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标题: 【精华】一例可怕的急诊插管 [打印本页]

作者: fyjhl 时间: 2008-11-15 23:17
标题: 【精华】一例可怕的急诊插管
一例可怕的急诊插管

昨天晚上23点，接到急诊科电话，要紧急气管插管。遂拿起插管箱，跑步冲向急诊室。到了急诊室。见那患者正在抽搐，神志已不清。一问当班医生知道是一脑血管意外患者。男，54岁。静脉通道已开放，一实习医生正在做面罩加压通气。spo2 为95%，血压180/100mmHg. HR 87bpm.病人此时还有自主呼吸。频率约为5~6次/分钟。做好插管准备后，因为此时面罩通气效果还可以，心想不急，不急于马上就插。还是先检查一下患者再说，尤其是气道要评估一下。有没有困难气道可能。可患者头颈活动度还可以。口裂二指。因为抽搐。有肌张力。但上齿基本都脱光了。还有三个牙齿。当中一个，也都有松动了。唉。要小心。口腔内分泌物还可以。不多。遂从那实习医生手中接过面罩皮囊加压通气。开大氧流量。spo2上升至98%，因为肌张力比较大。不用药想插管怕是不行了。嘱护士丙泊酚 80mg iv st 、通气二分钟，喉镜试探肌张力还是比较大。加点肌松药吧。司可林一者插管箱中没有，二者也担心其或升高颅内压。颅内出血患者应用不妥。就用卡肌宁吧。25mg iv st (患者体重大约在50~60kg）又通气二分钟后，下颌关节张力明显减小。喉镜暴露声门不成功。患者喉头位置较高，会厌可见。置管芯盲插吧。进管时有一点阴力。但还算顺利进入声门，置管23cm，听诊肺部呼吸音有且对称，胸壁抬起度可。插管算时成功了吧。给气囊充气。刚想固定导管时，让人后怕的事发生了。只见患者口腔内涌出大量的鲜血。我当时脑子里第一个反映是想不会是气管给我捅破了？更可怕的事有一家属就在床旁边。也在大叫不好了。给你们捅出血来了。不管他在叫什么。立即检查气管导管，见导管内并没有血液，可见出血部位不在气管内，还好。那是什么呢？、考虑到是颅内出血患者，那就是应激性的胃溃疡出血！可能性最大。一边向家属解释，一边嘱护士用吸引器吸引血液。把口腔内残血弄干净，自己衣服上还有很多。事后一同事刚进来看到这一幕，还以为我们是在抢救一口面部外伤患者，唉。汗颜。洛赛克40mg iv st .后，出血没有继续出了。接呼吸机通气。

事后想想，还真后怕。要是出血出在插管前，虽说可以明确排除自己的责任。但这样的话，口腔内都是血液，更看不清了，再插管就难了。或者说就出在插管时，那就更怕了。还真以为是我捅出来的呢。家属还在身边乱叫，是谁叫家属也在场的啊。还好脑子转的快。想到了这一并发症。
想请问各位战友，你们急诊插管时是如何操作的？都在用些什么肌松药啊。当然有些病人是什么药也可以不给就可以插管的。这些除外。外出急诊插管更要注意些什么呢？大家都来谈谈吧

作者: lijie1986 时间: 2008-11-15 23:37
我们一般不用药，如果确实肌张力较高用点丙泊酚

作者: junyu0713 时间: 2008-11-16 02:17
除非呼吸心跳都没有的病人我们才使用肌松药清醒病人一律不使用肌松药平时主任就是这样教导我们的说使用了肌松药插好了是你麻醉科医生的责任没有人会感谢你用了肌松药插不进去病人死了这个时候自己就等着哭吧

作者: 米大夫 时间: 2008-11-16 08:34
现实就是这样！太难！！！

作者: zhaoyuyi 时间: 2008-11-16 09:19
遇到类似情况　
我一般建议急诊的医生下医嘱用点药物（我是不下医嘱用药物的，我只负责插管，一般打个局麻　）
情况紧急的，边操作，边要向家属解释，如果家属拒绝承担风险我们可以不插（一般家属都认可），但是不能背黑锅（不是我们医德败坏，现在的医疗市场实在是没法说了．．．．．．．）

作者: hgssh 时间: 2008-11-16 11:33
每次急诊擦管我都不给药，现在医生不好当。

作者: 小麻哥 时间: 2008-11-16 11:38
我一般不用要，只打环甲膜，口腔喷局麻。家属是绝对不能在场的，有的肌张力大，就用开口器，我也用手掰过，实在不行给点镇静的。

作者: ahooo7455 时间: 2008-11-16 13:33
急诊插管有这么多门道啊。看来要多学习了，我有一次去插管就用了肌松，结果没插进去。叫的上级大夫。如果就我一个人没人帮就挺了。

作者: 控制呼吸 时间: 2008-11-16 16:41
标题: 回复 1# fyjhl 的帖子
我们科外出急诊插管，一般都没有用药物诱导，尽管备上了。
我认为急诊插管要注意的事项有：假如心跳已经停了，就直接插管。
                           假如还有心跳，务必和家属谈清楚，并签字！（其实插管的必要性，往往经治医生已经和家属谈了，我们主要讲清楚插管的风险和并发症）
                           然后让经治医生把家属请出抢救室。重要性就不再说了。
                           冷静，镇静，及时准确的判断患者的情况并询问相关情况（清醒还是昏迷，是否饱胃，牙齿状况，颈部状况等等）
                           同时准备好合适的气管导管和导丝，喉镜等，然后有条不紊的进行！不能过于急躁。

