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标题: 以前没见过的腹腔镜手术中的麻醉问题 [打印本页]

作者: mazui01 时间: 2012-4-17 18:09
标题: 以前没见过的腹腔镜手术中的麻醉问题
患者女性，45岁，在气管插管全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，没有系统性疾病，各项检查单也没什么异常。入室患者有点紧张，血压136/78，心率96，血氧100%，诱导过程平稳，诱导结束血压104/65，心率78，血氧100%。维持：七氟醚1%，丙泊酚，瑞芬太尼。手术开始，气腹，头低脚高位，这时血氧开始下降，改为手控，血氧还是勉强维持在87-89%，听诊双肺有少量哮鸣音，气道压26，血压110/69，心率75，给氨茶碱0.25g，体位恢复正常，手控几分钟，血氧逐渐恢复到100%，之后术中比较平稳。术中血氧下降是什么原因呢？还要做什么措施？？望大家不吝赐教！！！

作者: yiran 时间: 2012-4-17 18:32
可能是支气管痉挛，麻醉浅了可能出现支气管痉挛

作者: mazui01 时间: 2012-4-17 18:55
会不会是气腹和体位使膈肌上移，肺总量、顺应性下降、功能残气量下降，导致血氧下降呢？

作者: liuqingjun 时间: 2012-4-17 21:06
不知气管导管插入深度，如果少深，在头低足高位和气腹双重作用下会使气管导管插入更深，甚至进入一次支气管或触及气管隆突，诱发气管痉挛。碰到此类情况首先可加深麻醉排除浅麻醉引起应激反应，而后可以适当拔出一定刻度气管导管。

作者: zhang016216 时间: 2012-4-17 21:37
膈肌上升，导管刺激气管隆突，引起支气管痉挛。

作者: mazui01 时间: 2012-4-17 21:53
插入深度是23cm，不过后来发现插入深度变成25-26cm，刺激隆突，心率血压怎么没怎么变呢？？

作者: 赴难 时间: 2012-4-19 15:20
少许哮鸣音说明即使支气管痉挛也不是很严重，插管纯氧吸入氧饱和度也不应该降到那种程度。可能的原因应该是有一定程度的支气管痉挛，还有就是体位的改变导致通气血流比值的失调，通过缓解痉挛和体位的调整很快就恢复能说明问题。不知楼主在支气管痉挛缓解后有没有再试试在头低位下还会出现缺氧不。如果是体位原因经过一段时间调整应该是能够适应的。

作者: mazui01 时间: 2012-4-19 15:30
之后的手术还是头低脚高位，不过没有之前的角度大，手术中血氧就没掉了，维持100%，气道压16—17。手术顺利结束

作者: 16666100722 时间: 2012-4-21 11:16
同意5楼意见体位所致气管插管过深刺激隆脊

作者: zhouwenquan1 时间: 2012-4-22 19:06
支气管痉挛，加深麻醉。检查导管深度

作者: 362624459 时间: 2012-4-23 22:43
回复 8# mazui01

女性病人插管深度要这么深？23cm??何况后来发现还到25cm了，很可能是气管导管深入一侧肺，另一侧肺通气不足导致血氧降低，好好看看书上的插管深度哦，氨茶碱的副作用挺多的，谨慎使用。心率不快的话阿托品也对肺血管的痉挛有一定的解痉效果的哦
1.插管的时候注意插入深度，
2.插管后有呼末的话观察呼末，没有呼末的话听诊器挺双肺呼吸应，确定是否双肺通气，（特意单侧通气的除外）
3.固定导管的时候一定要注意看导管位置，与之前插管深度是否有改变

作者: liujun6154 时间: 2012-4-24 10:52
个人意见：从该病例情况介绍看，以气管插管相对偏深的可能性最大；听诊双肺有少量哮鸣音，气道压26，也要考虑支气管痉挛。鉴别：适当退管2~3cm,如哮鸣音消失，气道压下降，为插管问题；如仍有哮鸣音，气道压不变，则为支气管痉挛。我院妇科气管插管全麻下行腹腔镜下手术已遇多例此种情况，尤其人工气腹、头低脚高位后。

