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标题: 硬膜外阻滞效果不足两例 [打印本页]

作者: drxiequn 时间: 2012-5-9 21:42
标题: 硬膜外阻滞效果不足两例
本帖最后由 drxiequn 于 2012-5-9 21:44 编辑

今天很是郁闷，连打了两台硬膜外效果都不好。具体如下，想听听大家的意见，为什么会出现这种情况。
第一例：
患者男，56岁，体重75公斤，身高176cm，心率58次，入室血压155/92，氧饱和度98。既往体健，曾因眼压高行手术治疗，具体不详。有高血压，平时不服药，术前在病房血压正常。无冠心病，无糖尿病。
欲在硬膜外麻醉下行右腹股沟疝修补术。
。
实验室检查:血常规正常，凝血正常，ECG正常，胸片无异常。

即病人基础情况较好，手术也简单，无硬膜外麻醉禁忌症。
人入室后，接监护：第一次血压165/95,2分后再测145/83，开始摆体位，左侧卧位，椎间隙摸起来很清楚，在L2/3行硬膜外穿刺，穿刺顺利，置管留置5cm后回抽无血，注入试验剂量3ml 2%利多卡因，病人情况正常，四肢可活动，血压心率无变化，随后推入由10ml 2%利多卡因和10ml 0.75%布比卡因配成的利布合剂5ml，测不出明显的平面，大腿处仍针刺痛觉明显，又推入5ml，下肢针刺痛觉稍轻于肩膀处，于是消毒铺斤，手术开始时动刀疼痛明显，于是只好局麻下进行手术。40min后手术结束，仍没有明显平面，病人腿可活动，针刺痛觉明显。

第二例：
女性，79岁，欲在硬膜外麻醉下行切口疝无张力修补术。
既往有高血压，口服氯沙坦控制在140/70左右，手术日晨口服降压药。有哮喘，未处于发病期。曾于2010年在硬膜外麻醉下行卵巢囊肿切除，于腹正中脐下见手术切口约8cm，此次切口疝即由此疝出。
患者听不懂普通话，有些耳背，用上海话大声喊尚可简单交流。
身高150cm，体重160kg，入诱导室血压175/71,5min后降至155/65，摆左侧卧位，厚厚的脂肪，间隙很难摸清，高年资住院医生指导下定位于L1/2，行硬膜外穿刺，局麻针即遇骨头，换方向后进入，然后在高年资主治医生指导下穿刺置管，顺利置管5cm（皮肤处刻度10cm）后推注试验剂量利多卡因3ml，见患者下肢活动正常，血压心率无明显变化，推入0.75罗哌卡因5ml，交流无反应，用手掐大腿处喊痛，再次推入5ml，仍无效，再次推入5ml，仍痛。插导尿管时有痛觉。入手术室后，请来协理（主治）决定再次穿刺，仍在L1/2穿刺，穿刺顺利，置管后陆续给罗哌卡因仍无效，最终决定喉罩全麻。用依托咪酯20mg，舒芬太尼20ug，顺苯10mg诱导，置入4#喉罩，七氟醚吸入维持。吸入仅为0.8mac时即血压降至80/35，给予麻黄素6mg两次，泵注多巴胺3mg/ml 的速度为5ml/h，血压慢慢回升至120/65。术中未追加舒芬太尼，吸入维持在0.5mac，心率约60至80，离手术结束约15min停吸入，手术从16点05至17点03结束。术后很快患者睁眼，挣扎，呼吸恢复，拔出喉罩，但精神有些迷糊，送入苏醒室，呼吸功能有些差，氧饱和度3L情况下从95降至88，给予肌松药拮抗剂和氟马西尼，氧饱和度维持在93，20min后握我的手说“下下侬”（谢谢你），看病人较清醒于是送回病房。

1实在不明白为什么阻滞效果不好，而且这两例均不是单侧阻滞，双侧均无效。请教原因。
2上级教员说第二例可能还是有效果的，因为全麻后麻醉深度很浅也未追加舒芬太尼患者心率也没有明显上升，而血压却一直往下掉。
3硬膜外阻滞不全发生率较高，是否用硬腰联合效果会好些？
4有可能时候置管方向偏了，即单侧阻滞，将导管退出些会好些，是这样吗？