不知道大家有没有在急诊插管时，使用经鼻插管的习惯？在脑出血或脑出血术后的患者（此类患者往往肥胖），常有呼吸道梗阻，舌后坠的情况导致通气不畅；还有呼衰通气不好的患者。这些虽说是急诊插管，但往往有自主呼吸，并不是很紧急，我们可以经鼻进行气管插管。我觉得这样操作避免了经口插管引起的肌张力过高，刺激性小，成功率也很高。本人经验：1，选择通畅的鼻腔，喷洒稀释过的麻黄素和适量的利多卡因。环甲膜穿刺局麻  2，选择合适的气管导管（用消毒的石蜡油擦拭导管或导管用NS湿润）  3，让护士备好安定3—5mg和一支利多卡因 4，确定气管导管插入气管时，护士静推安定

作者: 知行合一爱麻醉 时间: 2008-11-16 20:05
个人认为，在有呼吸的时候还是不要插管，插管抢救的患者都较重，有呼吸时插管，一次成功了还可以，如果不成果，第二次，第三次……出现喉痉挛就更危险了。如呼吸频率或是潮气量不够，可以改用面罩加压给氧辅助呼吸。同意5楼的观点，医疗市场没法说啊。有些外科医生还经常把责任向我们麻醉医生身上推。到时候就更是有嘴说不清了。有些时候还是以保护自己为主。不是没有医德，是怕有些人没有道德。

作者: pprince 时间: 2008-11-16 23:08
用食管气管联合气管插管对待急诊的气管插管估计就没有这样的故事发生了，不过就是贵了点，这种盲插管设计为食管和气管两条插管合二为一的双腔管，以保证其无论在置入食管和气管的情况下都可以尽行通气。一个腔与传统的气管插管一样，在其通向气管时管在其末端开放。当其插入食管时管腔在其末端堵塞而在喉的部位有许多小孔通气。这样，依据插管的位置不同远端的气囊可用于封闭食管或气管(附图)。

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作者: dtshsh23 时间: 2008-11-17 10:55
个人体会：1、没有心跳呼吸还给什么药？早松的一踏糊涂了，直接插。
2、有呼吸，牙关禁闭者，与家属谈话并签字，告知可能要用药，用药后可能有什么反应，大致会导致什么后果，如签字，则立刻给药插管，如拒签，则只能受累----提下颌加压面罩给氧吧，反正不能因为家属不签字就不采取措施，这样有违医德，也会更被动。

作者: dtshsh23 时间: 2008-11-17 10:58
刚才注意到11楼的兄弟提出使用食管气管联合导管，方法不错，但是请大家注意，使用气管联合导管要尽可能选用小型号的，否则会不好插，本人使用多次，有这方面经验！

作者: xjxialingww 时间: 2008-11-17 18:32
抢救插管分秒必争，有时候来不及考虑太多就插了，我们通常不主张给静脉给药，毕竟病房设施条件差。大多时候随身带管芯，一定能用上。我们主任现在还要求我们还要插管同意签字，实行起来很困难。工作很难做。

作者: meiwuliliang 时间: 2008-11-17 20:56
插死人的管给活人看！

作者: 仁心 时间: 2008-11-18 20:32
有呼吸的或意识的，我不主张插管，因为有肌张力，还有病人有抵抗不合作很难插，而且很容易出现意外，插好了没你的功劳，如果死了，说不定还以我们麻醉医生脱不了干系。更不主张给药插管，现在有多少家属理解没给患者用错药？！面罩加压给氧应给是个好办法。心跳呼吸停止的尽管插就是。

作者: pei008077 时间: 2008-11-19 18:24
13#楼的同志提到食管气管导管，我这两天正好在外面学校，朱也森教授就提到这个东西根本是不可取的，一来管子太细，满足不了长时间的潮气量，很容易通气不足；二来，气管导管这东西在气管内很容易受体位，或外来因素影响，管子上开的那些孔也就很容易发生堵塞。而且我们科用那个东西好像也是出过事的，所以大家一定要小心。

作者: cmzydzyx5d 时间: 2008-11-19 20:16
严格把握插管指针就好了！我不在手术室以往的地方用肌松剂！

作者: yhl1126 时间: 2008-11-19 20:32
其实对于我们刚刚工作的麻醉医生来说，急诊插管更加考验的是我们的心理素质，如果我们能遇到紧急情况保持镇静，一般急诊插管也是能成功的，就算是遇到比较困难的情况，我们也要懂得及时请示上级医生，多积累些经验，不能一个人坚持进行。

作者: ygll1234 时间: 2008-11-19 20:53
操作之前叫患者家属回避，我一向都是这样做。

作者: 小太妹 时间: 2008-11-19 22:15
急救插管我认为不应该用肌松，对病人情况不明了的时候用了肌松如果饱胃病人出现呕吐误吸怎么办？病例中的情况，可以适当镇静或选择五官科气管切开。现在的医疗环境不容许我们出一点纰漏。

