新青年麻醉论坛

标题: 有关无痛分娩 [打印本页]

作者: monan 时间: 2008-11-8 14:29
标题: 有关无痛分娩
:handshake 请教大家：无痛分娩的具体操作方法和具体用药配法？

[size=133%]我的方案是：左侧卧位下行[size=133%]L2[size=133%]—[size=133%]4[size=133%]间隙行硬膜外穿刺，成功后以[size=133%]“[size=133%]针中针[size=133%]”[size=133%]做蛛网膜下腔穿刺并注入布比卡因[size=133%]2—3mg[size=133%]或罗哌卡因[size=133%]4mg[size=133%]加芬太尼[size=133%]5[size=133%]μ[size=133%]g[size=133%]。 [size=133%]连接镇痛泵泵注镇痛液。镇痛液为低浓度的局麻药加麻醉性镇痛药芬太尼或舒芬太尼。请大家给与评论！谢谢[qq]147959214[/qq]

[ 本帖最后由 monan 于 2008-11-28 20:04 编辑 ]

作者: zhaiyyzhai 时间: 2008-11-8 17:44
剂量有点小，可以不？？

作者: houchuanxin 时间: 2008-11-8 22:23
只做硬膜外也可以，配好镇痛泵，先注入10ML左右

作者: ilonger 时间: 2008-11-9 00:37
蛛网膜下腔穿刺给药起效快，但是维持时间短，最后还是以硬膜外的效果为主，如果普通的弹力泵，容易出现衔接不牢，除非你手工去加药。孕妇要屏气，体位变化，蛛网膜下腔用药相对不安全，虽然好多人在用。不如直接硬膜外安全

作者: zhongjh 时间: 2008-11-9 12:53
椎管内阻滞分娩镇痛的研究进展
椎管内阻滞是目前最有效的分娩镇痛方式，大量的研究表明它并不增加剖宫产率，但可能会延长第二产程、增加器械助产率。不过由于良好的镇痛和母亲交感神经活动被阻断，子宫灌注良好，胎盘的物质交换得以较好的维持，胎儿及新生儿的酸碱平衡状态也得到改善，产妇的满意度高，因此是最值得推荐的一种镇痛方式[1]。即使是重度妊高症、先兆子痫的产妇，硬膜外阻滞依然能为其自然分娩提供安全有效的镇痛[2]，从而降低剖宫产率。

病人自控硬膜外镇痛（PCEA）给药模式的优化
目前多数椎管内阻滞镇痛都采用低浓度局麻药联合镇痛药的PCEA方式，相对于持续输注硬膜外镇痛来说，PCEA更加个体化，降低了药物的用量[3]，但是在PCEA的给药模式中，是否应联合持续背景输注存在一定的争议。Boselli等[4]认为联合背景持续输注的PCEA相对无背景输注的PCEA来说麻醉药的消耗量明显增加，但却没有进一步改善镇痛效果和产妇的满意度，反而可能延长产程。更多的研究[5，6]认为联合背景输注的PCEA没有明显增加麻醉药用量，镇痛效果却更令人满意，因而这可能是目前应用最多的一种方式。造成研究结果不一致的原因，可能与研究方法的不同、使用的药物、剂量等存在差别有关。Debon等[7]认为硬膜外镇痛的持续时间具有一定的昼夜节律，相同剂量的药物在白天产生的镇痛时间长于夜间，因此提示我们在研究不同方法、不同药物的镇痛效果时要考虑到这种昼夜节律特点，使研究的各组在这一方面具有可比性。前述结果的不一致也许与此也有一定的关系。
最近有两个研究对背景输注方式提出了改进，Lim等[8]采用了计算机整合PCEA(CI-PCEA)的技术，背景输注速率根据产妇的个体需求自动调整。当产妇在前1h有过一次PCEA按压，则背景输注速率由0变成5mL/h；有过2次或3次按压，则相应的背景输注速率变成10mL/h或15mL/h；如果前1h没有按压，则背景输注速率减去5mL/h。作者认为CI-PCEA相对无背景输注的PCA来说没有增加麻醉药用量，但却提高了产妇的满意度。Wong等[9]认为与硬膜外持续输注相比，单次注射相同的剂量可使麻醉药在硬膜外腔更好地扩散分布。因此他们把背景持续输注的剂量12mL/h(0.0625%布比卡因+2g/mL芬太尼)改为每30min单次注射6mL,称为程序化的间断硬膜外给药（PIEB）。在此背景输注基础上出现镇痛不足时产妇自行PCEA按压，如仍有镇痛不足，则由麻醉医生单次注入0.125％布比卡因进行解救（rescue boluse）。研究表明这种镇痛模式与持续背景输注的PCEA相比镇痛效果相当，但所需的解救次数更少，总的药物消耗量更小，病人满意度更高。