作者: yuhbyuhb 时间: 2012-5-9 22:58
最近我也很犯困，在这个问题上

作者: 一个人的流浪 时间: 2012-5-10 05:06
个人愚见：第一例病人可能根本没在硬膜外间隙。
硬膜外穿刺手感和判断指针都很重要，除了书上讲的各种判断方法外，我个人的体会是：回抽时导管内能见到白色雾状时，麻醉效果会比较确切。
还有一点我想请楼主注意：试探量不但是为了排除全脊髓麻醉，更是维持剂量的参考指标，为什么你都只有推注维持量以后才测试麻醉平面呢？

作者: zhijun1711 时间: 2012-5-10 14:14
我也碰到好几例了，总结的经验就是 1.穿刺针在别的腔隙没有效果2.穿刺针进入椎间孔造成阻滞不全，这得看病人的身高体重穿刺时一定使背与创面垂直3.有麻醉平面但是还是有痛感，询问有无穿刺史，如有并且自己觉得穿刺无误，基本可以确定是硬膜外黏连，药液扩散局限……4.药物的耐受性，就是说这个病人对麻醉药不敏感，这你就得考虑换药或者改用其他方法5.对于腰椎不好的病人来说他们有很大的共同点就是组织结构可能会不如正常人清楚，很可能会误入不知名腔隙。总之一句话：如果再硬膜外腔效果都应该不错，不过这地方看不见摸不着谁也不能保证，都总结经验吧

作者: wangdan12345 时间: 2012-5-10 22:14
平时麻醉留置导管都在2厘米左右效果更好，不然会打折，会有方向的改变，个人愚见

作者: relen 时间: 2012-5-10 22:42
我认为，没有效果的硬膜外麻醉一定不是硬膜外麻醉，我更愿意称之为黄韧带外注射（自造的啊）。

作者: yzmzzz 时间: 2012-5-10 22:47
怎么不用腰硬联合？比单纯硬外效果好多了

作者: zhao_ls 时间: 2012-5-11 08:44
不要再纠结这个问题了，只有一种可能就是导管尖端不在硬膜外间隙，你可能穿刺、置管均顺利，但是最后仍然不在硬膜外间隙。加强基本功训练，遇到这种情况要么重新穿刺置管要么改换麻醉方式。

作者: zlzxm 时间: 2012-5-11 10:48
椎管内麻醉效果不好很正常，谁都能遇见。这两例患者效果不好的原因：
1、麻醉平面是否正确，其他部位有无麻醉效果；
2、根本没有进入硬膜外腔。
第二例应该也没有效果，全麻药物用量不小，停药后马上出现疼痛症状。

作者: gyhefu 时间: 2012-5-11 11:36
硬膜外麻醉不全具有不确定性，原因是很多的，但是高年资医生为什么发生较少呢？多总结，摸索，要好得多。理论毕竟是理论，多多实践吧！第一例，为啥不用罗哌，第二例为啥用那么多罗哌，一次罗哌最大剂量2支，那么大年纪了还打两次硬膜外，太危险了，早点放弃改全麻才是上策。

作者: liuxu95262 时间: 2012-5-11 13:41
个人愚见，穿刺技术问题，象硬膜外麻醉效果不好或者干脆无效的，年青的医师很常见，高年资医生很少见，特别是在三级医院的，全麻多，硬膜外少，缺乏锻炼。

作者: beida 时间: 2012-5-11 17:03
硬膜外导管置入3cm左右效果较好，判断在硬膜外腔的方法可将硬膜外导管注入盐水后将导管放高液体会无阻力进入，经验分享。

作者: dongaiyan 时间: 2012-5-11 17:23
其实第一例完全可以用腰硬联合麻醉的，硬膜外麻醉就是有很多不确定因素的

作者: XIONGZHI 时间: 2012-5-11 22:30
看了楼主的病例，楼主直管有问题，个人意见，直管深度要求是3~5CM，我们一般就是直4CM，如果直管多了，就会打折或是出椎间孔，导致麻醉失败。楼主就是这种原因。

