便于进行交流讨论。
话题讨论：
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
基础理论问答：
1、脊髓和脊神经根的血供有何重要意义？什么是脊髓前动脉综合征？
2、什么叫分离阻滞？典型的分离阻滞如何表现？
3、椎管内阻滞导致血压下降，伴随心率减慢和心脏收缩功能降低的神经机制是什么？常规处理方法有哪些？
作者: 控制呼吸 时间: 2008-11-5 22:49
标题: 第三期：脊麻，硬膜外麻醉和骶管麻醉
第四讲：椎管麻醉作用机理
这部分单独列出，我认为比较重要。因为熟悉这些内容，将会对椎管内麻醉产生相应症状，给予及时的判断和处理，有利于手术麻醉的安全！
椎管内麻醉作用机理
椎管内阻滞的主要作用部位是脊神经根。无论是脊麻还是硬膜外麻醉，局麻药都作用在相应部位的脊神经根。脊神经后根被阻滞后，可阻断机体的躯体和内脏的感觉；前根被阻滞后，则阻断了传出运动和交感神经的传出。因传递自主神经冲动的是较细的C纤维，相对于粗大的感觉和运动纤维，更于被阻滞。因此自主神经的阻滞平面较感觉阻滞平面腰高2~3个节段，同时也要高于运动阻滞平面。这就是摩根麻醉上所述的：分离麻醉！交感神经被阻滞后，外周血管扩张，机体将依靠减压反射维持血压。如果心交感神经同时被阻滞，心率减慢，血压不易控制。下面是椎管内麻醉对主要系统的影响：
1. 对呼吸的影响 取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。如胸脊神经被阻滞，肋间肌大部或全部麻痹，可使胸式呼吸减弱或消失，但只要颈神经 (C 3-5 ) 未被阻滞，仍能保持基本的肺通气量。如膈肌同时麻痹，腹式呼吸减弱或消失，则将导致通气不足甚或呼吸停止。故采用高位硬膜外阻滞时，为防止对呼吸的严重不良影响，应降低局麻药浓度，使运动神经不被阻滞或阻滞轻微。
2. 对循环的影响 ①低血压：椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，使小动脉舒张而周围阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，回心血量减少，心输出量下降，而导致低血压。其发生率和血压下降幅度与麻醉平面及病人全身情况密切相关。如麻醉平面不高，范围不广，可借助于未被麻醉区域的血管收缩来代偿。对术前准备不充分、已有低血容量、动脉粥样硬化或心功能不全、或麻醉平面高、阻滞范围广者应特别注意血压下降。②由于交感神经被阻滞，迷走神经兴奋性增强，可使心率减慢。
3. 对其他系统的影响 正常静息状态下，交感神经对肠道的抑制并未被激活。腹部手术时对肠道的触摸，将激活交感神经对肠道活动的抑制，导致术后肠麻痹。椎管内麻醉下能够阻断交感神经对肠道的抑制，使迷走神经功能相对亢进，括约肌松弛，胃肠蠕动增加，加上肌肉松弛的作用，为腹部手术提供了满意的条件，但容易诱发恶心呕吐。同时，对肝肾功能也有一定影响，并可发生尿潴留。
[ 本帖最后由 控制呼吸 于 2008-11-29 09:47 编辑 ]
作者: 死性不改 时间: 2008-11-5 23:02
1、肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
按平时一样定位，没有特殊的定位办法，不能摸清的只能探查着穿，熟能生巧
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
这不能一概而论，要考虑患者的体质和手术方式；
3、平时进行脊麻时，是否主要到脊柱生理弯曲的作用？
没看懂楼主的提问？？
作者: 控制呼吸 时间: 2008-11-5 23:27
标题: 回复 5# 死性不改 的帖子
抱歉，是我没有表达好意思！现在我重新叙述了。
感谢你给予指正！
作者: ding123 时间: 2008-11-6 14:20
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
脊柱畸形，只要部位不在腰，可以脊麻。脊柱畸形长致穿刺失败。有畸形我一般不做椎管穿刺。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
前几天就做了个肥胖病人的硬膜外穿刺，患者脊椎根本就摸不到，也许是做穿刺太熟了，大概定个点，进针，探及脊柱正中进针（一定要探及脊柱的正中线）搞定。
3、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
这要看手术的情况以及患者的情况而定：老年体弱，上腹手术用全麻。身体状况可以，手术在下腹以下考虑侧入法，旁正中入路也很好的
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
病人体位和麻药比重是调节麻醉平面的重要因素。脊柱的4个生理弯曲在脊麻时非常重要。
作者: ding123 时间: 2008-11-6 14:29
版主提供的资料不在纳米盘。“所上传的文件已被全部删除或为保密”
作者: jh1y 时间: 2008-11-6 15:36
脊柱畸形者一般不做椎管内麻醉，就所作过的病例来说，除部分穿刺困难外,也没其他特殊的。脊柱的生理弯曲对脊麻的影响有限，主要应注意麻药比重、病人体位、注药速度、药量的影响。
作者: rextao 时间: 2008-11-6 17:15
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在华西这种情况绝对不会做椎管的穿刺。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
这个经验比较少，因为自己椎管麻醉做的很少
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
如果做椎管很恼火，就会改全麻
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
这个应该影响不大
作者: hisue79 时间: 2008-11-6 20:05
标题: 硬膜外麻醉用药
成功选择硬膜外麻醉用药需要理解局麻药的麻醉强度和持续时间，也要估计外科手术和手术持续时间，更深要考虑术后镇痛的需要。任何区域阻滞麻醉，权衡药物选择时都要考虑外科医师、麻醉医师、手术操作和麻醉技术等因素。
硬膜外可用的局麻药可以分为短效、中效和长效局麻药，若在局麻药中加入肾上腺素，外科麻醉可以持续45~240min（见表1）
表1 硬膜外使用20~30ml局麻药相应的起效时间和止痛持续时间
持续时间(min)
药物 浓度（%） 起效时间（min） 普通 1：200000肾上腺素
2-氯普鲁卡因 3 10~15 45~60 60~90
利多卡因 2 15 80~120 120~180
布比卡因 0.5~0.75 20 165~225 180~240
罗哌卡因 0.75~1.0 15~20 140~180 150~200
左旋布比 0.5~0.75 15~20 150~225 150~240
利多卡因是典型的酰胺类局麻药，硬膜外使用1.5~2%浓度的溶液。肾上腺素可延长利多卡因的麻醉作用时间约50%。另一个影响这些局麻药硬膜外麻醉临床应用的添加剂是芬太尼。甲哌卡因加入芬太尼后可以加速硬膜外麻醉止痛起始时间和增强止痛效果。在拔出硬外管前经导管注入15~30ml的生理盐水是手术后减少硬膜外运动神经阻滞的方法，这一方法受到越来越多的关注。