作者: wyx267 时间: 2008-11-19 22:42
现在的医疗沟通比救治有时都重要，我们做大夫的责任就是尽全力去救治。

作者: 64626768 时间: 2008-11-23 18:39
上级医师教导我们不用药，实在困难就告知家属，要用药，就得签字告知后果，理解后插

作者: zhangxiaowu 时间: 2008-12-9 17:11
抽搐的患者，应气管切开，接套管人工呼吸，方为上策，因为此种病人易咬扁导管致其窒息，牙齿也易脱落，插管很危险。

作者: zhouyudi 时间: 2008-12-10 20:18
我觉得在插管箱子里面摆上各个型号的LMA ，其实那些有呼吸的人没有完全昏迷的人清醒插难度是很大的大家怕给肌松药主要是怕担心管子插不进去怎么办这时候LMA 就其作用了，至少LMA暂时能够保持病人通气，因为擦管最重要的就是充分暴露声门，给药后这样插进去的几率才大！！！没有给肌松药病人牙关紧闭的样子肯定很难擦的有些危重病人，很有可能就心跳就停了！！！我以前在实习的时候跟老师就遇到过，插管导致心梗发作当时表现就是VF ！！！后来就是CPR了

作者: 陀螺旅行 时间: 2008-12-10 20:59
这种情况应该将病人搬至ICU或者家属看不到的地方，而且在急诊室抢救最好不要在麻醉诱导下插管。

作者: wrg123 时间: 2008-12-12 18:06
想请问各位战友，你们急诊插管时是如何操作的？都在用些什么肌松药啊。当然有些病人是什么药也可以不给就可以插管的。这些除外。外出急诊插管更要注意些什么呢？大家都来谈谈吧
急诊抢救插管是在外出的情况下完成的.我们的抢救插管箱里准备了静镇/镇痛以及肌松药,但一般情况下我是不用的,因为抢救插管病人的情况不清楚,用药后可能出现的后果可能考虑不完全,只有在病人特别烦躁的时候才用一些镇静药

作者: norman6666 时间: 2008-12-13 09:43
还有就是我们主任说在难暴露声门的患者肩下垫一薄枕好些，我试过两次好像不明显，不知大家有没有这方面的经验

作者: 孟晓1978 时间: 2008-12-13 21:06
推荐301的健忘镇痛慢诱导经鼻插管

作者: frostleaves 时间: 2008-12-14 00:23
觉得处理的蛮好呢，我们也很少用药的，楼主蛮有经验呵呵，佩服啊

作者: wangxinggao 时间: 2008-12-16 21:44
有哪位战友能找到手术室外气管插管的适应症指南吗，有的病人我认为不适宜插管，有的病人就是受不了插管刺激才........

作者: feixue 时间: 2008-12-25 10:38
wo 认为在急诊插管最好别给药,1病人情况不清2没有抢救设备
万一有紧急情况就吃不了都着了

作者: u_no 时间: 2008-12-25 15:46
个人认为并不是所有要求急诊插管的病人都是适应症，而且有时去抢救时病人甚至连心电图这些监护都没有，
在不明病情的情况下，更不能直接把导管一插了事，
一则可能导致严重并发症，二则只要面罩能做好呼吸，就达到了插管的目的。
有必要时可以先在口咽通气道的辅助下做好呼吸，让医生快速告知病情、病人家属签同意书，然后再做下一步行动。

作者: my风雨同舟 时间: 2008-12-26 23:18
现在医疗环境那么恶劣，我很佩服他的勇敢，但是我决不会做那种在手术室外急诊插管用肌松药的事，插得好医院不会表扬你，家属也不会赞赏你，万一插不进，出了事就死定了，就等着背黑锅吧，

作者: bjcxb 时间: 2008-12-27 20:12
急诊科插管我们都是不给药插的。
认为主要一点提前给患者家属谈明白气管插管的风险和并发症。
1 如果可以插当然没话说就插了。
2 但有时候病人就是浅昏迷就是血样不是很好这种情况下只能是先试试了。
3 实在不行就给放个口咽通气道或者让他们气管切开了。
4 还有有时候临床科室就是血样不好过去一看病人意识好着呢我们只能选择气管切开了。
5 呼衰的病人或呼吸功能不全要上呼吸机治疗时把病人拉到手术室再给药实施气管插管。

作者: 高大麻 时间: 2008-12-29 13:21
急诊气管插管到底用不用药怎么用要视病人情况而定。一般来说需要给药插管的病人大多数自己的呼吸还是可以的，因为急诊插管想给药的目的就是减轻患者的咳呛反射利于插管的进行，再则就是要求肌肉松弛。如果患者的呼吸已经停止相信不用药物病人也肯定会很好插。病人如果通过面罩人工正压通气有困难且自己的通气量不能满足自身需要时，这时才是急诊非插不行。像这样的病人如果是有经验的麻醉科医生相信不用药也可以做的上。如果病人自己还有自主呼吸反射还很强烈考虑插管有困难时一般不要急于插管一定要给病人家属谈话签字，并说明插管过程中可能要应用的药物及其后果，我们一般脑外科的病人就先争取外科医师的同意经静脉给予地西泮10毫克。至于其他科室的病人要现场和主管医生商量看看需要用的地西泮，或是司可林是不是禁忌症。如果不是可以适当应用不过应用肌松药一定要用支持通气的呼吸机和预防呕吐的吸引装置。曾120跟车遇一脑出血病人潮湿呼吸且有暂停置入喉镜咽腔全部是呕吐物根本早不到会厌又没有吸引装置紧急之下在病人家床旁逆行气管插管。