腰麻－硬膜外联合阻滞镇痛（CSEA）
传统的硬膜外镇痛存在一些不足，比如起效较慢，镇痛所需药物相对较多，可能延长第二产程，增加了催产素用量及器械助产率。为了减少这些不利影响，CSEA技术应用到了分娩镇痛中来。与单纯硬膜外镇痛相比，CSEA镇痛起效更快、产妇的满意度更高，而维持镇痛的药物用量大大减少，但是瘙痒的发生率可能较高，至于母亲的运动能力、器械产及剖宫产率、硬脊膜穿破后头痛（PDPH）发生率以及对新生儿的影响两者均没有明显差异[10]。
目前还没有一个标准的硬膜外或CSEA镇痛技术，至于蛛网膜下腔（鞘内）给药，部分作者采用单纯的阿片类镇痛药，最常用的为芬太尼和苏芬太尼，能够保证在迅速产生镇痛作用的同时不会阻滞感觉与运动神经，也不会对产妇的血流动力学产生干扰。Nelson等[11]的研究表明，鞘内注射芬太尼产生持续60min有效镇痛的半数有效量（ED50）为18.2g，苏芬太尼在ED50水平的效价约为芬太尼的4.4倍，而8g苏芬太尼鞘内注射比等效的36g芬太尼的镇痛持续时间约长25min[（10434）vs（7934）min]。但是过高剂量的阿片类药物尤其是苏芬太尼（7.5g）可能会引起子宫过度兴奋和胎心率的异常，因此给药后需加强监测[12]。为了减少或避免这一副作用、同时延长镇痛时间，较多的作者采用小剂量局麻药（2.5mg布比卡因、2.5或3mg罗哌卡因）与小剂量阿片类药物（1.5g苏芬太尼或25g芬太尼）联合鞘内给药的方法。Wong等[13]的研究表明，联合2.5mg布比卡因鞘内注射时，15g芬太尼即可产生满意的镇痛，更高剂量的芬太尼并不能延长镇痛持续时间或进一步改善镇痛质量。

对新局麻药的评价
硬膜外布比卡因可以给自然分娩和各种助产提供很好的镇痛，它也一直是产科麻醉中使用广泛的局麻药，但是它也存在一些缺点：包括大量入血后的心脏和中枢神经毒性、以及在较高浓度时对运动神经的阻滞。新的局麻药罗哌卡因由于具有心脏毒性低、感觉运动阻滞分离更明显的优点，人们对该药用于分娩镇痛投入了很大的热情。
1998年的一项汇总分析认为：与布比卡因相比，应用罗哌卡因者自然分娩率高、产钳助产率减少，产妇运动神经阻滞发生率较低，新生儿的神经行为学评分较好。早期的研究中局麻药浓度（0.2%～0.25%）远高于当前常规使用的镇痛浓度（0.0625%～0.125%），有关最低局部镇痛浓度（MLAC）的研究发现：罗哌卡因的效能比布比卡因约低40%，因此Polley等[14]认为必须在等效剂量的基础上比较两种药物的镇痛有效性和副作用才有意义。2003年Halpern等[15]又汇总分析23项随机对照研究，得出的结论是罗哌卡因和布比卡因在镇痛质量及产妇对镇痛的满意度方面没有差异，在自然分娩率及其它产科指标转归方面以及新生儿转归方面也无明显差异。此研究依然包括了早期使用较高浓度局麻药的一些试验，所有没有比较两药对运动神经阻滞的差异。这些研究结果已促使人们对新药在分娩镇痛上的优势提出了质疑。
新近的一些使用低浓度局麻药的研究进一步加重了这种质疑。Bolukbasi[16]选择40例产妇比较硬膜外持续输注0.0625%罗哌卡因＋2g/mL芬太尼与0.0625%布比卡因＋2g/mL芬太尼用于分娩镇痛，结果没有发现两者在镇痛效果、感觉运动阻滞程度、产程及分娩方式和新生儿评估方面有明显差异。另一个多中心的研究选择450例产妇，比较0.125%布比卡因＋0.75g/mL苏芬太尼与0.125%罗布卡因＋0.75g/mL苏芬太尼，采用无背景输注的PCEA方式，结果表明无论在镇痛效果、局麻药消耗量还是运动阻滞程度或分娩方式上两组都没有明显不同[17]。这似乎提示在目前使用的低浓度下，罗哌卡因并没有优势可言，也许将给药模式优化才是更重要的。
至于布比卡因的左旋异构体－左旋布比卡因，有关鞘内给药最小镇痛剂量的研究表明，其效能约是罗哌卡因的1.25倍，是布比卡因的0.81倍[18]，但在常用的镇痛剂量，无论是镇痛效果还是不良反应，左旋布比卡因与布比卡因[19]和罗哌卡因[20]相比都没有更多的优势。