布比卡因是应用最广泛的长效局麻药，外科麻醉使用0.5%~0.75%的浓度，0.125%~0.25%浓度的布比卡因可以用于镇痛，加入肾上腺素后它的作用持续时间并不一贯地延长，1983年，FDA（美国食品和药品监督管理局）决定不再推荐使用0.75%布经卡因实施产科麻醉，这是由于对该浓度布比卡因引起的全身毒性反应实施复苏要比低浓度时困难。
作为硬膜外麻醉剂罗哌卡因的应用到此正在增加，0.5%~1%浓度用于外科麻醉，0.1%~0.3%浓度用于镇痛。罗哌卡因在局麻药引起的全身毒性反应期间的血药浓度水平对心脏传导和心律失常频率影响较小，动物实验证明了这一观点。在患者个体，罗哌卡因与布比卡因的临床效果相似，它只比布比卡因对运动阻滞稍弱和持续时间微短。然而，它是惟一一个存在使用的、在临床使用浓度具有收缩血管特性的局麻药。
0.5%~0.75%浓度的左旋布比卡因也是用于外科手术麻醉的硬膜外局麻药，用于镇痛时使用0.125%~0.25%浓度的药液。与罗哌卡因相似，左旋布比卡因在局麻药引起的全身毒性反应时的血药浓度水平对心脏传导和心律失常频率影响较小。
一些研究人员提倡局麻药与其他药物混合以延长硬膜外麻醉时间、改善阻滞效果或者加速阻滞起效时间。肾上腺素增加所有局麻药麻醉持续时间，对利多卡因、2-氯普鲁卡因效果最好，但对布比卡因、左旋布比效果稍差，对罗哌卡因效果有限（表1）。局麻药的碳酸化溶液被用来增加起效速度和阻滞效果，因为碳酸化后可以增加神经内扩散速度、加快局麻药穿透神经干周围结缔组织。一些数据显示碳酸化溶液没有临床优势，而且更快地发生一些不利因素，因为局麻药碳酸化后血药峰浓度增加、血压下降。
硬膜外局麻药应用的另一个变化是将长、短效药物混合应用，理论上是获得两者的优点。这种做法看起来是不必要的或者是不谨慎的，因为对局麻药和添加剂的熟悉让我们可以达到一个广谱的阻滞时长，而且传说混合使用局麻药有加速起效时间的优点在临床上是不符合逻辑的。
讨论：1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
[ 本帖最后由 hisue79 于 2008-11-6 20:12 编辑 ]
作者: ding123 时间: 2008-11-6 21:10
1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
我用的最多的是利多卡因和罗哌卡因。对于局麻药中添加肾上腺素的做法，在用利多卡因时我常规都加1/20万（有禁忌：高血压，糖尿病等除外），用罗哌就不加了。加肾素目的有：1.可辨在血管里否 2.收缩硬外血管延缓麻药吸收，延长麻醉时间，减少麻药中毒
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
在行臂丛阻滞我长利多卡因和罗哌合用
作者: 控制呼吸 时间: 2008-11-7 00:00
观点和ding123 类似。
1临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
答：在临床上，局麻药我们用的广泛的是：利多卡因，布比卡因，左布比卡因，啰哌卡因。
但是我习惯于：腰麻选择--布比卡因
硬膜外----左布比+利多或啰哌+利多卡因，
神经阻滞-----啰哌卡因+利多卡因
一般我们不习惯在局麻药里加肾上腺素，尽管能延长局麻药作用时间，减少局麻药的用量。但除了有禁忌症外，还可能导致脊髓缺血。现在的长效局麻药也不错 。
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
在硬膜外和神经阻滞时，我经常使用左布比+利多或啰哌+利多。
作者: 蓝色情缘 时间: 2008-11-7 11:59
控制呼吸版主第一部分所讲的是椎管内麻醉的解剖生理，内容简洁而精辟，感谢他为我们所做的努力！椎管内麻醉在基层医院占70%以上，对于基层麻醉医生来说可能是一项比较熟悉的而且自己也认为比较精通的技术，但是想问大家，版主所讲的内容我们不参照资料能够全部叙述清楚吗？很显然大多数内容是可以的，但是有几人能全部呢？
这部分作为椎管内麻醉的基础，只有都掌握了，我们在工作中所遇的很多问题都能够自己做出很好分析，比如：定位困难、穿刺困难、穿刺过头（打硬膜外至蛛网膜下腔）、置管困难、置管出血、置管N异感、阻滞失败（阻滞完全失败、部分阻滞以及阻滞范围无法满足外科手术需要）、局麻药中毒.....以及椎管内麻醉的禁忌症、适应症都是围绕解剖生理展开的，甚至很多并发症的发生都可以以这些内容为基础作分析。所以我个人认为，基础部分是决不能忽略的重点，只有能够熟练掌握解剖生理，才能把椎管内麻醉做好。
在阻滞版相关的内容很多，很多问题在掌握控制呼吸版主所讲内容之后，相信大家能够有很好的解释。
与读书会同步，阻滞版也推出部分帖子供大家讨论，敬请大家关注，对于有精彩见解的战友我们将给予重奖。
http://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2775
http://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2584
[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-11-7 18:00 编辑 ]
作者: fzj7056198 时间: 2008-11-8 22:49
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在我们基层医院,椎管内的麻醉还是占主要的,所以在平时会碰到这样的病人,我印象中比较深的两例麻醉是一例老年女性患者,个子瘦小,为脊柱后凸,位置在T10--L1急症行胆囊造瘘术,行硬膜外麻醉,T8-9间隙尚可,所以穿刺顺利.另一例为兰尾炎患者,脊柱侧弯,硬外穿刺顺利.术中管理及用药发现与脊柱正常患者没区别,腰麻个人认为尽量少用,一来穿刺困难,二来平面比较难控制.
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
以两臀中线与两腰部最松软部位(脂肪还是比较松的)画一直线相交部位是L3棘突(摸时有硬的感觉)或L3-4间隙,可行腰麻,行硬外时再延中线向头端一个间隙即可.做过一例剖宫产,产妇体重为105KG,做硬外,顺利.
3,老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
老年患者无论是上哪个部位(颈部现在不做了),我个人都做侧路,基本上没有失败的.如果伴有呼吸道疾病时,那要看手术的大小和病人的心肺功能情况,上面说的做胆囊造瘘手术并有脊柱后凸就是这样的情况.
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用?
其与药物的比重来调节平面有关.如做下肢手术可在L3-4穿刺,做下腹部手术可在L2-3穿刺.
个人一点愚见,
作者: fzj7056198 时间: 2008-11-8 23:04
1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么?
我们临床上用得最好的局麻药是利多和甲磺酸罗哌卡因及布比卡因,丁卡因只是五官科用.局麻药中从未加过肾上腺素,有两个原因,一是药物配置麻烦,二是据报道有引起脊髓缺血的可能,所以不用.
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
我是一直这样用,并做过几例比较:单纯用罗哌卡因做腰丛神经阻滞(用神经刺激仪定位),与利多与罗哌混合使用其起效时间有明显的区别.