作者: shaowencai 时间: 2008-12-29 17:20
我没用过药，都是情况比较差才插的

作者: thomas125 时间: 2008-12-29 18:37
紧急插管感觉还是很危险的，我做过的紧急插管病人都是要挂的了。。。插进去插不进去一个样，所以心理负担还小点

作者: 943860308 时间: 2008-12-29 20:29
我的看法：抢救插管用肌松剂是完全错误的，我们是抢救病号而不是麻醉他。我对牙关禁闭的做法是用开口器打开口腔，然后利用喉镜插管，患者有自主呼吸插管成功率更高。

作者: Odyssey 时间: 2008-12-29 22:14
对于我们刚刚工作的麻醉医生来说，急诊插管不仅考验插管技术和临床经验也考验的是我们的心理素质。
我们科外出急诊插管，主任说一般都不给药，尽管备上了。
注意的事项：
1。心跳已经停了，直接插管。
2。还有心跳，务必和家属谈清楚，主要讲清楚插管的风险和并发症，并签字。
3。家属回避
4。冷静，镇静，及时准确的判断患者的情况并询问相关情况（清醒还是昏迷，是否饱胃，基础病，原发病变，是否还有呛咳反射）
5。准备好吸引器，面罩给高浓度氧，尽量提高氧饱和度
6。评估气道分级，用喉镜轻挑，看病人是否反射强烈，能否看见会厌或者声门。容易插就插了。
7。如果反射强烈，给小剂量的依托咪脂，晕了就插。（有人给司可林的，我不太喜欢，禁忌症较多，而且很多急诊情况下连主管医生都不知道病人的具体情况）
8。如果属于困难气道，呼唤帮助。

作者: 麻醉乙醚 时间: 2008-12-30 12:35
1务必和家属谈清楚，并签字！如果家属拒绝承担风险我们可以不插，

2家属是绝对不能在场，请家属离场

3尽量不用肌松药，丙泊酚不行，在用司可林。（不过这例可能造成反留误吸）

作者: sanxineryi 时间: 2008-12-31 11:18
我们出去插管遇到尚有自主呼吸估计肌张力比较高的，一般环甲膜穿刺局麻加安定5mg静推都能解决问题，当然吸引器是一定要备好随时可用的且吸引管口径要大，可直接用粗的吸引管吸口腔。

作者: chenying0426 时间: 2009-1-1 23:48
一般都备着，但是能不用尽量不用，如果病人没有心跳了就直接插管，有心跳得时候再着急都要和家属谈话签字，首先有可能插不进去，再者插得时候呼吸心跳骤停，也就是插管是救命得，但是也有可能送命得，这些都要谈清楚