椎管内联合使用的其他辅助药物
除了局麻药和阿片类镇痛药外，还有一些药物被尝试着注入硬膜外或蛛网膜下腔以达到延长镇痛时间、改善镇痛质量或减少局麻药及阿片类镇痛药用量的目的。
新斯的明：是胆碱酯酶抑制剂，10g鞘内注射不仅没有明显增强鞘内布比卡因的镇痛作用，反而可引起严重的呕吐反应[21]。而改为硬膜外注射，4g/kg新斯的明＋10mg罗哌卡因可产生与20mg罗哌卡因等效的镇痛，却没有明显的副作用[22]。6～7g/kg新斯的明＋10g苏芬太尼可产生与20g苏芬太尼硬膜外注射相同的镇痛作用（10min内有72％、15min内有85％的产妇VAS降至30mm以下，平均持续时间119min），而没有明显呼吸、循环及胃肠道副反应[23]。
可乐定：是α2受体激动剂，15～45g鞘内注射不能明显延长布比卡因＋芬太尼[24]或罗哌卡因＋苏芬太尼[25]的镇痛时间，却可能造成产妇明显的低血压，从而影响到胎儿及新生儿的转归。而硬膜外注射60g可乐定可将罗哌卡因的最低局部镇痛浓度（MLAC）从0.097%显著下降至0.035%，但是仍可能会增加产妇低血压及镇静的发生率[26]。最近Roelants[27]研究表明，不复合局麻药时，硬膜外75g可乐定＋500g新斯的明可产生90min左右的有效镇痛，而没有镇静或低血压等不良反应，并能明显减少之后硬膜外局麻药的使用量。
肾上腺素：硬膜外注射66g肾上腺素（1:30万）可使布比卡因的MLAC从0.09%显著降至0.065%，但也会造成产妇的血压降低和胎心率减慢，尽管这种有统计学意义的变化没有临床上的意义[28]。鞘内给药的研究表明，大剂量（100g）的肾上腺素不仅无助于延长布比卡因或芬太尼的镇痛时间，反而会造成产妇严重的呕吐和下肢运动阻滞的加重[29]。12.5～100g鞘内注射延长布比卡因镇痛时间的作用是相似的，因此12.5g也许是个合适的鞘内给药剂量[30]。
咪唑安定：单独鞘内注射2mg没有明显的镇痛作用，但是与10g芬太尼合用却能明显增强芬太尼的镇痛作用，而不会影响产妇的血压和下肢运动，也不会增加母亲和胎儿的其他不良反应[81]。
镁盐：是一种非竞争性的N－甲基－D－天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，静脉给药时不会通过血脑屏障。动物实验表明，鞘内注射硫酸镁通过阻断NMDA谷氨酸通道可以增强阿片类药的抗伤害效应，并且鞘内给药的安全性也得到证实。Buvanendran等[32]选择52例产妇研究复合与不复合50mg硫酸镁对鞘内25g芬太尼镇痛效应的影响，结果表明硫酸镁能明显延长芬太尼镇痛时间而没有增加产妇和新生儿的不良反应。
尽管已有这些研究为临床应用提供了参考，但在将这些药物用于椎管内尤其是鞘内给药分娩镇痛时，仍应谨慎。