作者: fyjhl 时间: 2008-11-9 19:48
1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
我用的最多的是利多卡因和左布比卡。反对。我基本不加肾上腺素。一者，有理论指出它只对利多卡因有效，而对左布比卡因并不能延长时效。二，局麻药中加肾上腺素增加了对脊神经的毒性。
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
会。长效和短效合用，取长补短，发挥各自的优势。不过，骶麻时行肛肠科手术时，由于术程短，单用利多卡因就够了，
作者: mjystone 时间: 2008-11-9 22:02
1:我用的最多的是利多卡因。反对。我基本不加肾上腺素。局麻药中加肾上腺素增加了对脊神经的损伤
2:会把长效和短效合用,比如在行臂从麻醉时
作者: mjystone 时间: 2008-11-9 22:22
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
我还没做过,脊拄畸形的病人都做全麻
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
对肥胖病人我会根据平时定位的标准大楷确定L3-4的位置,然后在做局麻时选用穿刺包中的长细针探一下,
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入针？
一般不会改麻醉方式,会选择侧如法
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
还没注意过,个人认为不会影响,只与浓度,比重,注药速度,体位有关
作者: orexin 时间: 2008-11-11 06:30
读书会的目的是让大家主要依据摩根麻醉学，按照每章主讲人的思路多读一些书，多学一点知识。
如果大家没有读书，只凭个人经验答几个题，那就偏离了读书会的初衷了。
作者: lencho83 时间: 2008-11-11 15:46
刚进入临床，这个作为麻醉医生最基本的临床技术，要想灵活掌握需要时间，和量的积累，同时也需要自己的灵光一闪，记得我还是在前2个星期，硬膜外，腰麻进去都是骨头，没有办法，看了很多书，了解了很多，同学也介绍了很多，但还是那样，突然就在前几天骨科做腰椎间盘突出，透视后，刚好路过，滞留在门口5秒中看了一眼显示器上的腰椎结构，觉得我们教科书上所画的棘突的结构跟实际我看到的x线下的是完全两马事，通过书上图片我们可以很轻易的得出只要沿着上一棘突边缘进展就可以无障碍，但是我看到的棘突呈现着一种梭行，只要沿着棘突进针必然要受阻，而且当时我看到了以后发现在两个棘突正中间，于病人皮肤垂直进展能起到很好的效果，立马当天就实验了3个腰麻，果不其然各个都是一针就成功。在这里把经验和大家交流呵呵，当然对于打多了人打哪都无所谓呵呵。
1，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
肥胖病人间隙不容易摸清，往往也只能试着去打一些，通过其他体表标志来帮助自己定位。
2，老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
老年人往往选择椎管内麻醉时劲量选择椎管内麻醉，我觉得全麻在老年人的苏醒恢复，及术后认知功能障碍方面有着很大的影响。
3，平时进行脊麻时，是否主要到脊柱生理弯曲的作用？
这肯定需要注意的，人体以两个最高点为届，决定我们麻醉所能达到的平面的高低，对手术的耐受力。L2-3和L3-4效果是完全不能等同的。L2-3是腰椎这最高点，在此间隙注入药物将向头侧流动。容易导致平面偏高。
一个初学者的愚见呵呵。
作者: 死性不改 时间: 2008-11-12 18:45
原帖由 rextao 于 2008-11-6 17:15 发表
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
在华西这种情况绝对不会做椎管的穿刺。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
这个经验比较少，因为自己椎管麻醉做的很少
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
如果做椎管很恼火，就会改全麻
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
这个应该影响不大
1.华西手术量大和种类广泛，住院医师动手机会多，作为培养住院医师训练基地，当然要按常规操作；说句实在话：出个小小的错误影响也不好啊；但在现实生活中，很多医院（特别是基层医院），要想到病人的安全，也要想到他的经济能力；穿刺点前后有畸形的都照样做椎管内麻醉，难道我们能说他们不想做全麻？不考虑病人的安全吗？
3.恼火就改全麻？感觉这样的做法不合理；
我们是穿刺有难度，多次穿刺不成功才改的，那也是无奈的选择。
个人观点，不是针对斑竹，请别见怪。
作者: jh1y 时间: 2008-11-12 22:18
硬膜外麻醉用药，原先我们多用利多卡因与布比卡因1：1混合使用，现在说罗派卡因比布比卡因安全，从而使用利多与罗派1：1混合。这样做据说是为了利多卡因起效快，但一般也得20分钟才能阻滞完善。单纯用罗派卡因时则还要再长几分钟。没有尝试加过肾上腺素。
试验量一般用2%利多卡因3-5毫升，今天看了摩根上所述，觉得平时所用量可能大了点，大概2%利多卡因用1-2毫升就可以了，列位平时是如何用的？
作者: sdaeu 时间: 2008-11-13 11:34
首先担一问：
根动脉升降支交接处（T4,L1节段）的脊髓节段血供最差，易发生缺血坏死而致截瘫。这里所指节段是指脊髓节段还是椎体节段？如果是脊髓节段的话，具体对应的椎体节段是多少(大概的计算知道，我是想知道具体的)
再就前面问题发表一下自己意见：
脊柱畸形患者不建议行椎管内阻滞(曾经我也做过，效果也行)。因为正常外观脊柱如果椎管内在畸形属于意外或是个体异常。有解释退路。脊柱外观异常者则属于可以预见的椎管内异常。如果这种患者做椎管内出了问题你是自找苦吃。怎么解释，谁能告诉我？
一般肥胖患者做椎管内阻滞穿刺没问题，如果遇上过度肥胖而全麻不熟悉或有禁忌者，可以考虑坐位椎管内阻滞，正确坐姿后，目测是或是用标尺标出中线(坐位能防止侧卧位脂肪皮肤移位与脊柱中心不一致)，至于节段的问题大概就行，一般情况下上下两到三个节段都是我们能掌控的，如果还想腰麻的话，只能用等比重局麻药(受体位影响最小)。当然这种患者的穿刺均不能由新手操作，这是最基本的。
椎管内阻滞最好均采取侧入路法，因为这样对韧带操作能降到最低。在我们穿刺路径因操作所损伤组织中属韧带恢复最慢，而侧入法能避到脊上脊间韧带(这也是直入法穿刺背痛多于侧入法的原因)，穿刺时首先垂直进针(包括上段)，因为侧入法受脊突斜行的影响不大。这个问题22楼已经说过。
椎管内用药一般不用肾上腺素，担心脊髓缺血的问题，如果遇上穿刺出血或是管子里有血的时候会使用肾上腺素。
不赞成局麻药的混合使用，有点得不偿失的感觉，混合使用真有点像想象中的大杂烩一样，在感觉里好一些，实际情况并非于此，倒是有的人以此机会来大胆使用越大剂量的局麻药(每一种局麻药均不起量，个人认为不可取。
试验量，本人由来最多就是3ML，根据病人具体情况可能还少一些，最少的用到1ml，这要出平面的时间可能会更长一些，但换来的会是更安全，前天我一同事就是试验量4ml，结果平面出来了T4没下平面(知道怎么回事了吧)。
作者: xyz-cn99 时间: 2008-11-14 09:50
青年医师读书会的目的是为了提高青年医师的理论水平，因此正规化，系统化地读书很重要，脱离了书本这个目标也就无从谈起了。请参加读书会的战友读读xiaoxiaoma战友的精华帖：谈谈个人对读书会的看法，相信会有些收获。
我是专门做心脏麻醉的，对椎管内麻醉了解甚少，与大家一起好好学习一下这一章内容。我认为读书的重要意义在于学习掌握未知的知识，修正自己的错误观念，深入理解生理，病生方面的基础。新补充了几个我认为是重点的理论知识点问答，请大家认真读书后思考。
基础理论问答：
1、脊髓和脊神经根的血供有何重要意义？什么是脊髓前动脉综合征？
2、什么叫分离阻滞？典型的分离阻滞如何表现？
3、椎管内阻滞导致血压下降，伴随心率减慢和心脏收缩功能降低的神经机制是什么？常规处理方法有哪些？
作者: smilingberry 时间: 2008-11-14 23:22
1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
用得最多的还是利多卡因，我们现在都不加肾上腺素了，易致脊髓缺血性损伤，得不偿失。
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
曾经用过利多与罗哌合用于硬膜外，取长补短，效果很不错。但估计手术时间不长的就单用利多了。
作者: 3dfs 时间: 2008-11-15 00:46
1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
用得最多的还是利多卡因，罗哌卡因。我们现在都不加肾上腺素了，《加，是为了知道进不进血管，，只要在推药时，先小量，回抽，若进了血管，小量的话，就只有轻微的心率改变而已》
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
看情况吧，要求肌松的，一般不混合，不急，3-5ml利多，接着罗哌卡因。如果急着开台，可以2%利多15ml左右，给够量，30分钟后1%罗哌卡因8ml左右
若下肢，泌尿科镜子，就经常混合。混合了浓度相对的低了，肌松就不够
作者: xgw1968 时间: 2008-11-15 14:54
3、椎管内阻滞导致血压下降，伴随心率减慢和心脏收缩功能降低的神经机制是什么？常规处理方法有哪些？
椎管内麻醉通常是血压下降同时伴心率加快，这时使用麻黄素就可以了。当心率减慢最大的可能是麻醉平面超过了T4.这主要是因为阻滞平面太高，阻滞了心脏的交感神经，使血压下降的代偿性心率加快受到了影响。这时只有应用阿托品或异丙肾，注意给氧，避免再次追加局麻药，加强观察，维护循环稳定，直到麻醉平面下降，病情缓解为止。
作者: 3dfs 时间: 2008-11-17 23:15
1、脊髓和脊神经根的血供有何重要意义？什么是脊髓前动脉综合征？
供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉（均为椎动脉的分支）及根动脉。脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。
脊髓前动脉综合症又称Beck综合征，脊髓前动脉闭塞综合征等。本病征临床特点为脊髓前动脉分布区域受累，引起肢体瘫痪、痛觉、温觉障碍、直肠膀胱括约肌障碍。本病征多由脊髓前动脉及其有关勱的血管狭窄或闭塞所致，也见于感染，脊髓外伤、肿瘤压迫、动脉硬化、血管畸形等原因
2、什么叫分离阻滞？典型的分离阻滞如何表现？
浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素，通过稀释局麻药浓度，获得分离阻滞，这种分别阻滞尤其适用于术后镇痛，即仅阻滞感觉神经而保留运动神经功能。
3、椎管内阻滞导致血压下降，伴随心率减慢和心脏收缩功能降低的神经机制是什么？常规处理方法有哪些？
后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本身对局麻药特别敏感，局麻药阻滞顺序先从植物神经开始，交感神经阻滞总是先起效而最后消失，一般说交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段，因而易造成术后低血压，尤易出现体位性低血压。交感神经阻滞产生血管扩张，继而发生一系列循环动力学改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。表现为外周血管张力、心率、心排血量及血压均有一定程度的下降。外周血管阻力下降系由大量的容量血管扩张所致。心率减慢系由迷走神经兴奋性相对增强及静脉血回流减少，右房压下降，导致静脉心脏反射所致；当高平面阻滞时，更由于心脏加速神经纤维（ 胸1～胸5脊神经被阻滞，心脏的交感张力减小，使心率减慢，心肌收缩性降低）被抑制而使心动过缓加重。椎管内麻醉引发的低血压是由交感神经阻滞所致，可用扩容、拟交感药物来处理。
作者: dell1525 时间: 2008-11-20 11:45
话题讨论：
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
穿刺，如果解剖清晰，我指的是自己面对的解剖知识烂熟于胸，还是可以做的，不能做的只是极少数！
还有如果要保守点，因为毕竟是相对禁忌，还是做全麻或者局麻吧！
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
一般还是摸得到的，因为你的解剖知识，不行的话就要靠经验了！
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
侧入不行的话再考虑全麻！
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
生理弯曲，估计版主的目的是问腰麻吧！因为我觉得硬膜外应该不会有影响的！
如果做腰麻，排除体位，药物剂量和比重，注药速度之外的，没用其他因素可以影响麻醉平面了！