作者: EtherChan 时间: 2009-1-2 15:43
很有学习价值啊，个人还没遇到次情况，算是长见识了

作者: xgw1968 时间: 2009-1-3 09:25
标题: 回复 3# junyu0713 的帖子
呼吸心跳都没有了还用什么肌松药呢？

作者: donggua809020 时间: 2009-1-3 13:02
除非呼吸心跳都没有的病人我们才使用肌松药清醒病人一律不使用肌松药平时主任就是这样教导我们的说使用了肌松药插好了是你麻醉科医生的责任没有人会感谢你用了肌松药插不进去病人死了这个时候自己就等着哭吧
~~~·说的好！
以后多多学习！~

作者: pantian053 时间: 2009-1-6 21:18
我们这里大多时候就只给点镇静药，我的资历尚浅，现在还不能单独出诊，但是，科里的前辈都是这么做的，和我们也多次强调要自我保护，谢谢各位的见解，受益颇多~~

作者: cls 时间: 2009-1-7 22:20
本人曾遇到一次急诊插管患者，患者为脑梗塞，当时患者有自主呼吸，意识尚可。因其SPO2 80%其主管大夫要求插管，虽本人不建议插管。刚置入后镜患者口中涌出大量暗红色液体，考虑应激性溃疡，无奈吸引器吸力不够，等插入导管后患者已经呼吸心跳停止。幸亏已让家属签字，但自己心情依然好几天不能平静

作者: crazy7351 时间: 2009-1-21 22:01
看帖小结一下：
急诊插管不仅考验插管技术和临床经验也考验的是我们的心理素质。
急诊插管，一般都不给药，尽管备上了。
注意的事项：
1。心跳已经停了，直接插管。
2。还有心跳，务必和家属谈清楚，主要讲清楚插管的风险和并发症，并签字。
3。家属回避。
4。冷静，镇静，及时准确的判断患者的情况并询问相关情况（清醒还是昏迷，是否饱胃，基础病，原发病变，是否还有呛咳反射）
5。准备好吸引器，面罩给高浓度氧，尽量提高氧饱和度
6。评估气道分级，牙齿状况，颈部状况，用喉镜轻挑，看病人是否反射强烈，能否看见会厌或者声门。容易插就插了。
7。如果反射强烈，可以环甲膜穿刺局麻，口腔喷局麻或/和给小剂量的丙泊酚，晕了就插。（有人给司可林的，我不太喜欢，禁忌症较多，而且很多急诊情况下连主管医生都不知道病人的具体情况）
8。如果属于困难气道，呼唤帮助。
9。颅内出血患者，考虑到可能会发生应激性的胃溃疡出血！
10。插管箱子里面摆上各个型号的LMA。

作者: 龙一行 时间: 2009-2-25 09:37
气管插管应该是急诊，外科，内科，妇科等临床医生都掌握得技术，我们麻醉医生是最熟练并用的最多的。但抢救病人分秒必争，外面医生通知我们到我们赶到时浪费时间的，我记忆中除了新生儿插管抢救成功，大人插管几乎都是做过场，成功抢救的几乎没有。我还是呼吁临床医生抢救插管自己插，感到不放心可以再插管同时叫我们到场指导。

作者: 菲尔 时间: 2009-2-25 18:11
对于急诊插管我个人认为：根据病人的具体情况来决定能否不用药插管；对于呼吸心跳停的无容置疑插管，对于有呼吸但反应很差的对于有几年工作经验的问题也不大；对于那些反映很强烈的给本就不能放喉镜的，意识不清的，暂时无生命危险的一是建议气管切开，一是经鼻插管；对于那些病人意识清醒的慢阻肺的病人建议到手术室给药后在插管。这样相对安全些。对于手术外的如果没有呼吸机不能面罩加压给氧的话还是不用药的安全，无论怎样都得和病人家属讲清楚并签字。

作者: 根正苗红 时间: 2009-2-25 19:40
我们医院一般出去抢救插管是不带药物的，但一定要带管芯。
病人没有呼吸心跳了，分秒必争，立刻气管插管。
病人没呼吸还有心跳了，一边叫急症医生向病人家属交代签字，一边气管插管。
病人有呼吸和心跳，不要着急，先与家属谈话并签字，告知可能要用药，用药后可能有什么反应，大致会导致什么后果，如签字，则立刻给药插管，如拒签，则只能想其他人工呼吸的办法了，反正不能因为家属不签字就不采取措施，这样有违医德，也会更被动。
我一般用点镇静药，肌松，那还是免了吧，我们科的一同事曾经在这个事上出过问题。
我通常不主张给静脉给药，毕竟病房设施条件差。

作者: zhaohui00731 时间: 2009-3-18 08:15
急诊插管千万要谨慎使用肌松药，可酌情使用异丙酚，实在插不进叫上级医师
一定要与家属沟通好，有自我保护意识
医生难做，麻醉医生更难做:'(

作者: 蚊子 时间: 2009-3-18 13:02
我有个疑问：病人当时还有意识吗？
因为您说他当时存在自主呼吸，血氧95%其实并不算太低，还能接受。于是：
1.如果病人还有意识，意味着如果发生返流、出血之类也不至于误吸，可以暂缓插管；
2.假如病人已经失去意识了，我会选择插管。
一般我们的插管想又带有些镇静、肌松药之类，肌松都是以阿曲、罗库为主啦。
在这里我最想说的是，医生进行操作时应该、也有权利让患者家属离开，而且还会拉上床隔帘，既是保护自己，同时也预防同室患者目睹经过而产生恐惧或留下不快记忆。
PS我只是实习生，以上纯属个人意见。

作者: xk2006lj 时间: 2009-3-24 16:06
我们这打电话来叫麻醉科去插管的多是心内科，而且基本上是呼吸心跳骤停的，对于这种情况我们一般去了就赶紧插上，即便插不进叫人来帮忙，家属还是比较冷静的。去急诊科插管，会遇到还有呼吸及心跳的情况，对于这种情况还是权衡一下，如果SPO2还可以，我觉得先不插为好，万一插管的时候把呼吸心跳插停了，责任又会是麻醉科的了。有时候会遇到脑出血急诊插管，口里满是血，即便用吸引器吸了，视野仍不很清楚，这种情况下只有自己先试着盲插。