可行走的镇痛对分娩的影响
当前不管是硬膜外镇痛还是CSEA，由于采用的都是低浓度局麻药及小剂量阿片类镇痛药，对运动神经的阻滞极轻微甚至没有，因此只要尚未破膜，就可以鼓励产妇适当下床活动，这也称为可行走的镇痛。一般认为这样可以增加子宫收缩强度、避免下腔静脉受压，有利于胎头下降、松弛盆底肌肉，这些都有利于缩短产程，促进分娩。
但是近年来一些研究提出了不同意见。Frenea等[33]认为行走对产程没有影响，但却能降低局麻药和催产素的使用量。而Karraz[34]对221例产妇的研究结论则正好相反，行走可以缩短产程，但对局麻药及催产素用量没有影响。对可行走镇痛的优点目前的观点不一致，并且其安全性也有一定的争议。Davies等[35]认为临产时产妇的平衡能力已经受到一定的影响，尽管这一影响在CSEA初期鞘内给予少量局麻药和镇痛药时不会进一步加重，但随后的硬膜外镇痛却仍有可能进一步损害产妇的平衡能力。因此我们在鼓励产妇下床活动时应谨慎。下床前对运动能力做好评估，产妇行走时应有人陪伴。

镇痛开始及终止的时机
对于镇痛开始的时机一般认为在宫口开至3cm即产程进入活跃期后较为合适，过早行硬膜外镇痛可能会影响产程进展，增加剖宫产率及器械助产率。但在最近Ohel等[36]对449例初产妇的随机对照研究中，221例按产妇要求给予镇痛时其宫口小于3cm（平均2.4cm），228例延迟至宫口开至4cm后(平均4.6cm)再行硬膜外镇痛，结果表明两组在剖宫产率、器械助产率以及其他不良反应方面没有明显差别，而且早期即行硬膜外镇痛反而可以缩短第一产程，提高产妇对镇痛的满意度，因而产妇更乐于接受。这与Wong等[37]的研究结果也是一致的。
至于硬膜外镇痛停止的时机，大多数都在宫口开全即终止硬膜外给药，认为这样可以改善产妇在第二产程的用力，降低器械助产率。但最近一项包括5个随机对照研究的汇总分析表明，与持续镇痛至胎儿娩出再停药相比，目前尚无证据证明宫口开全即停药能降低器械助产率或对产妇的转归有影响，唯一的不同是持续镇痛至胎儿娩出者对第二产程镇痛效果更满意。因此作者建议进行更大样本的研究来确定硬膜外镇痛终止的更合适的时机[38]。

不良反应或潜在的风险
椎管内阻滞镇痛可能存在的不良反应除了前面提及的延长第二产程、增加器械助产率以及较大剂量阿片类镇痛药可能引起瘙痒、胎心率减慢等等以外，近年受到关注的还有发热、硬脊膜穿破后头痛(PDPH)以及对哺乳的影响。
硬膜外镇痛产妇易发生体温升高的原因尚不清楚，可能与体温调节中枢产热和散热平衡以及血管调节功能的改变有关。正常分娩过程中因子宫收缩、疼痛和骨骼肌运动增强而大量产热，通过发汗和过度通气蒸发散热。硬膜外分娩镇痛后阻滞区域血管扩张，同时骨骼肌运动减少，促使体温降低。但镇痛减少疼痛引发的出汗和过度通气，减少因过度通气引起的蒸发散热，同时阻滞平面以上的血管代偿性收缩，减少热量丢失，导致产妇体温升高。这种体温升高极少产生明显的发热，也不太会对胎儿产生不利影响[39]。当然如果出现高热时，基础代谢率上升，酸性代谢产物增加，容易引起体液酸碱失衡、电解质紊乱，造成胎儿所处的内环境酸性物质蓄积，如果此时合并产程停滞，易至胎儿宫内窘迫，建议及早行剖宫产，因此对行硬膜外镇痛的产妇还应加强体温监测。
关于硬膜外穿刺时意外发生的硬脊膜穿破后的处理，2005年Baraz等[40]在全英国问卷调查了所有开展分娩镇痛的麻醉科，意外穿破硬脊膜后28％的单位常规将硬膜外导管直接置入蛛网膜下腔，41％常规重新穿刺置管，剩下31％的单位两种处理都可以，而在1993年的一项调查中99％的单位都常规重新穿刺。直接置入蛛网膜下腔者明显增多的原因一是可以通过鞘内给药迅速产生镇痛作用，二来避免了再一次穿破硬脊膜，并且导管周围的炎症反应可能有利于降低PDPH的发生率和严重程度。在随后的分娩中，29％的单位限制第二产程，通过吸引或产钳的帮助完成分娩，避免产妇用力屏气。通常认为屏气可使腹内压、颅内压显著升高，造成更多的脑脊液外漏，加重PDPH。然而69％的单位却并不对第二产程进行任何干预，他们认为这些干预措施并不能有效降低PDPH的发生率。血补丁仍是公认的处理PDPH的最有效方法。
有关分娩镇痛对哺乳的影响以前少有人关注，最近Beilin等[41]的研究引起了大家的兴趣，他们将以前哺乳过孩子、本次分娩后仍想母乳喂养的180位经产妇按硬膜外复合芬太尼的剂量大小随机分为3组进行硬膜外分娩镇痛：1组不复合芬太尼，1组复合小剂量芬太尼(1～150g),还有1组复合大剂量的芬太尼(150g)。结果表明大剂量芬太尼的这组产妇第1天新生儿的神经行为学评分最低，产后6周内哺乳困难的发生率也最高（2％:5%:17%）。当然影响哺乳的因素很多，这样的结果是否可靠还需要进一步的研究来确证，但至少提醒我们注意，分娩镇痛时尽量避免使用大剂量的芬太尼。