作者: ywyxh 时间: 2012-5-11 23:23
我个人认为可能是导管不在硬膜外腔里，我以前也碰到过，一般是发生在穿刺有困难或置管有点阻力，可能是穿刺到其他的腔隙也会有压力突然降低，或穿刺顺利但勺状面却一半在硬脊膜的两边，置管可能会置在硬膜外腔的外面，造成麻醉无效。我科新来了个刚毕业的医生，他穿刺硬膜外都是边进针边推注针筒压力，当压力减低就判断到了硬膜外腔，这个方法不好。我觉得当穿刺到了硬膜外腔后，用玻璃针筒将水气泡推至乳头处，观察小气泡是否随心跳搏动，如果是，一般在硬膜外腔了，再加置管顺利的话，肯定麻醉效果会很好。

作者: 子安 时间: 2012-5-12 15:44
我个人愚见：第一个怎么不用联合，第二个竟然进行二次穿刺，不好吧？另外我置管都不会置的太深。

作者: 小冉_18 时间: 2012-5-12 17:30
楼主的苦恼我相信是我们麻醉医生每个人都遇到过的，有时这不光让患者痛苦，也让我们自己非常尴尬，但不管怎样，我们应该多多总结，任何的不如意都是有原因的，对以上两个病例，我有以下几个问题：
1、患者硬膜穿刺针到达硬膜外间隙的刻度是多少？一般我们置管的深度=从皮肤到硬膜外间隙的深度+3~5cm
2、给试验剂量的目的是什么？试验剂量要达到的目的不光是看看病人有没有局麻药中毒，它还有另外两层含义：就是判读我们置管是否在硬膜外腔（回抽无血及脑脊液）和判断病人对我们所用麻药的敏感度（给了试验剂量是否有效，平面范围）从而指导我们后面的全量，所以给完试验剂量3~5min后我们应该常规测试平面。
3、给罗哌后多久测的平面，罗哌一般给药后15~30min起效，一般病人10min后就有效果啦，只是不是很完善，但我上次就遇到一个30多分钟后才慢慢起效，第二例患者为老年患者，且曾经有硬膜外麻醉史，硬膜外腔存在粘连的可能性不能排除，如果是因为硬膜外腔粘连而导致药物扩散慢，麻醉平面出现晚也有可能啊，术毕应该看看是否有平面。

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作者: 羽化的云儿 时间: 2012-5-12 18:38
适用腰硬联合麻醉很不错的哦!硬膜外置管效果很多时候会不确切，不过老年人起效慢，用药量小于青壮年，以及对用药后循环影响大这个必须注意

作者: 网络新手 时间: 2012-5-12 21:36
1 试验量就应该试平面，确定在硬膜外腔才给下次量，没平面重新穿刺或改麻醉，加大局麻药量没用。
2硬膜外有时效果有不确定性，联阻效果更确切。
3 送管个人感觉不超3cm，过长有偏的可能。
4老年人有时硬外起效挺慢的，多等一会，盲目加大药量风险太大

作者: 醉小鬼 时间: 2012-5-14 16:14
回复 3# 一个人的流浪

请问你的意思是什么时候测试平面，还请多多指教......

作者: 醉小鬼 时间: 2012-5-14 16:22
回复 12# beida

判断在硬膜外腔的方法可将硬膜外导管注入盐水后将导管放高液体会无阻力进入??? 请解释清楚一点吧！

作者: yyspe 时间: 2012-5-14 21:49
回复 15# ywyxh

我想问下是乳头处还是针头处，不是很明白

作者: 一个人的流浪 时间: 2012-5-15 06:23
回复 20# 醉小鬼

试探计量后5-10分钟就要测试平面。推试探量的目的，一是为了排除全脊髓麻醉，二是根据试探量后的麻醉平面选择维持量所需的局麻药剂量，而不是常规的10ml或15 ml 或5+5+5。还有就是像楼上的朋友说的：如果没有麻醉平面就应及早改麻醉，而不是再追加局麻药。