出去急诊插管，一般比较急，没有太多的时间让你准备，所以备好如喉镜（检查是否有电）、不同型号的气管导管、导管芯、牙垫、听诊器，。我认为急诊插管还是不用药的好，其一病房可能没有呼吸机及齐全的麻醉用具，其二一旦麻醉科用药了，出事了给麻醉科无形增加被牵连的机会，其三你给药了查完管，你还要一直在病房守着。
其实我们科对于急诊插管根本没有明确的规定，也没有上面战友说的急诊插管还要签字，我们去了，病人真的不行了我们就赶紧插上，如呼吸还可以，我们一般都不插。所以，希望版主能传些关于急诊插管的内容，对于急诊插管，有没有一个明文的规定可以遵循。

作者: sdykdx 时间: 2009-3-24 21:56
我们一般不用药,但我们在插管箱内常规备用喉罩,一备急用.

作者: 袁麻子 时间: 2009-3-25 07:44
我们科外出急诊插管，一般都没有用药物诱导，尽管备上了。
我认为急诊插管要注意的事项有：假如心跳已经停了，就直接插管。
                           假如还有心跳，务必和家属谈清楚，并签字！（其实插管的必要性，往往经治医生已经和家属谈了，我们主要讲清楚插管的风险和并发症）
                           然后让经治医生把家属请出抢救室。重要性就不再说了。
                           冷静，镇静，及时准确的判断患者的情况并询问相关情况（清醒还是昏迷，是否饱胃，牙齿状况，颈部状况等等）
                           同时准备好合适的气管导管和导丝，喉镜等，然后有条不紊的进行！不能过于急躁。

不知道大家有没有在急诊插管时，使用经鼻插管的习惯？在脑出血或脑出血术后的患者（此类患者往往肥胖），常有呼吸道梗阻，舌后坠的情况导致通气不畅；还有呼衰通气不好的患者。这些虽说是急诊插管，但往往有自主呼吸，并不是很紧急，我们可以经鼻进行气管插管。我觉得这样操作避免了经口插管引起的肌张力过高，刺激性小，成功率也很高。本人经验：1，选择通畅的鼻腔，喷洒稀释过的麻黄素和适量的利多卡因。环甲膜穿刺局麻  2，选择合适的气管导管（用消毒的石蜡油擦拭导管或导管用NS湿润）  3，让护士备好安定3—5mg和一支利多卡因 4，确定气管导管插入气管时，护士静推安定

作者: jinjiang 时间: 2009-3-27 19:50
我急诊抢救插管还没有用过药，如果用的话用点镇静的，当然也看过他们用司可林，再不行就让他们气管切开

作者: xmpain_dxy 时间: 2009-3-28 20:40

原帖由 控制呼吸 于 2008-11-16 16:41 发表

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我们科外出急诊插管，一般都没有用药物诱导，尽管备上了。
我认为急诊插管要注意的事项有：假如心跳已经停了，就直接插管。
假如还有心跳，务必和家属谈清楚，并签字！（其实插管的 ...

非常同意这位仁兄的做法！我们医院一般也是这样的做法，原则上只要病人有呼吸，我们不插管，脑外伤的或者脑出血的患者一般呼吸都还是很不错的，所以我们一般经鼻保持呼吸慢慢插，不着急！但是像遇到楼主这种情况，我还没遇到过，不过想想确实也是特后怕的，这种重症患者的任何麻醉操作，跟病人谈话的时候就要往死里谈，要强调自己的插管的必要性跟危险性，任何一个打操作都可能引起呼吸心跳骤停！所以，只要你给病人谈到了，病人家属一般不会有什么意见，因为他也明白病情确实很重！对于急诊插管的，如果呼吸心跳都没有了，你要在谈话的艺术上压住病人，要让病人在短时间内意识到如果拖延时间的话，会出现更严重的后果，还要让家属承担插管可能引起的各种风险，为了争取时间抢救时间，也为了保护自己！

作者: ztcl888 时间: 2009-3-29 17:36
麻醉插管--难，急诊插管--更难，床旁插管--难上加难！

作者: hqh20010705 时间: 2009-4-2 12:03
我这里急诊插管用肌松药很少，因为我这里病房里是没有呼吸机的，只有呼吸科才有一台，不过很少用。我这里急诊插一般用点丙泊酚就差不多了，如果实在是插不到的，没办法只能用一点吧。急诊插管有很多绝巧的，有很多东西需要我们去学习。大家共同努力，共同探讨，共同进步。

作者: 田园风光 时间: 2009-4-2 14:20
为什么急诊科自己不能培养自己的医师插管，就是有是非问题。

作者: wangyongwan 时间: 2009-4-2 20:27
一般不用药，主要要怕患者死了说不清，插不进去的一般呼吸还可以，床位医生一定要插，让他们用点镇静药。

作者: 李波 时间: 2009-4-2 20:47
抢救的时候一定要家属签字，而且最好避开家属进行操作。医生不好当啊，如果抢救回来了就好，没有抢救回来要拿话来说。急诊插管，镇静和肌松药常规准备

作者: jerryanest 时间: 2009-4-3 20:57

原帖由 zhouyudi 于 2008-12-10 20:18 发表

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我觉得在插管箱子里面摆上各个型号的LMA ，其实那些有呼吸的人没有完全昏迷的人清醒插难度是很大的大家怕给肌松药主要是怕担心管子插不进去怎么办这时候LMA 就其作用了，至少LMA暂时能够保持病人通气，因为 ...

急诊病人哩！原则上不都应该都按“饱胃”处理吗，LMA不合适吧。自己觉得LMA能保证通气的病人，口咽通气道也可以做到吧。

作者: iamguojin 时间: 2009-4-5 22:10