作者: monan 时间: 2008-11-26 18:16
标题: 分娩镇痛研究新动向
分娩镇痛研究新动向

第十七届欧洲区域麻醉协会年会（17th Annual ESRA Congress）于1998年9月16日至19日在瑞士日内瓦举行。现将有关分娩镇痛研究的进展作一综述。

　　如何使产妇清醒、无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求。1992年美国妇产学院（AGOG）分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。关于分娩镇痛的方法的选择，应尽可能避免对胎儿的影响并不影响产程。理想的分娩镇痛必须具备下列特征：①对母婴影响小；②易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，可参与生产过程；⑤必要时可满足手术的需要。AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。在过去的20年里，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。然而，许多年来，采用相对高浓度的局麻麻在产生良好镇痛的同时，也导致了明显的运动阻滞，从而延缓了产程。此外，硬膜外分娩镇痛有其潜在的缺点：①镇痛起效慢，有时需30分钟；②由于硬膜外导管位置的关系，有时镇痛效果欠佳；③采用的硬麻外局麻药液可能引起不必要的运动阻滞从而影响产程。随着新的麻醉镇痛技术如腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）和新的药物如罗哌卡因（ropivacaine）及脂溶性阿片类药如舒芬太尼（sufentanil）的应用，提高了分娩镇痛水平。近年来倡导在产妇分娩接受硬膜外镇痛时应不影响产妇的活动能力，即所谓“可行走的硬膜外镇痛”（ambulatory or walking epidural）。

一、产妇分娩与椎管内注药镇痛研究的进展

　　（一）连续硬膜外镇痛（CIEA）硬膜外镇痛主要进展之一是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。所用药物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻药为0。0625%~0。125%布比卡因加1~2ug/ml芬太尼或0。25~1。0ug/ml舒芬太尼。输注速度为10~12ml/h。
　　连续输注给药的缺点在于产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过其实际需要。因此，副作用发生率相同，甚至大于按需给药法，此外，输注泵本身也可能产生相关的临床问题。连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压、第二产程的持续时间以及尿潴留方面的发生率相似。

　　(二)病人自控硬膜外镇痛（PCEA）1988年以来有关PCEA的研究报告众多。PCEA的优点在于减少用药剂量，易于调整用药量，便于自行给药，减少了医护人员的工作量。在产程镇痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善镇痛并减少副作用。然而，缺点在于给药速率需要病人的理解和控制，PCA泵也较贵。硬膜外镇痛起效后，可设定适当的锁定时间及单次给药量，由病人自行给药（0.125%布比卡因4~5ml/分钟，或8~10ml/30分钟），或持续背景输注（0.125布比卡因4~8ml/h）,按需追加3~4ml/15分钟或6~8ml/30分钟）。4小时最大允许剂量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效的分娩镇痛方法。目前有争议的问题在于PCEA是否应同时设连续背景输注，这一方法用药量较大，但有观点认为其镇痛效果和病人满意程度更佳。