我们的腰麻做法：床高10～15度，布比卡因2ml+10%糖2ml，注药时间一分钟，麻醉平面一般在胸10～11，血压基本没用变化
穿刺间隙，腰3～4或者4～5效果没用区别
[ 本帖最后由 dell1525 于 2008-11-20 11:47 编辑 ]
作者: 3dfs 时间: 2008-11-20 23:10
椎管内阻滞并发症防治专家共识（2008）
概述 椎 管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 低椎管内阻滞的风险并最大程度地改善患者的预后，中华医学会麻醉学分会组织专家依据当前的研究资料制定出《椎管内阻滞并发症防治专家共识》（以下简称“专 家共识”），本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制性，也不应作为医疗责任判定的依据。 总体而言个，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。 一、椎管内阻滞相关并发症 （一）心血管系统并发症 低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。低血压一般定义为收缩压低于90mmHg，也可定义为收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。椎管内阻滞中低血压的发生率为8%～33%。心动过缓一般指心率低于50次／分，其发生率为2%～13%。 严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内阻滞严重的并发症。
1、低血压和心动过缓的发生机制
（1）交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因； （2）椎管内阻滞后血液再分布、心室充盈不足，引起副交感神经活动增强及交感神经活动减弱，导致椎管内阻滞后突发低血压、心动过缓，甚至心跳停搏； （3）T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化； （4）其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的β2兴奋作用（扩血管效应）；可乐定的α2兴奋作用、抑制突触前去甲肾上腺素释放和直接地增加副交感活性等机制，均可引起血流动力学的变化。
2、危险因素
（1）引起低血压危险因素 1）广泛的阻滞平面； 2）原有低血容量； 3）原有心血管代偿功能不足、心动过缓，高体重指数、老年；
4）术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物；
5）突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停； 6）椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 （2）引起心动过缓危险因素 1）广泛的阻滞平面： 2）应用β受体阻滞剂； 3）原有心动过缓或传导阻滞。 （3）引起心跳骤停的危险因素 1）脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞； 2）进行性心动过缓； 3）老年人； 4）髋关节手术。
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3、预防
（1）避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢；
（2）对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位； （3）椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。
4、治疗
（1）一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； （2）中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； （3）对严重的心动过缓,静注阿托品； （4）严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）； （5）一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 （二）呼吸系统并发症 严 重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，呼吸停止多由于全脊髓阻滞或广泛的硬膜外腔阻滞时，局麻药直接作用于延髓呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹 所引起；硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。椎管内阻滞，特别是 复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。
1、危险因素
（1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿； （2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。
2、预防
（1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高； （2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。
3、治疗
（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；
（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；
（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气； （三）全脊髓麻醉 全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。表现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。
1、预防
（1）正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸； （2）强调采用试验剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通常为2%利多卡因3～5ml），并且有足够观察时间（不短于5分钟）； （3）如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次给药。
2、治疗
（1）建立人工气道和人工通气； （2）静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定；
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（3）如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； （4）对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。 （四）异常广泛地阻滞脊神经 异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（10～15分钟）的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。
1、发生原因
（1）局麻药误入硬膜下间隙； （2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少。
2、预防
椎管内阻滞应采用试验剂量。对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应酌情减少。
3、治疗
异常广泛地阻滞脊神经的处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。 （五）恶心呕吐 恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的发生率高达13%～42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。
1、发生诱因
（1）血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋； （2）迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； （3）手术牵拉内脏。 2、危险因素 阻滞平面超过T5、低血压、术前应用阿片类药物、有晕动史。
3、治疗
一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸，同时应检查是否有阻滞平面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物；高平面（T5以上）阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。 （六）尿潴留 椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延长门诊患者出院时间。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起。如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性。
1、危险因素
椎管内阻滞采用长效局麻药（如布比卡因）、腰骶神经分布区的手术、输液过多、应用阿片类药物。
2、防治
（1）对于围手术期未放置导尿管的患者，为预防尿潴留引起的膀胱扩张，尽可能使用能满足手术需要作用时间最短的局麻药，并给予最小有效剂量，同时在椎管内阻滞消退前，在可能的范围内控制静脉输液量。 （2）椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后6～8小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失。
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二、药物毒性相关并发症 药物毒性包括局麻药、辅助用药和药物添加剂的毒性，其中局麻药的毒性有两种形式： 1、全身毒性 即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统，引起各种生理功能的紊乱； 2、神经毒性 即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。 （一）局麻药的全身毒性反应 局 麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引 起。由于脊麻所使用的局麻药量相对较小，这一并发症主要见于硬膜外腔阻滞和骶管阻滞。硬膜外腔阻滞的中枢神经系统毒性的发生率为3／10,000。中枢神经系统对局麻药的毒性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性的血药浓度较产生惊厥的浓度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生，应引起临床注意。
1、临床表现
（1）局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止； （2）心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。
2、危险因素
小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富。
3、预防
（1）为使局麻药全身毒性反应的风险降到最低，临床医生应严格遵守临床常规；
（2）麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率；
（3）应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征； （4）注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量； （5）在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5μg/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。
4、治疗
依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗：
（1）轻微的反应可自行缓解或消除；