我以前看到的一个方法可以作为备用，用一个20ML注射器粗针头进行环甲膜穿刺，然后将一小号气管导管插入去掉内栓的20ML注射器针筒内，导管气囊充气，将注射器连接针头，气管导管连接呼吸气囊，进行辅助呼吸。

作者: oyoldeqn 时间: 2009-4-9 15:11
我一般用安定有时力月西，科室用，绝对不会用肌松药，病人不行了就会松的。家属是绝对不能在场的，有一次碰到个肌张力大，没插，因为呼吸（面罩给氧）还能维持SPO2，没有呕吐。

作者: supt7528 时间: 2009-4-13 02:45
我认为不论病房还是门诊的抢救插管，最好不要用肌松药。但也比较矛盾，容易出事。

作者: zw123 时间: 2009-4-13 09:25
作为一个麻醉科大夫，都会碰到这个问题。
还好，我很幸运，在第一次出去急插管时值班的内科大夫是我见习时到带我的老师。病人当时已经没有呼吸心跳了，但因为是本院的家属，所以就没让家属回避，因为第一次，心里还是比较紧张，下了喉镜没敢直接下管，老师看我犹豫，就赶紧帮我解释说病人声门水肿，不好插。还及时叫了我的上级大夫没等我上级大夫赶来的时候我已经插进去了。
其实也是失误了，不管是什么人，我们操作的时候家属回避是第一原则，从那次以后，我都主动要求家属回避。
我们这里还有一种情况，就是胸科术后的病人，由于咳不出痰来导致通气不足也会叫我们插管，这类病人往往有自主呼吸，还处于清醒状态，我们一般都是给点力月西镇静再实行插管。
一般没有呼吸心跳的直接插就行了，无需给药。

作者: 牵你走 时间: 2010-12-29 11:36
选用鼻插成功率高一些

作者: okayliu 时间: 2010-12-29 21:22
同意二楼的看法！

作者: 毘陵驿 时间: 2011-1-1 01:46
本帖最后由毘陵驿于 2011-1-1 02:20 编辑

关于急诊插管,诸位麻友谈了很多自己的宝贵经验,就个人从医经历而言,深感这是严格恪守科学理性程序,和察言观色,随机应变,加强沟通的艺术化平衡;下面尽量不重复诸位的见解谈下自己的看法:
1从接到会诊电话开始,应尽快交待下自己手里的活(如果还有的话)实在不行要喊人,同时冷静问清病人年龄,大致伤情,准备相应导管挺芯等可能用到的工具以免到场后因工具问题导致插管不利,引发纠纷;重中之重,检查下喉镜是否规格齐全,电池是否有电及是否短路等;
2到场后,要一看病人;二看家属;三看阵势(在场其他科的医护人员)
心跳骤停者往往软瘫,肌张力不大,无抗拒,患者已到山穷水尽,病情危急,可二话不说,直接插;脑外伤车祸者往往满脸血污,酒气冲天,常为中青年,不仅插管抵抗,过程中的呕吐与误吸也很成问题,但往往只是血氧偏低并非很急,这就有必要和一旁的家属详详细细说明风险所在:1牙齿损坏2误吸3应激所致心脏意外;此外估计已有误吸可在插管前向在场科室医生说明,分清责任;遇有几个家属意见不一时,在病情允许条件下,应擒贼擒王,优先争取说服最有发言权者,再让其帮忙做其他家属的工作,务必达成基本一致,操作时,理论上最好屏开家属,但多个病人医护人员不够而病人挣扎不配合时,有时也不得不借助于家属帮忙,但对象应有所选择;口腔外伤及烫伤科插管一定要慎之又慎,前者往往除误吸外,还常伴有插管径路的明显水肿,反复插管可加重之;更可怕的是,插管时,口腔一旦被动撑开,原先被内部结构压迫止血处因压力消失可重新出血,且直接经由声门灌入气道,你要止血,只有退出喉镜,但这样又无法插管,因此极难预防和处理,必须要备好气管切开包和相关操作人员,烫伤者常有吸入性损伤,气管壁明显损伤者坚决切开,轻伤者也建议和家属说清捅破气管之可能,并备好切开设备及人员;急诊科室低年资医师值班者应尽可能亲自再次向家属交待插管并发症,并力求详细;家属有犹豫不决者能拖则尽量拖一下,用事实催促其认可;

作者: 毘陵驿 时间: 2011-1-1 02:07
本帖最后由毘陵驿于 2011-1-1 02:15 编辑

3 特殊病例:A某夜值班时,作为二线会诊一病人,环枢椎处恶性肿瘤(具体不详),已转移至口咽部,舌,胸腔积液,强迫性双侧卧位,呼吸较困难,常需反覆翻身,家属不胜其扰,科室医生请求会诊,要求插管;看过病人后,分别与病人家属及医生告知三点:1病人强迫侧卧体位,病灶位于寰枢椎心血管中枢处,不仅插管体位多有不便,更有压迫脊髓心血管中枢,导致心跳骤停之可能2插管后虽呼吸道可以通畅,但强迫体位不变,且病人会更加痛苦,家属也是坐立不安 3氧饱和度尚可;建议暂时予加压面罩吸氧,远期行气管切开;均欣然同意;B中风病人合并颞下颌关节强直,当时无纤维喉镜,予经鼻听呼吸音盲探插管置入

作者: lishzh 时间: 2011-4-21 05:56
学习了，另外问一句，外出插管怎么收费的呀？我们这收急诊费加插管费一百多比在手术室全麻少很多，大家那都是怎么收的？

作者: 张无忌 时间: 2011-9-30 23:36
急诊患者还是做到心细手稳！我就碰到一例在住院的脑血管的患者！刚吃完黑芝麻糊！老者呼吸不规律，口吐胃容物！患者还有颈抵抗！最后，我把上牙压掉了！也出了些血！最后家属，也理解！哎！情况很危机

作者: 线粒体 时间: 2011-10-24 23:50
建议：尽量不用肌松剂，还有任何麻醉操作最好不能让家属呆在旁边。会让医生有压力，影响操作。

作者: longlong龙龙 时间: 2012-1-24 14:23
气管插管有关的呼吸道解剖，气管插管与上呼吸道结构间距的测量关系，各种气管导管、表面麻醉、全身麻醉、肌肉松弛药、喉罩和气管插管的使用及其适应证、禁忌证和并发症。

作者: 花落庭间 时间: 2012-1-28 22:10
医疗环境太差了做好自己！

作者: liuqingjun 时间: 2012-2-4 19:13