　　（三）腰麻一硬膜外联合阻滞（CSE）CSE的主要优点为镇痛起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。分娩镇痛时为减少硬脊膜穿破后的头痛，目前采用铅笔尖式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后头痛。CSE可在产程早期蛛膜下腔注射阿片类药物（联合或不用小剂量局麻药物），以提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。CSE通常采用短效脂溶性镇痛药如舒芬尼5~10ug或芬太尼10~25ug。第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药，常用的配方为舒芬太尼100ug加布比卡因2。5mg，可产生良好及较长时间的镇痛，无明显运动阻滞。可见CSE综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点，在分娩镇痛中具有较好的应用前景。

　　(四)采用微导管的连续腰麻镇痛（CSA）最近一项多中心研究评价了经28G导管将舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛网膜下腔的安全性和有效性，初步结果显示在分娩镇痛中采用28G微导管进行连续蛛网膜下腔给药镇痛是安全的并具有其优点。Maes等人分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药布比卡因注入蛛网膜下腔，观察了两者的镇痛效果和副作用，发现单纯布比卡因难以产生长时间满意的镇痛效果，加上芬太尼可明显改善镇痛的质量，处延长镇痛作用时间，此时与芬太尼有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理。分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。同时加上肾上腺素对镇痛效果和副作用均无明显的影响。

　　（五）“可行走的硬膜外镇痛”（ambulatory or walking epidural）减轻运动阻滞的程度，使产妇在产程早期能够下床活动，提高产妇的满意程度是研究者追求的目标，即所谓的“walking epidural”。这不仅提高了产妇的满意程度，也减少了长时间的阻滞以及器械引产的机会。
　　要达到仅有镇痛而没有麻醉或运动阻滞，需减少每小时所用的布比卡因的用量（毫克数）。已报道的方法有三种：①将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，可采用单纯布比卡因，单纯阿片类药或两者联合应用；②利用局麻药和阿片类药物的协同作用，将两者联合应用可将布比卡因的需要量减半；③采用间断控制性追加药物或病人自控性（PCA）给药可将药物剂量减少35%。有报道将阿片类药物与布比卡因先行蛛网膜下腔注射，随后采用硬膜外给药，使布比卡因的用量控制在10mg/h之内，镇痛效果满意。
　　Morgan等采用CSE技术，先将25ug芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入蛛网膜下腔，必要时硬膜外注射0。1%布比卡因10ml及芬太尼30ug。另一方法为硬膜外注射布比卡因7。5mg、芬太尼50ug及生理盐水15ml，随后采用0。0625%布比卡因及2ug/ml芬太尼以6~10ml/h速率连续硬膜外输注维持镇痛。采用Morgan的方法，91%的产妇满意，11%的产妇分娩时仍有疼痛，60%的产妇可坐立或行走，53%的产妇直立活动的时间占整个产程的25%以上。皮肤瘙痒的发生率为25%，其中3%需要纳洛酮对症治疗。
　　硬膜外镇痛期间保持产妇活动能力的优点在于：更自然，提高了产妇的自控能力和自信心，产妇可活动下肢，减少了置入尿管的机会及护理的负担。直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于婴儿心跳方式，自然分娩率增高。
　　由于担心低血压、头晕而致病人摔倒，一般不鼓励产妇行走。采用小剂量布比卡因及直立位追加药物不应引起明显的低血压。头晕可能会由大剂量的椎管内阿片类药物引起。当直立时应注意检查病人下肢运动能力，产妇行走应有人陪伴。
　　目前，“可行走的硬膜外镇痛”仍有待于进一步研究，以确定在提供满意镇痛的同时，如何达到最小的运动阻滞以及对产妇的影响，尤其是对生产方式及器械助产需求程度的影响。