作者: lgq3992 时间: 2012-5-15 09:50
可能都不在硬膜外，直接改全麻。为什么局麻呢？

作者: 阳光海盗 时间: 2012-5-15 14:03
很多事情都会遇到的呵呵

作者: wood 时间: 2012-5-15 23:19
可以用一只手的拇指和食指用力将穿刺周围的皮肤用力下压，再推药。看还好不好推。可能不在硬膜外间隙里。也有可能是扩容不够吧。。

作者: 沈沛 时间: 2012-5-16 18:25
学习了。
诸位有没有考虑到局麻药的原因。同一个手术室···同一批药···

作者: 潇石三 时间: 2012-5-16 18:40
路过，经验很重要，从穿刺手法，置管感觉等方面都很影响效果

作者: zyh898 时间: 2012-5-16 21:34
一般加试验量后五分钟测平面，有感觉差异或平面后加药。老年人还要等久一点。

作者: zyh898 时间: 2012-5-16 21:57
第二例好可怕，一直没效果怎么还一直加药，应该不在硬膜外，不然平面肯定很高了，个子这么矮。老年人用药量小，我几天前做了一例80岁老太胆囊摘除，硬膜外用了1.5%利多卡因3毫升和1：2:1液4毫升就把胆囊开下来了，静脉加了点杜氟，而且平面到胸2。老年人要谨慎啊。

作者: zhuchunli 时间: 2012-5-16 22:27
回复 15# ywyxh

第一次听说用气泡跳动这种方式判定是否在硬膜外也，学习了，你也是自己总结的吧？

作者: inkinkrrr 时间: 2012-5-16 22:42
个人认为不管是困难还是较容易硬膜外穿刺熟练在达到一定程度时候，完全是凭手感，就正如我的上级医师说的那样，谁也不能保证连硬的麻醉阻滞效果，我们医院做腔镜为了给病人节约费用都打高位硬膜外，打完之后就只能听天由命了，效果好也就罢了，不好的话只能靠自己术中的管理了。的确出去进修回来的医师都会反映，上级医院硬膜外越来越少，特别是高位的，基本已经被全麻取代了，所以争取每一次穿刺机会不管效果好坏都得及时总结，希望我的一点愚见，大家都能越来越好。

作者: 饕餮 时间: 2012-5-17 10:34
置那么长的管？另外我实验计量都是给2ML或者1.5 你给3ML利多卡因不多么。。。万一全脊麻..楼主为什么不用腰硬联合阻滞？

作者: 272226912 时间: 2012-5-17 18:34
不要纠结，硬膜外麻醉效果差（10%--30%），对我们做麻醉来说很正常，关键是要有最佳解决办法，既要保证病人安全，也要让医生满意。

作者: 郑巧巧 时间: 2012-5-18 17:03
回复 20# 醉小鬼

我们这一般试验量给4ml，给完药3-5分钟就测麻醉平面，主要是看阻滞的平面，那时候测平面不是绝对的，而是相对平面，病人上下有差别，你可以根据病人对药物的敏感性来决定你追加药物的总量！！
第一个病人硬膜外的追加药量太少了，追求绝对平面有点困难了

作者: 圆通麻醉 时间: 2012-5-19 09:30
150cm,160kg吗？300多斤啊？

作者: zainyang914 时间: 2012-5-19 11:34
常在江湖走，哪有不翻船。不可能你打一百次硬膜外，一百次都是穿刺顺利，置管顺利，麻醉效果理想，盲探性的穿刺很多东西很难解释的，只要能让病人安全无痛地做完手术就是最大的庆幸了。