我以前看到的一个方法可以作为备用，用一个20ML注射器粗针头进行环甲膜穿刺，然后将一小号气管导管插入去掉 ...
iamguojin 发表于 2009-4-5 22:10

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环甲膜穿刺原则上要用16-14#套管针，不然效果不佳。
个人感觉当你要决定要插管时一定要镇静，抢救现场人员噪杂，家属哭声会多少影响自己的情绪，让自己也跟着紧紧张张，从而忙中出错，如果插几次，说不定那个不讲理的家属过来给你一拳，你慢一些还好说，要尽量一次成功。对于呼吸心跳都停的患者一般好插，有呼吸有意识最好用些镇静镇痛辅助药，必要复合肌松药，一个原则，要插管就尽量插上，插上你就没责任了。

作者: will_show63 时间: 2012-2-7 10:22
我外出插管的经历只有为数不多的几次碰到印象好深的一个是：患者住肾内科，没有详细阅读病史（我错了），说是有肾衰，估计还有精神上的症状，禁食了，口腔里都是血，舌头和嘴唇也是破损的，患者还一直在做咀嚼状，口腔颌面医生说如果不插管，那她的患处好不了。看吸引瓶，已经吸引有大概1500ml血色水，不是很红，监护仪显示血氧78~92 加压通气血氧升至96%，清醒插管，对抗强，最终还是没用药顺利插进了。。。但是感觉好恐怖啊。。

作者: 王凡川 时间: 2012-3-12 13:42
上班天天插管抢救病人。护士mm遇到和我值班，皱眉头，唉，今天又是一个忙忙忙。

作者: missyou2160 时间: 2012-5-1 22:35
操作的时候家属不能在场啊！！！真的！
还有我从来不给药，有的时候插管困难可以用探条插管，还挺好用。

作者: 亮丽艺术 时间: 2012-6-24 18:09
我们这里一般拿可视喉镜插管，有呼吸心跳的一般给镇静药物和肌松

作者: yxlcrow001 时间: 2012-7-23 11:16
我们基层都是没任何签字抢救。看来以后需要做点自我保护措施

作者: 我是麻醉医生 时间: 2012-7-23 20:10
我一般是让家属回避,如果在场,我是不插的,而且事先要谈好话,一般有抵抗的,都用100MG牛奶推倒,基本能成功,没用过肌松

作者: mengwei855 时间: 2012-11-28 22:49
我一般不用丙泊酚和肌松剂，如果因为这病人死了。医生脱不了干系，医疗环境太差了。牙关紧闭的，给他做个环甲膜穿刺，经鼻插管。

作者: 雪狼 时间: 2012-11-28 23:26
哎!中国医生难做麻醉医生更难做。

作者: weiyao9328 时间: 2013-3-26 21:58
我们也碰到产房抽搐的病人，产后1小时，血压146／100，突然抽搐，口吐白沫，不损人事！紧急插管，边推安定，边插管，结果进不去，插管三次，还是进不去！最后用了肌松药后才得！好险啊！

作者: lanyingxue 时间: 2013-4-1 19:52
我们也在科里讨论过，说插管的时候最好不要给药，可有的时候真的很难插啊，肌张力大的时候喉镜都放不进去，可一旦给药了又怕插不进去，那就惨了。而且我们这的急诊科是让家属守着的，更是在家属的目光下完成操作，感觉压力很大

作者: wukai1030 时间: 2014-5-7 22:11
我们这里急诊室抢救病人家人都在场的，这样其实很不利于抢救，有时家属看到不一定能理解，容易造成医疗纠纷，而且插管压力大，每次出去插管心里都挺担心的。

作者: yssg404 时间: 2014-5-24 15:31
工作这么多年，还真的没碰到过插完管正好出现应激性溃疡，看来下回要注意了……

作者: xiesuyong 时间: 2014-9-17 21:20
病人呼吸心跳停止后还会牙关紧闭吗？镇静肌松用得着

作者: zhuzhongtai 时间: 2016-1-6 02:33
感觉急诊的插管和手术室里区别好大

作者: yabg183 时间: 2016-1-6 09:55
可以试试表麻下经鼻纤支镜插管

作者: 放手一博 时间: 2019-10-30 21:56
先请所有家属出去外面等，不要干扰我们工作；急诊插管给点镇静药如丙泊酚，一般不给肌松药，除非在病房且有呼吸机的情况下才考虑给。

作者: 放手一博 时间: 2019-10-30 22:08

sanxineryi 发表于 2008-12-31 11:18

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我们出去插管遇到尚有自主呼吸估计肌张力比较高的，一般环甲膜穿刺局麻加安定5mg静推都能解决问题，当然吸 ...

求教环甲膜穿刺用药，浓度和剂量。

作者: 小小的烁 时间: 2019-11-6 07:24
好恐怖，万一插管前给药后胃大出血，误吸了，本来不关你的事也变成你的事了。。。。。。所以我一般不用药，被一个上级说过不用药插管病人会很难受，但是我以后也尽量不会用，这样的病人，保命要紧先。

作者: 13770714261 时间: 2021-1-26 23:00
手术室外肌松药还是慎用，有呼吸机能辅助，可以丙泊酚复合瑞芬，特殊患者可以辅助点升压药

作者: 金美花 时间: 2021-1-31 22:02
遇到困难插管就用面罩+简易呼吸器接上连接管接氧气，或者喉罩。

作者: 黎明ly 时间: 2021-2-1 20:06
急症插管遇到过紧急的，但是从来没有用过肌送药，都是得普利麻首次100mg，打不开嘴再追加，有呼吸抑制也就几分钟，面罩给氧还可以接受

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