　　（六）有争议的问题
　　主要在于硬膜外镇痛对产程时间、器械助产以及剖腹产率的影响，即连续腰部硬膜外阻滞用于分娩镇痛是否会增加剖腹产的机率。Thorp的研究提示，硬膜外镇痛和非硬膜外镇痛病人的剖腹产率分别为10.3%~11.4%和2.4%~3.8%，然而，这些报告在第二产程期间决定镇痛的时机和剖腹产标准方面可能存在偏差。近期的一些研究报告并不支持Thorp的结果。IOWA大学研究了在不同产程进行硬膜外镇痛的时机对剖腹产机率的影响。在产程早期接受硬膜外镇痛组（宫口开3cm但小于5cm）和后期接受硬膜外镇痛组（宫口开大于5cm）的剖腹产病人分别为10%~18%和8%~19%，无明显差异。因此认为无需等至宫口开至5cm方才开始硬膜外镇痛，但宫口开至3cm之前硬膜外镇痛对产程的影响尚有待进一步研究。总之，硬膜外镇痛本身并非影响剖腹产机率的重要因素。

二、罗哌卡因在分娩镇痛应用的近况

　　在分娩镇痛中药理学研究的新进展主要是新的局麻药罗哌卡因（ropivacaine）的应用。这是由于布比卡因的心脏毒性引人关注。罗派卡因是一新型长效酰胺类局麻药，其药理学特性为心脏毒性较低，感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，对子宫胎盘血流无明显影响。因此，罗哌卡因比布比卡因更适用于分娩镇痛。
　　一些双盲研究比较观察了分娩病人接受0.25%罗派卡因或0.25%布比卡因硬膜外镇痛的临床效果以及对新生儿和分娩方式的影响。结果研究发现两种药物的镇痛效果同样有效。已证实大容量小剂量的硬膜外布比卡因复合芬太尼在分娩时的镇痛作用。然而，其镇痛起效较慢，运动阻滞的发生率可能较高。
研究表明，应用罗哌卡因2.5mg/ml，8~12ml/h硬膜外连续给药后，产后24小时婴儿神经行为评分（NACS）显示新生儿对罗哌卡因耐受良好，产妇的运动神经阻滞较轻。自然分娩率较高，器械助产率明显降低（表1）。分娩期间应用罗哌卡因镇痛的推荐浓度和给药速度分别为2.0mg/ml和6~14ml/h。

表1
==========================================================
分娩方式　　　　罗哌卡因 (n=199)　　　　布比卡因 (n=189)
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
自然经阴/道分娩　116 (58.3%)　　　　　　　92 (48.9%)

负压吸引　　　　26　　　　　　　　　　　 33

器械助产　　　　28　　　　　　　　　　　 42

剖腹产　　　　　29（14.6%）　　　　　　　21（11.2%）
==========================================================

　　可见，局麻药对运动神经的阻滞程度在一定程度上可影响产妇的分娩方式，当然也取决于局麻的浓度以及其中是否加用芬太尼等镇痛药。Mccrae等也证实了罗哌卡因在分娩镇痛中的作用。他们比较了同样剂量的布比卡因和罗哌卡因，采用相对较大剂量作为硬膜外镇痛的初始剂量（50mg），随后追加剂量为25mg（必要时），发现两组的临床镇痛效果相似，在运动神经阻滞程度、分娩方式和新生儿状况等方面无明显差异。Benhamou等将0。2%罗哌卡因用于产妇的硬膜外连续输注镇痛，采用六种不同的注药速率，必要时单次追加5ml，结果显示：6-8ml/h的注药速率较为适宜，每小时追加的平均剂量（中位数）为0。4ml，镇痛效果好。Owen等比较了产妇罗哌卡因和布比卡因硬膜外镇痛效果。采用0。125%连续背景输注6ml/h，病人可经PCEA追加5ml，发现两组病人在镇痛效果和副作用的角度而言，应用罗哌卡因后自然分娩率明显增加，分娩后24小时新生儿的NAC评分也明显增加，产程有所缩短，用药量较少，运动阻滞较轻。

　　Sia等人在分娩镇痛的产妇比较了0。2%罗哌卡因PCEA和连续硬膜外输注（CIEA）两种给药方式的镇痛效果及运动阻滞的影响。一组产妇接受0。2%罗哌卡因8ml/h，结果发现0。2%罗哌卡因PCEA与CIEA同样有效，但前者可减少麻醉药的用量，运动阻滞程度较轻，产妇更为满意。

作者: 小麻将123 时间: 2017-8-4 21:19
我们基层医院（诱导是脊麻fen20-25ug+buc2.5mg，维持布比卡因0.125%+芬太尼2ug至80ml.）

欢迎光临新青年麻醉论坛 (https://xqnmz.com/)