（2）如出现惊厥，则重点是采用支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧； （3）如果惊厥持续存在可静脉给予控制厥的药物：硫喷妥钠1～2mg/kg，或咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，或丙泊酚0.5～1.5mg/kg，必要时给予琥珀胆碱后进行气管内插管； （4）如果局麻药毒性反应引起心血管抑制，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.5～5μg•kg-1•min-1，或去甲肾上腺素0.02～0.2μg•kg-1•min-1静脉注射； （5）如果出现心力衰竭，需静脉单次注射肾上腺素1～15μg/kg； （6）如果发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏。
（二）马尾综合症
马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。 1、病因： （1）局麻药鞘内的直接神经毒性； （2）压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿，将于后文详述。 （3）操作时损伤。
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2、危险因素 （1）影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度，其主要因素为： 1) 给药剂量, 是最重要的因素； 2) 脊麻使用的局麻药的浓度； 3) 影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素, 如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。 （2）局麻药的种类, 局麻药直接的神经毒性； （3）血管收缩剂，肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2-氯普鲁卡因引起的神经损伤。 3、预防 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％。 4、治疗 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。
（三）短暂神经症（TNS）
TNS的临床表现为：症状常发生于脊麻作用消失后24小时内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。至少70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在6小时到4天消除，约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。 1、病因和危险因素 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位； （3）手术种类，如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。 2、预防 尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液。
3、治疗
（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗，包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。
（四）肾上腺素的不良反应
局麻药中添加肾上腺素的目的为延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果
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以及作为局麻药误入血管的指示剂。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μｇ/ml）。 不良反应包括： （1）血流动力学效应：肾上腺素吸收入血常引起短暂的心动过速、高血压和心输出量增加； （2）肾上腺素无直接的神经毒性，但动物实验显示局麻药中添加肾上腺素用于脊麻会增强局麻药引起的神经损伤；动物实验和临床观察显示常规添加的肾上腺素不减少脊髓的血流，但动物实验显示可明显减少外周神经的血流。 三、穿刺与置管相关并发症
（一）椎管内血肿
椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。如感觉阻滞平面恢复正常后又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。 1、血肿的形成因素 （1）椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤； （2）椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或 溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。 2、危险因素 ⑴ 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常； ⑵ 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除； ⑶ 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。 3、预防 ⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺； ⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。 1）对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于80×109/L椎管内血肿风险明显增大； 2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA)于2003年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识（附录一）。 3）依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应每2小时进行一次神经功能检查； （3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。 4、诊断及治疗 ⑴ 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁； ⑵ 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术； ⑶ 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳；
（二）出血
在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患者，此情况极少导致严重后果（如硬膜外血肿），但对于穿刺
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置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬膜外血肿的危险因素。 处理： 1、是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利弊，根据患者具体情况作出决定。 2、如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙重新穿刺。 3、麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征。
（三）感染
椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者表现为局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。
1、危险因素
⑴ 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病； ⑵ 穿刺部位的局部感染和长时间导管留置； ⑶ 激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。 2、预防 ⑴ 麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，建议使用一次性椎管内阻滞材料； ⑵ 理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析； ⑶ 除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不建议采用椎管内阻滞； ⑷ 对于有全身性感染的患者，如已经过适当的抗生素治疗，且表现出治疗效果（如发热减轻），可以施行脊麻，但对这类患者是否可以留置硬膜外腔导管或鞘内导管仍存在争议； ⑸ 对在椎管穿刺后可能存在轻微短暂菌血症风险的患者（如泌尿外科手术等），可施行脊麻； ⑹ 硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。 3、治疗 ⑴ 中枢神经系统感染早期诊断和治疗是至关重要的，即使是数小时的延误也将明显影响神经功能的预后； ⑵ 浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素； ⑶ 硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。 （四）硬脊膜穿破后头痛 1、临床表现： （1）症状延迟出现，最早1日、最晚7日，一般为12～48小时。70%患者在7日后症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常； （2）头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；
（3）头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；
（4）可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。
2、危险因素
（1）患者因素：最重要的是年龄，其中年轻人发病率高。其他因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬脊膜穿破后头痛病史、既往有意外穿破硬脊膜病史，有研究表明低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后头痛的风险最大。
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（2）操作因素：细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低。其他因素有：穿刺针斜口与脊柱长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高。 3、预防 （1）采用脊－硬联合阻滞技术时建议选用25G～27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针； （2）如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针； （3）在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低； （4）在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率； （5）麻醉后延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率。
4、治疗
减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。 （1）硬脊膜穿破后发生轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解； （2）硬脊膜穿破后发生中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗。常用咖啡因250mg静脉注射或300mg口服，需反复给药。口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，连续3日； （3）硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。 1）方法： 患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜穿破的节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1毫升/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心； 2）充填液体的选择： ① 无菌自体血 10～20毫升。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者； ② 6%中分子量右旋糖酐溶液 15～20毫升。与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长； 3）由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解； （4）在综合治疗时可以配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。