作者: 吃面包的鱼 时间: 2012-4-24 11:23
七氟醚也有扩张支气管的作用，氨茶碱不一定是最佳选择。

作者: mazui01 时间: 2012-4-24 15:50
回复 14# 362624459

恩，谢谢你的宝贵意见

作者: mazui01 时间: 2012-4-24 15:55
回复 15# liujun6154

事后看来是导管太深和体位的原因，可能是固定导管的时候没固定住

作者: sheepkexi 时间: 2012-4-24 19:10
:)嗯，吸取教训！受教了。我现在深刻地理解了我的老师叫我在术中患者体位变动或者气腹之后重新听诊两肺野呼吸音的重要性了。

作者: 笨nana 时间: 2012-4-24 22:54
先听诊器仔细听双肺上、中、下肺野，看看有没有进入单侧支气管。实在不能确定，干脆纤支镜放进去看一下。个人意见。

作者: 731398300 时间: 2012-4-25 10:17
1.首先考虑改变体位后导管相对过深刺激隆突，迷走神经兴奋，支痉，通气不足；
2.头低足高位+气腹的影响：a.膈肌上台，胸腔容积被动缩小而压力上升，
b.大量血液压力作用下顺势快速回右房，经右心泵入肺，至肺血被动增加，分布改变，原胸腔容积进一步降低，通气/血流比例失调，机体代偿有一个过程，不适当的气腹压+充气过速+快速体位变动可以至代偿不足及心肺相关改变

作者: jie19750701 时间: 2012-4-25 14:14
不知气管导管插入深度，如果深，在头低足高位和气腹双重作用下会使气管导管插入更深，甚至进入一次支气管或触及气管隆突，诱发气管痉挛。我过去碰过好几次这种情况。碰到此类情况首先可加深麻醉排除浅麻醉引起应激反应，而后可以适当拔出一定刻度气管导管。

作者: jie19750701 时间: 2012-4-25 14:19
不知气管导管插入深度，如果少深，在头低足高位和气腹双重作用下会使气管导管插入更深，甚至进入一次支气管或触及气管隆突，诱发气管痉挛。碰到此类情况首先可加深麻醉排除浅麻醉引起应激反应，而后可以适当拔出一定刻度气管导管。

作者: zhouyuanjun2009 时间: 2012-4-25 15:10
腹腔镜手术病人，改变体位后出现血氧饱和度改变。首先要检查气管导管深度。我也术中出现过两次。

作者: 罗朝辉 时间: 2012-4-25 18:00
我也碰到了类似的一列患者，不过通过处理后缓解，学学大家的经历在以后临床中益处多多哦！

作者: 倦了 时间: 2012-4-25 19:19
说来惭愧,我在临床中碰到过一例,也是全麻,就看气道压高,左查右查,才发现是气管导管在牙齿位置有点折.也碰到过支气管痉孪的,但在听诊时听得非常清楚,要么是没有呼吸音,要么是明显的哮鸣音.

作者: mazui01 时间: 2012-4-25 20:28
回复 22# 731398300

是的，通过这个病例自己也学到了很多，觉得临床中出现的一些问题都是综合因素导致的，比较复杂。

作者: lidocaine 时间: 2012-4-26 19:44
＂后来发现插入深度为25、26cm＂要考虑：是固定导管时已经不小心又进深了，还是因为体位改变了导管进深了？通常按照重力来考虑，头低脚高后，导管固定牢靠，导管通常应该是＂被进深了＂。因此大家固定时也要小心，体位改变后，一定要重新确定导管的位置。

作者: sheren0108 时间: 2012-4-26 19:51
想问下PETCO2的变化！？

作者: 飞天的狗狗 时间: 2012-4-26 21:54
气腹体位然后是导管问题再看看有没有支气管痉挛

作者: VIP_DIP 时间: 2012-4-26 23:19
病人在体位变动和气腹时要听呼吸音重新确定气管的位置。

作者: 独浪追风 时间: 2012-4-27 00:48
应该和体位有一定的关系

作者: 020076 时间: 2012-5-2 20:15
我认为首先考虑的是支气管痉挛（至于原因有很多，象刺激隆突等，望大家赐教），因为版主说“听诊双肺有少量哮鸣音”，那是说双肺基本是对称的。
其次是不是麻醉浅了

作者: 半夜注册多辛苦 时间: 2012-5-3 08:00
类似情况没碰到过，但要引起重视了，操作管理中要仔细认真。

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