美国某University Hospital的知情同意书 - 新青年麻醉论坛

1.  我指定_______________主治医生及下列医生___________为我诊治，并因_________的请求进行如下操作___________。
2.  操作/手术的目的及对我的益处，虽然这种益处并不能保证，医生已向我解释清楚，我已理解。操作/手术可能或将产生的风险及不适也已向我解释清楚。
3.  医生还向我介绍并详细解释了其它任何针对我的疾病治疗的操作/手术，它们的优点及风险性，供我选择，有些操作/手术可能创伤/侵袭性较小。
4.  除了上述与操作/手术有关的益处及风险外，我还知道这操作/手术会或有可能产生一些不可预知的结果或风险，这种不可预知性总是存在的。如果这种情况发生，我理解有关的医务人员会根据他们所掌握的医学知识采取不同于上述我签署的操作/手术方式处理我的疾病，或改变预定的诊疗方法，包括意外输血、X放射检查等。我授权给医生这样做。
5.  我授权必要时可使用适度镇静剂（短暂镇静、镇痛的药物）；可使用深度镇静剂（非麻醉医生使用的可使意识暂时消失的药物）。我理解，在使用镇静剂或镇痛剂期间需要对我进行监护。
6.  我同意在必要时对我实施麻醉。我同意麻醉医生根据其医学判断对我使用麻醉药物及进行有创监护。
7.  我现在为DNR(不要抢救复苏)状态 ………..是  否
如果我选择了是，同时我现处于中度镇静和/或全身麻醉下的手术/操作中，
  a. 我希望操作/手术继续处于DNR状态………..是  否
  或
  b. 我希望操作/手术时中止DNR状态，等我出复苏室再回复到DNR状态。………..是  否
8.  在这里，我授权，在我的身体组织中取得到的任何标本，当与这个标本有关的诊断需要完成后，可废弃这个标本，或将这个标本用用科学研究。我深刻理解一旦这样做，这个标本所包含的所有特定信息将消失。
9.  我同意在不披露我的个人信息的前提下，为了医学教育的目的进行摄影、电视转播、摄像、录音。
10.  我授权根据FDA MDA条款使用我的SSN
11.  我已阅读并彻底理解了此文件的上述所有条款的内容。我还被告知，我有不同意上述任何条款的权利。
12.  我同意我的主治医生及麻醉医生安排的下列非医院人员在我的手术时在场（名单如下），这些人员可以是厂商代表或技术人员。
13.  我已经有了充分的机会及时间提出任何有关的问题，我的所有问题及疑问均得到了满意的答复。
14.  在我签字以前，上述所有条款均已选择。所有不同意的款项已经划掉。
日期________时间__________签名___________
在场证人1_________
在场证人2_________