（五）神经机械性损伤
神经损伤的发生率，脊麻为3.5/10,000～8.3/10,000，硬膜外腔阻滞为0.4/10,000～3.6/10,000。 1、病因 （1）穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤； （2）间接机械损伤：包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。 2、临床表现及诊断 对于椎管内阻滞后发生的神经损伤，迅速地诊断和治疗是至关重要的。
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（1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能； （2）临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再现，应立即怀疑是否有神经损伤的发生； （3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断； （4）值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应加以鉴别诊断（附录二）； （5）影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。
3、危险因素
尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测的，但仍有一些可以避免的危险因素：
（1） 肥胖患者，需准确定位椎间隙；
（2） 长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿风险；
（3） 伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移；
（4） 全身麻醉或深度镇静下穿刺。
4、预防 神经损伤多无法预知，故不可能完全避免。如下方法可能会减少其风险： （1）对凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞； （2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作； （3）在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静； （4） 对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内阻滞； （5）穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。 5、治疗 出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/kg.h至24小时，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。 （六）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症 脊髓的血供有限，脊髓动脉是终末动脉，但椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。
1、产生脊髓缺血性损伤的原因
（1）直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病； （2）病人原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病； （3）外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足； （4）椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注； （5）局麻药液内应用强效缩血管药或肾上腺素的浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。
2、防治：重视预防，椎管内阻滞时应注意
（1）测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔时建议使用生理盐水； （2）椎管内避免使用苯肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（5μg/ml）； （3）控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液； （4）术中尽可能维护血流动力学稳定，避免长时间低血压；
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（5）对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术； （6）已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。
（七）导管折断或打结
导管折断或打结是连续硬膜外腔阻滞的并发症之一。其发生的原因有：导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难。 1、预防 （1）导管尖端越过穿刺针斜面后，如需拔出时应连同穿刺针一并拔出； （2）硬膜外腔导管留置长度2～4cm为宜，不宜过长，以免打结； （3）采用一次性质地良好的导管。 2、处理 （1）如遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔出； （2）椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药； （3）可采用钢丝管芯作支撑拔管； （4）导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出； （5）硬膜外腔导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出； （6）如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。
（八）其他
药物毒性相关性粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外腔所致。临床症状逐渐出现，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪。 以 上“专家共识”仅针对椎管内阻滞而制定，不包括通过椎管内途径实施的急慢性疼痛治疗相关并发症的防治。临床情况错综复杂，本“专家共识”没有包括在某些特 殊的情况下，在临床上可能采取的所有恰当的处理方法，同时也不排除根据临床具体情况对本“专家共识”进行合理取舍的可能性。目前认为，应用椎管内阻滞最基 本的适应证是能够满足外科操作，可对患者带来益处，并不产生有害的结果。患者拒绝或不能配合完成麻醉操作被公认为椎管内阻滞的绝对禁忌证。其他椎管内阻滞 的相对禁忌证包括：穿刺部位感染、未经控制的全身感染、颅内高压、凝血功能障碍、严重的低血容量和严重的心脏病等。出于法律上的考虑，并存的神经病变也常 被作为椎管内阻滞的禁忌证。关于椎管内阻滞适应证和禁忌证的掌握应综合患者的病情、手术要求、椎管内阻滞及其他麻醉方法的风险利益评估，由麻醉科医师根据 具体的临床情况，同时取得患者充分知情同意后做出个性化的决定，并严格按照临床操作规范予以实施。
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附录一：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 （参考2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识） 1、普通肝素 （1）静脉注射肝素：至少停药4小时、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险； （2）皮下注射肝素：每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。 2、低分子量肝素 （1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险； （2）术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞； （3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝素。 3、口服抗凝剂 （1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常； （2）术前口服华法林治疗超过36小时者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后3～5天，PT和INR方可恢复正常； （3）术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态； （4）拔除椎管内留置导管时机为INR<1.5。 4、抗血小板药物 （1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险； （2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时、abciximab为48小时。 5、中草药 中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。 6、溶栓药和纤维蛋白溶解药 溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。一般认为溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物。对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2小时进行神经功能评估；如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效的感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估；何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。
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附录二：产科相关的产后神经损伤并发症 1、腰骶干损伤 腰骶干损伤是在骶翼处胎儿头部压迫腰骶干所引起，临床表现为踝部背屈和外翻无力（垂足），小腿外侧和足背感觉减弱。其危险因素包括：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆、中位产钳胎头旋转后。 2、腓总神经麻痹 截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神经受腓骨头压迫所引起。临床表现类似于腰骶干损伤，但感觉减弱的区域仅限于足背。 3、感觉异常性股痛 这是最常见的产科相关神经损伤，是位于腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致。表现为大腿前侧方的上部感觉减弱。其危险因素为截石位或McRobert手法时髋关节曲屈时间过长。 4、股神经麻痹 股神经麻痹是由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉所引起，也可在腹股沟韧带下方由于髋关节过分弯曲而受压。临床表现为股四头肌无力，在上楼梯时症状为明显，常常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失区。 5、闭孔神经麻痹 闭孔神经麻痹是最少见的产科相关神经损伤，由于在闭孔内神经受压引起。表现为大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。 以上产科相关的神经麻痹，数周到数月后神经功能均可恢复。此外，为控制严重的子宫出血而进行的血管结扎可能阻断脊髓圆锥和马尾神经的血供，从而导致永久性的神经损伤。
作者: hisue79 时间: 2008-11-21 00:29
先占个位，有空再继续我的话题
作者: fzj7056198 时间: 2008-11-25 20:38
1、你在做硬膜外镇痛的配方中有加入辅助药物吗？
在基层医院,没有其它的药物.硬膜外镇痛加入的辅助药只有氟哌利多了.用它的目的也就是预防及治疗镇痛药的副作用恶心,呕吐,但同时它也有副作用,即椎体外系症状,碰到过几例这种情况,其主要症状就是双眼上翻,凝视,不能闭合,偶出现肌张力增高情况.
