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标题: 分娩镇痛技术 [打印本页]

作者: 高大麻 时间: 2008-7-4 21:45
标题: 分娩镇痛技术

分娩镇痛技术

北京大学第一医院麻醉科曲元

理想的分娩镇痛必需具备的特征是：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。

一、非药物性镇痛法

1、精神安慰镇痛分娩法

在临床实践中发现，分娩镇痛与产妇的精神、心理状态密切相关，如恐惧、焦虑、疲惫、缺乏自信及周围环境的不良刺激等因素都能降低产妇的痛阈。镇痛有效率仅为10％。此镇痛法包括：1）产前教育：纠正“分娩必痛”的错误观念；2）锻炼助产动作：腹式呼吸、按摩；3）照顾与支持：家庭式分娩、陪待产等；4）“导乐”分娩法：由一名有过自然分娩经历的女性陪伴正在分娩的产妇。

2、针刺麻醉

3、经皮电神经刺激（TENS）

作用原理：根据疼痛的“闸门”学说设计的，分散产妇的注意力，镇痛有效率仅为25%。

4、水下分娩

即产妇于第一产程及第二产程的前期坐于热水的浴盆中，靠热水和水的浮力缓解产痛。但镇痛效果不确切。

非药物性镇痛法的优点：对产程和胎儿无影响；

缺点：镇痛效果差，只适合于轻度、中度分娩疼痛的产妇。

二、常用的药物性分娩镇痛法

1、笑气（N2O）吸入法

应用方法：用麻醉机以N2O：O2=50%：50%混合后，产妇自持麻醉面罩放置口鼻部，在宫缩前20-30秒经面罩作深呼吸数次，待产痛消失时，面罩即可移去。间歇吸入于第一产程、第二产程。

优点：1）效果可靠，大约50%-60%的产妇镇痛有效；2）显效迅速、失效也快；3）对胎儿抑制作用轻微、不影响宫缩及产程；4）血压稳定、不刺激呼吸道。

缺点：1）N2O有30-45秒的潜伏期，而宫缩又先于产痛出现，因此间断吸入至少在宫缩前50秒使用，若感觉疼痛时吸入，不但起不到止痛效果，反而在宫缩间歇进入浅睡状态并伴有不同程度的头晕、恶心；2）若吸入过深，产生全麻效果，抑制咽喉反射，有误吸的可能性；3）笑气为吸入性气体，可造成室内空气污染，经紫外线照射后可出现氮氧分离，产生毒性气体；4）长期吸入可造成骨髓抑制。

2、杜冷丁

使用方法：常用量为50-150mg，肌肉注射，给药后15-20分钟起效，1-1.5小时达高峰，2小时后逐渐消退。

优点： 1）给药简便；2）40%-60%的产妇镇痛有效。

缺点： 1）注药后能迅速通过胎盘屏障，母体静脉注射后数秒钟即在胎血内出现，6分钟达到母血与胎血之间的药物平衡。肌肉注射后2小时在胎血内浓度达高峰，对新生儿呼吸中枢产生抑制；2）头晕、恶心、呕吐、烦躁不安，大部分表现为表情淡漠、反应迟钝，在宫缩间歇往往嗜睡。

3. 安定

使用方法：常用量为0.2-0.3mg/kg i.v.

优点：给药简便，用于精神紧张的产妇。

缺点：1）无镇痛作用；2）可造成新生儿严重低血压和长时间的低体温，尤以早产儿明显。

4. 区域性阻滞

此种方法由产科大夫实施，包括：1）会阴局部浸润阻滞；2）宫颈旁阻滞。

三、椎管内注药镇痛法

该镇痛法是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛方法，镇痛有效率达95%以上。

优点：1）镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇；2）产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程；3）无运动阻滞，可下地行走；4）可灵活地满足产钳和剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间；5）随着新的给药方式--- CSEA和PCEA技术的出现及新的药物—罗哌卡因的出现，提高了分娩镇痛效果，对母婴和产程几乎无任何影响。

CSEA和PCEA用药量与硬膜外负荷药量相比仅为1/10-1/5，而安全性高，副作用少（迄今仅1例发生产后轻微头痛）。持续作用时间可达30-50min，通过硬膜外导管接病人自控镇痛泵，产妇可根据宫缩疼痛的程度而自行给药以持续镇痛效果至第一产程末。因不同的产妇在分娩疼痛上具有较大的差异，PCEA更能充分满足每一个产妇的镇痛要求。我院曾采用0.075%布比卡因加2μg/ml芬太尼溶液比较了PCEA与持续硬膜外给药，应用PCEA可减少25%-65%的布比卡因用量。这对减少运动阻滞和胎儿血药浓度十分有利。通过CSEA+PCEA的联合应用，并给予较低浓度和剂量的局麻药物，只阻断疼痛感觉传入，而对运动阻滞无影响或影响很少，可达到真正意义上的“可行走的硬膜外镇痛(Walking Epidural)”。本研究中99.1%的产妇分娩镇痛后可下地行走，可进食进水，产妇能够主动配合分娩，使产妇在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，并且还灵活提供了剖宫产和器械助产的麻醉需要，从而缩短了麻醉时间，有利于母婴抢救。我们对做过此分娩镇痛技术的产妇进行调查，其结果表明产妇对此种镇痛法有较高的满意度。实施分娩镇痛技术的麻醉科医师及助产士也表示此法操作简便易行、管理方便、减轻了医护人员的工作负担。