作者: 大医ぁ精诚 时间: 2012-5-19 13:37
怎么说呢，多努力，多体会，我们刚入行时也是总会这样，遇到一次难受一次，慢慢来，会成功的。

作者: 舍？得 时间: 2012-5-24 16:37
17楼讲的很好，推了试验量3到5分钟测有无平面，再决定下一步的操作

作者: 舍？得 时间: 2012-5-24 16:38
17楼讲的很好，推了试验量3到5分钟测有无平面，再决定下一步的操作

作者: xiaoxun913 时间: 2012-5-27 11:21
个人愚见：
1.麻醉质量主要取决于浓度和容量，个人认为如果测试过后没一点效果，在硬膜外的可能很小，考虑更换麻醉方式，而不应该反复推注，在硬膜外的话，就要考虑患者对药物的耐受性以及浓度和容量，你首次推注的容量不足，一般一个腔隙需要3ml容量，老年人浓度可以小点，0.5%就可以了，个人比较喜欢用罗哌卡因，因为以前打硬膜外用布利合剂发现好几例对布利不够敏感，改换用罗哌卡因后效果比较好。
2.导管是否打折或者进入其他腔隙等可能，需要通过临床经验去判断，凭麻醉医生的操作经验，个人认为置管深度过深，深了过后容易返折或者盘曲等，但不能过浅，个人建议3-4cm即可，第二例楼主处理比较果断，及时更换麻醉方法，值得学习。
3.其实楼主可以考虑用CSEA，现在针内针技术比较成熟，而且麻醉效果比较满意，术后头痛发生率比较低。但是对于剖宫产病人，要严密观察血压的波动。

作者: zhao_ls 时间: 2012-5-27 11:22
问题不在于用硬膜外还是腰硬！穿刺部位正确，会收到同样效果，穿刺部位不正确，失败也是同样的。还有为什么有些人把腰硬看的十分神效，个人认为这是错误的。本人施行腰硬麻醉距今已有二十余年了，个人体会：如果硬膜外能解决的问题就没有必要采用腰硬。

作者: zhao_ls 时间: 2012-5-27 11:26
问题不在于用硬膜外还是腰硬！穿刺部位正确，会收到同样效果，穿刺部位不正确，失败也是同样的。还有为什么有些人把腰硬看的十分神效，个人认为这是错误的。本人施行腰硬麻醉距今已有二十余年了，个人体会：如果硬膜外能解决的问题就没有必要采用腰硬。

作者: jstzr 时间: 2012-5-27 21:22
1实在不明白为什么阻滞效果不好，而且这两例均不是单侧阻滞，双侧均无效。请教原因。
硬膜外麻醉效果不好原因有多方面：麻醉解剖熟悉程度、操作层次到位、硬膜外定性、局麻药配比浓度、硬膜外麻醉本身也有失败率
2上级教员说第二例可能还是有效果的，因为全麻后麻醉深度很浅也未追加舒芬太尼患者心率也没有明显上升，而血压却一直往下掉。
血压往下掉与硬膜外麻醉效果有关，这就提醒我们要注意硬膜外麻醉起效时间要大于20分钟以上才能判断是否无效。
3硬膜外阻滞不全发生率较高，是否用硬腰联合效果会好些？
我们习惯于下腹部手术、下肢手术采取腰硬联合麻醉的方法：麻醉平面控制好，患者反映良好；
4有可能时候置管方向偏了，即单侧阻滞，将导管退出些会好些，是这样吗？
置管方向偏了，这种情况无法判断，硬膜外麻醉局麻药配比：1%利多卡因+0.25丁卡因，1%利多卡因+0.25%布比卡因，
1%利多卡因+0.375%罗哌卡因，效果不错。

作者: 肖武 时间: 2012-5-29 13:01
同意腰硬联合
控制平面，
老年人药量酌减

作者: 海棠 时间: 2012-6-29 09:29
第一例没效,第2例也没效,不过你测不到平面应该等会在测,老年人起效慢,不应该盲目加药而且还是加那么多药
至于第2例手术过程中血压下降,心率不快那时因为是老年人脏器功能差,药效高峰刚到,你诱导量足够了后边的维持只需要很少的量甚至手术时间短的话可以不用,而且还必须停药早,我经常做老年人的髋关节置换手术,药比你停的早的多,苏醒一样慢

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