作者: 控制呼吸 时间: 2008-11-29 09:48
标题: 第三期：脊麻，硬膜外麻醉和骶管麻醉
第五讲：脊麻
脊麻也就是蛛网膜下腔麻醉
将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉，简称腰麻。
适应症和禁忌症
适应症：1，下肢手术
2，肛门和会阴部手术
如肛瘘，痔疮等
3，盆腔和下腹部手术
如子宫及附件切除，疝气修补，阑尾切除等
禁忌症：1，休克，大出血病人
2，中枢神经系统疾病
如颅内高压，，脊髓病变等
3，全身感染和穿刺部位感染病人
4，脊柱外伤和畸形的患者
5，不合作的患者 如精神病人和小儿。另外拒绝脊麻的患者
穿刺部位，定位和体位
成人：不高于L2
小儿：不高于L3
一般选L2-3或L3-4
两髂嵴最高点连线与脊柱交点为L4棘突或L3-4间隙
体位有侧卧位和坐位两种（如图），在国内一般，我们选择侧卧位比较多。
两手抱膝，大腿尽量贴近腹部，头尽量向胸部弯曲，使腰背部后弓呈弧形，这样棘突间隙张开，有利于穿刺。
[attach]3769[/attach]两手抱膝，大腿尽量贴近腹部，头尽量向胸部弯曲，使腰背部后弓呈弧形，这样棘突间隙张开，有利于穿刺。
[attach]3770[/attach]
臀部与手术台边沿对齐，两脚可蹬在高凳子上，两手放在膝盖，头下勾，助手使其腰部尽量后弓。保持患者体位不能改变，如患者出现，恶心头晕，应立即平卧，放弃穿刺或改侧卧位穿刺。
[attach]3771[/attach]
穿刺方法：
1，直入法：沿L2或L3棘突间隙中点进针，方向垂直背部。应该缓慢操作，如果仔细体会，能感觉到通过各层次的阻力变化。往往通过黄韧带和硬脊膜时，落空感比较明显。拔出针芯，出现脑脊液，便可推入准备的局麻药。
2，侧入法：在相应棘突间隙中点旁开1.5cm处对皮肤进行浸润，穿刺针与皮肤呈60-75度角对准棘间孔刺入，这样避开了棘上韧带和棘间韧带，对韧带钙化的老年人，间隙定位不清的肥胖病人很有效！
[attach]3772[/attach]
脊麻时常用药物：有轻比重，重比重，等比重之分。
轻比重，不易控制平面，往往作用时间短，肌松不良，效果不确切。
等比重药液浓度易变化。2.5%普鲁卡因，1%丁卡因，2%利多卡因，0.5%布比卡因
重比重在临床上应用较多，平面易于控制。1%丁卡因+5%GS+3%麻黄碱
0.5%布比卡因+10%GS+3%麻黄碱
局部麻醉药
| 剂量 持续时间（T10消退）（小时）
|
鞍区 T10平面 T2-T4 原液 含有肾上腺素
|
普鲁卡因 50 75 100 1.5 2
利多卡因 40 50 75 1.5 2
丁卡因 4 6 8-12 1.5 3-4
布比卡因 5 10 12 0.5 3-4
|
对于脊髓麻醉来说，侧卧位，正中线，使用重比重的溶液是最常用的方法。因为它起效迅速，易于控制平面。局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。
1、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。
2、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。
3、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。
影响因素
虽然局麻药的总的剂量是决定最终脊髓麻醉范围的主要因素，但多种其他因素也会影响脊髓麻醉扩散的范围。如下：
影响蛛网膜下腔局部麻醉药注射的因素
扩散的决定因素
主要因素
溶液的浓度
病人的体位（等比重的溶液除外）
注射药液的剂量和容量（等比重的溶液除外）
次要因素
注射的平面
注射/抽液加药注射的速度
穿刺针的型号
病人的身体状况
腹内压
持续时间的决定因素
使用的药物
注射的剂量
血管收缩药使用
阻滞的总扩散
这种主要因素也受许多次要因素的影响，例如：注射的容量和力量，注射的平面以及患者的状况。虽然患者的高度与麻醉药的扩散没有确切的关系，但肥胖和年龄偏大的患者的阻滞平面会高于预期的阻滞平面。
[ 本帖最后由 控制呼吸 于 2008-11-29 10:14 编辑 ]
作者: ponanhoujie 时间: 2008-12-2 20:44
1、大家临床上使用得最多的局麻药是哪种？对于局麻药中添加肾上腺素的做法你是赞成还是反对，为什么？
用的最多的是利多和罗哌。基本不加肾上腺素。
2、临床上使用时会把两种局麻药混合应用于阻滞麻醉吗？
会混合应用利多和罗哌。
作者: 蓝色情缘 时间: 2008-12-4 22:50
顺着控制呼吸的思路，我们来复习一下椎管内麻醉的适应症和禁忌症。
适应症：
在我们国家，椎管内麻醉作为一种主要的麻醉技术应用于颈部以下的大多数手术。在过去比如双侧手指再植，乳房手术，甚至甲状腺手术，都有麻醉医生使用椎管内麻醉。现在国外许多医疗中心在实施心脏手术时常规连硬外联合全麻（不知祥子那里有没有这样做过？）。
而椎管内麻醉最适用于下腹部、腹股沟、泌尿生殖系统、直肠下肢的手术。在上腹部手术我们也常常使用连硬外麻醉，比如胆囊，胆管，脾脏等手术，只是对于穿刺技术和术中管理要求要比下段高。
禁忌症：
绝对禁忌症：穿刺部位感染、患者拒绝、患有凝血疾病或其它出血体质、血容量严重不足、颅内压升高、严重主动脉瓣和二尖瓣疾病；
相对禁忌症：败血症、患者不配合、既往存在神经功能障碍或脱髓鞘损伤、瓣膜狭窄性心脏损伤、严重脊柱畸形；
有争议的禁忌症：穿刺部位既往手术、无法与患者交流、复杂手术（时间长、失血量大、损伤呼吸功能的手术）。
对于有争议的禁忌症，我个人认为主要在于麻醉医生的把握和患者的具体情况。有一次我做了一个4岁小孩，是彝族，听不懂汉语，但是据父母反映，孩子相当听话，一般打针吃药都能很好配合，而孩子才禁食2个多小时，外科也不愿再等，做全麻返留误吸风险较大。通过父母的翻译，让孩子听懂了简单的几句，并且让父母与孩子练习了几次。决定准备好全麻试行硬膜外麻醉，结果麻醉、手术均顺利做下来。还有相对禁忌症应该加上：二次手术患者对椎管内麻醉存有阴影的。有一次我做了一个宫外孕患者，由于头次手术“半麻”失败，导致连硬外在手术中效果不好，最后改全麻完成手术。而邓硕曾老前辈的博客中也说有类似经历。所以我觉得有争议的禁忌症很大程度上取决于麻醉医生的把握和患者的实际情况。
[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-12-4 22:52 编辑 ]
作者: youran98 时间: 2008-12-7 16:13
摩根麻醉学是一本很好的书，但是我们的中文译版有许多明显的错误，希望作者们能及时更正。祝中国麻醉学茁壮成长!
作者: laogui12 时间: 2008-12-9 17:51
请问大家术后镇痛有没有罗派和布比一起用的？怎样用？效果咋样？
作者: jh1y 时间: 2008-12-19 20:43
标题: 回复 43# laogui12 的帖子
没必要把二者一起用，怎么会有这样的念头？
作者: laogui12 时间: 2008-12-24 12:45
0.15%的布比加0.5mg的芬太尼镇痛效果不是很好，加罗派要好一点！
作者: jzyyamourgy 时间: 2008-12-28 22:03
对肥胖病人我会根据平时定位的标准大楷确定L3-4的位置,然后在做局麻时选用穿刺包中的长细针探一下，肥胖病人的 L3-4间隙也 比较宽，还 是 比较好穿刺的 :lol
作者: 剃刀 时间: 2009-1-12 09:04
对于肥胖的病人改用坐位穿刺会好些
作者: drdr2007 时间: 2009-1-15 23:04
谢谢楼主啊
好像是 现代麻醉学上的内容吧
本论坛现在举办的读书会是以摩根麻醉学为教材的。 蓝色情缘
[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2009-1-15 23:47 编辑 ]
作者: hongjiageng 时间: 2009-1-22 16:30
如有有脊柱畸形或者病人有严重的脊髓尽量不要去做，而且做全麻也很好，到时如果出事外科医生也没话说，而且全麻也可以增加收入。。。。。。
作者: pingchi1983 时间: 2009-1-24 12:04
请问如果不慎将硬脊膜穿破,该如何处置,最大程度减少患者头痛的发生率?