缺点：1）技术含量高，需要由掌握麻醉专业技能的麻醉科医师来操作，也就是说给药不太简便；2）有技术风险，有3%的镇痛失败率；3）药物剂量和浓度选择不当时，对运动阻滞、产程及母婴产生不良影响。椎管内注药的分娩镇痛法是有创性的，具有一定的操作和技术风险。据英国1990年调查报告显示：在1970-1984年的15年中与硬膜外麻醉有关造成死亡的500000万产妇中仅有9例（1：555555）；非致命性的病残发生率为1：4500，但未造成一例永久性的伤害。因此降低风险的对策应包括：1）选择分娩镇痛的适应征：无腰麻及硬膜外麻醉的禁忌症；2）完善分娩镇痛医疗服务体系，制定并严格执行操作技术规范和各项规章制度；3）必备的复苏抢救及监护设备；4）从事分娩镇痛工作的麻醉科医师及产科医护人员应具备较高的素质和业务水平。

1、连续硬膜外镇痛—可行走的硬膜外镇痛（Walking epidural）

是运动阻滞最小的硬膜外镇痛，给药方式有：单次间隔给药法；持续输注法（CIEA）；病人自控镇痛法（PCEA）。

推荐药物配方

选择药物原则：以低浓度的、有“感觉-运动阻滞分离”特性明显的局麻药物。首选局麻药物为布比卡因和罗哌卡因。

药液1：0.0625%-0.125%布比卡因+2μg/ml芬太尼

药液2：0.1%-0.2%罗哌卡因+2μg/ml芬太尼

给药方法和药物剂量

（1）活跃期镇痛：宫口开至3cm，可于L2-3 或 L3-4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的试验量后，给予上述药液10-15ml, 建立镇痛平面。起效时间10-20分钟，持续作用时间60-90分钟。

CIEA：8-12ml/h，宫口开全时停泵。

（2）潜伏期镇痛：宫口开1～7cm时：即可行可于L2-3 或 L3-4间隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，

①首次剂量 0.1％罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液10ml，20min后如产妇仍主诉疼痛（VAS>5）可追加药液5ml。

配方：1％罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理盐水18ml=20ml

30分钟后接泵：

1％罗哌卡因8ml + 舒芬太尼40μg/0.8ml + 生理盐水92ml＝100ml

PCA设定：单纯PCA模式，PCA6ml, Locktime 15 min, 1h limits 24ml

②如果无舒芬太尼，改用芬太尼，需要0.2 mg(2支)

首次剂量：1％罗哌卡因2 ml + 芬太尼0.8ml + 生理盐水 17 ml = 20 ml

配泵：1％罗哌卡因8 ml + 芬太尼0.16mg(3.2ml)+生理盐水89ml=100ml

设定：同上宫口开全时，嘱咐产妇勿按泵，胎儿娩出后可继续按泵用于会阴伤口侧切的缝合

（3）宫口开7～8cm时：只配首次剂量，不用镇痛泵

首次剂量0.0625％布比卡因+2μg/ml 芬太尼混合液10ml, 20min后如产妇仍主诉疼痛可追加药液5ml。

配方：0.5％布比卡因2.5ml +芬太尼0.8ml +注射用水16.7ml=20ml

罗哌卡因（Ropivacaine）是一新型长效酰胺类局麻药，它的出现，使分娩镇痛再次成为研究热点。它是第一个人工合成的纯单一S型对映体的局麻药物（心血管的副作用主要由R型引起），因此对心血管和中枢神经毒性低。罗哌卡因与布比卡因对C纤维（感觉纤维）阻滞程度相当，由于罗哌卡因脂溶性低，而对A 纤维（运动纤维）的阻滞程度弱于布比卡因，因此其低浓度时具有明显的“感觉和运动阻滞分离”现象，此特性对于分娩镇痛至关重要。

2、腰麻-硬膜外联合镇痛(CSEA)

该镇痛方法是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期、晚期。

优点：起效快，镇痛效果好，无运动阻滞。

步骤：1）蛛网膜下腔注射药物：芬太尼 10-25μg+布比卡因 1.25-2.5mg或罗哌卡因 2-3mg。2）在蛛网膜下腔注药成功后，即可连接硬膜外管持续泵入推荐的PCEA方案药物。宫口开全时停泵。