作者: alisee 时间: 2009-2-3 17:11
标题: 请问如果不慎将硬脊膜穿破,该如何处置,最大程度减少患者头痛的发生率?
1、术后去枕平卧24小时；
2、如果改间隙进行硬膜外麻醉，手术结束时，硬膜外注射15~20毫升低渗糖。
3、早期应用解热镇痛类药。
作者: czr5560300 时间: 2009-3-11 14:45
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
做过,因为在基层医院,有的人很穷,我们能给他省钱他们很高兴的.不过,在做麻醉之前,一般叫病人去拍个X片(没有CT),来了解脊柱畸形情况,如在哪一节段弯曲,以及椎体有没有压缩等情况.然后再小心穿刺,少量多次给药,一般可以满足手术要求.
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
其实一般肥胖病人都可摸到骨头定位,而且硬膜外麻醉穿刺或上或下一个间隙关系不是很大,可以在给药后调整手术床,来满足手术需要.当然这适合于实在没办法定位的,而脊麻的定位应该会更容易一些,一般人的两髂前上棘骨感比较显,实在不行的话,就找放射科帮忙解决.
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入针？
病人能容许硬膜外麻醉的话,一般不改变麻醉方式.虽然韧带钙化,但仍以正中路为主.不行的话再改侧入法.
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
脊麻时有注意到生理弯曲,主要是腰曲影响,但我觉得作用不是很大.
纯属个人拙见.
作者: qiyuebaoyu 时间: 2009-3-17 09:02
标题: 我也提几个问题
现在CSEA针内针穿刺技术深受大家喜欢，我是一个新手经常碰到一些硬膜外穿刺顺利，再用腰穿针内针穿刺时总不成功的情况：
第一种情况：感觉碰到骨质，有时候回抽偶尔有脑脊液流出，更多的时候是没有。碰到的骨质究竟是椎体的哪一部分，为什么有的时候有脑脊液流出？这个时候穿刺针应该做何调整？有这样的图片吗？
第二种情况：感觉腰穿穿刺针刺入一层很坚韧很深的韧带中。这是什么原因？
第三种情况：什么感觉都没有，也没有脑脊液流出，是不是还要把硬膜外针再稍进少许？
作者: nailairlee 时间: 2009-3-25 22:30
标题: 个人愚见，向前辈学习！
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
书上的原则是不能做椎管内麻醉。我见过的一个脊柱畸形的病人是做脊柱矫形，去椎体再内固定的，不存在用椎管内麻醉，是用全麻。看过前面其他战友的回答，觉得，如果畸形不严重，在CT照影显示下示脊柱畸形不严重的，在全麻对病人影响较大的情况下，可以考虑椎管内麻醉。
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
我曾经做过很胖的病人，硬膜外针几乎进完了，也就是接近8CM了，才到达硬膜外腔。这样的情况少，只能尽可能的摸清解剖标志，在根据实际操作情况，在里面试，谁都不能说做椎管内麻醉有百分百把握吧？
2、老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入进针？
做过前列腺电切伴呼吸道疾病的手术，大多都是老年人。这样的情况就和病人和家属沟通，在能够穿刺成功，满足手术需要的情况下，尽可能的做椎管内麻醉，减轻手术麻醉的风险，可侧入进针，也做过解剖位置清楚的病人，做直入进针的。
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
在腰麻的时候，生理弯曲应该注意到。所有才在腰麻的时候要稍微的头高位，特别是用丁麻糖的时候，平面容易跑高，体位对平面影响较大，用布比糖2ML左右的时候，影响就相对小得多了。
个人愚见，向前辈们学习！有不足不对的地方，还望各位指点迷津！非常感谢！
作者: hqh20010705 时间: 2009-4-3 19:09
对于肥胖病的椎管内麻醉定位，我认为可以根据常的定位后（L3-4）之后，根据病人的身高的来估计一下上一点大概位置，然后用七号针头试探一下，再用穿刺针，这样成功的机会会大一点。我用这种方法打了好多个，以产妇剧多。
作者: zyl-198072 时间: 2009-5-2 14:50
麻醉医生是一定要熟悉解剖的，要对每位患者负责！
作者: 么丫 时间: 2009-5-2 15:32
1,脊柱畸形（前凸，后凸，侧弯）的患者，大家在临床中是否进行过椎管的穿刺？
没做过,脊拄畸形的病人都做全麻
2，肥胖病人进行椎管内麻醉如何更好的定位？尤其是脊麻的定位？
熟能生巧
3老年患者韧带钙化并伴有呼吸道疾病时，大家选择的是更改麻醉方式还是选择对侧入针？
不会改麻醉方式,侧入法一般都可以
3、在临床麻醉中，是否注意到脊柱生理弯曲在脊麻中的作用？
还没遇到过
作者: gzxcc 时间: 2009-5-3 09:18
脑血管后遗症患者做不做椎管内麻醉
作者: 控制呼吸 时间: 2009-5-24 19:03
感谢有那么多战友积极讨论，令我自己也补充学习了很多东西．目前我在中山医一附院学习，发现这里的CSEA麻醉，都是０．７５％的布比卡因，而我所在的医院基本都是用１０％GS的稀释成０．５％的布比卡因，我查看了一些书籍，包括翻译过来的外国麻醉学，上面都主张用０．５％GS的布比卡因．我咨询这里的教授，他们解释说“进入蛛网膜下腔的药种类越少，造成的感染等并发症越少，相对来说比稀释起来更安全，他们还说这样的浓度不会产生毒性，原因是他们做很多例，并没有产生影响神经的一些病发症。相反他们说用糖稀释的会导致神经脱水，而会产生一些神经并发症。”
但我自己对这些解释无法感到满意。可也无法与其争论，因此在这里写出来，看看战友们又什么高见，或更合理的用药方法？大家用０．７５％的布比卡因和用１０％GS的稀释为０．５％的布比卡因有没有产生一些神经毒性并发症？
作者: nwt123 时间: 2009-6-14 00:31
今天才来这个版块，太好了，以后我也就是常客了。
说两句吧：
我们用的局麻药和楼上的说得差不多。
氯普鲁卡因的肌松太差；罗哌用于下腹部手术肌松不太好，上腹部可以（可能与厂家有关系）。
作者: nwt123 时间: 2009-6-14 00:39
1、你在做硬膜外镇痛的配方中有加入辅助药物吗？
加佛牌利多，也加咪唑安定2MG。以前加过雷赛龙。
作者: maojing20cn 时间: 2012-2-22 22:21
脊柱侧弯后凸以及老年患者韧带钙化并呼吸道疾病我会做侧路，效果尚好
肥胖病人我也是定个大概位置，然后细针探
脊柱生理弯曲对脊麻平面有影响，脊柱畸形的病人要格外注意，麻前要将床调好
作者: dahaiyu 时间: 2012-3-19 21:01
开卷有益,复习了麻醉分离的概念
作者: 510611429 时间: 2012-5-10 16:46
谢谢，我受益匪浅。
我们常用利多卡因及罗哌卡因
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