椎管内注药的分娩镇痛法有争议的问题是：对产程、器械助产、剖宫产的影响；并发症的处理（低血压、皮肤瘙痒、下肢麻木、尿潴留、恶心呕吐、寒战等）；技术风险：选择分娩镇痛的适应证。

[ 本帖最后由高大麻于 2008-7-4 22:24 编辑 ]

作者: 高大麻 时间: 2008-7-4 21:49
分娩镇痛技术音频，上传了几次都失败了，不知道为什么。我把文件都压缩成512kb的了，可就是不行。等弄好了再上传。

[ 本帖最后由高大麻于 2008-7-4 22:06 编辑 ]

作者: 高大麻 时间: 2008-7-4 22:08
分娩镇痛技术音频MP3文件，可以放到MP3里用来学习，还可以放到支持MP3的手机里学习，真正让你随时随地想学就学，把专家带在身边。
上传到BRSBOX网盘供大家分享

BRSBOX地址.txt

101 Bytes, 下载次数: 278

作者: 雅典娜 时间: 2008-7-9 13:05
为了大家共同进步，大麻辛苦了哦，先谢谢你把这么好的东西拿来分享！

作者: 雅典娜 时间: 2008-7-9 13:10
我们单位开展了分娩镇痛的技术，主要还是椎管内注药镇痛

作者: rushui 时间: 2008-9-3 16:29
本院刚要开展分娩镇痛，正愁着没资料呢，谢谢

作者: yuchaolin 时间: 2008-9-9 14:02
请问那位有讲分娩镇痛技术的详细书籍呢?贡献出来分享分享吧>

作者: yuchaolin 时间: 2008-9-9 14:05
朋友下来无法解压啊

作者: zyl-198072 时间: 2009-5-2 21:33
有分娩镇痛的视频吗？麻烦发一下学习！

作者: lishzh 时间: 2009-5-11 22:09
希望斑竹能多发些好文章！

作者: dachong 时间: 2009-5-24 14:58
分娩镇痛的技术，主要还是椎管内注药镇痛

作者: caoyu19780106 时间: 2009-8-3 21:58
希望斑竹能多发些好文章

作者: book100 时间: 2009-8-14 23:00
有报告说可用　瑞芬太尼　25－50ug　单次IV　宫缩痛前30S给。

作者: jt735300 时间: 2009-11-22 21:47
正需要呢太感谢了

作者: t_sh_oooo 时间: 2010-7-26 18:54
做人一定要善良，否则遭报应。

作者: 锥。醉 时间: 2010-7-26 20:23
学习了很多，谢谢了，LZ...

作者: 过火 时间: 2010-10-29 17:06
回复 3# 高大麻

下不了啊

作者: hxyydym 时间: 2010-12-20 22:01
回复 2# 高大麻

你上传到115网盘就好了

作者: 开怀一生 时间: 2011-6-6 08:32
不错，楼主辛苦了。多谢分享

作者: fjfybjy 时间: 2012-2-20 20:15
回复 1# 高大麻

曲老师您好，我是黑龙江一麻醉师，看了您的贴子受益非浅，本院也要开展分娩镇痛，想找个地参观学习一两周，苦于没有熟人介绍入院，入科，希望您能帮忙，当然费用及入院学习程序按您院规定办，方便否都希望回个信，期待中。

作者: liuqf000 时间: 2012-7-15 16:32
我们医院最近也在开展这个技术了，自己感觉还是有很多部足的地方主要用的是腰硬联合的麻醉方式，腰麻药是舒芬太尼5微克加或不加布比卡因1.25毫克，一次性注入，可是疼痛迅速缓解，此期间产妇可以自己行走，该药持续时间是1小时到一个半小时，待到药物消退以后开始连接硬膜外PCA镇痛泵（药物配方是：0.0625%~0.125%罗哌卡因+0.5微克/毫升的舒芬太尼，背景量为6~8ml，PCA 2~4ml 锁定时间为30min），感觉就是后来的硬膜外镇痛总有产妇诉痛疼痛大概在3~5级，请各位老师支招指教。真的能完全的无痛"嘛？

作者: hewn1993 时间: 2012-7-19 22:03
楼主有无痛分娩的同意书吗？如何收费？我院正准备开展。

作者: 652814722 时间: 2015-5-26 12:12
谢谢你把这么好的东西拿来分享！

作者: zhouzhang 时间: 2015-10-12 23:57
很全面的分娩镇痛方法。

作者: sgq100454 时间: 2015-11-20 22:46
学习了，现在医院开展，慢慢消化消化。

作者: 652814722 时间: 2017-6-13 15:24
单位开展了分娩镇痛的技术，主要还是椎管内注药镇痛

作者: 652814722 时间: 2017-6-13 15:26
谢谢你把这么好的东西拿来分享！

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