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标题: 胫腓骨骨折并发心衰、慢支病人的麻醉该如何做？ [打印本页]

作者: 王麻子gt 时间: 2012-5-17 10:49
标题: 胫腓骨骨折并发心衰、慢支病人的麻醉该如何做？
本帖最后由王麻子gt 于 2012-5-17 10:52 编辑

这是我昨晚夜班访视的一个病人，打算今日上午在腰硬下行切开复位内固定术，手术很简单，但是病情较复杂，贴出来供大家讨论。

女 69Y  BP：200/90  体重平车
5月15号下午，左小腿摔伤入院，结合病史诊断为：1）左胫腓骨骨折；2）高血压病③级，极高危；3）冠心病
自述高血压病史10余年，口服硝苯地平缓释片、肠溶阿斯匹林、丹参滴丸治疗，血压控制在160~170/100左右，收缩压最高可达200多；心脏病史5年余，易发胸闷心悸，有阵发性睡眠期呼吸困难发作史，改变体位（坐位/膝胸卧位）、含服消心痛、速效救心丸有效；慢支、哮喘病史多年，自诉不能耐受服用氨茶碱，易发心悸，未服用其它药物治疗。访视时半卧位，痰鸣音明显，咳痰，听诊右肺底湿罗音，偶可闻及干啰音，无哮鸣音，心脏听诊可闻及收缩期杂音。
辅检：HGB95、HCT28.7、GLU6.2；
      心电图示1）窦缓56次/分；2）冠状动脉供血不足；3）多发室早
      心脏彩超：1）二三尖瓣轻度返流；2）左室舒张功能减退，复合高血压性心肌增厚（左室负荷过重）
心内科会诊：听诊如上，诊断为：1）心瓣膜病2）左心衰3）慢性支气管炎
建议：1）停用原用药物，卡托普利25㎎tid、螺内酯20㎎bid、速尿20㎎iv bid
      2）控制液体入量
入院后骨科给予甘露醇250mlivdrip 2次/天；入院后患者进饮食欠佳，5、16号血钾3.2，未补钾
平时能从事部分轻体力活动，步行最远400~500米（能看孩子，能步行去集市）
问题：1）术前访视是否到位，应重点注意什么？
      2）此时病人循环处于什么状况？
      3）如何做好这个病人的术前准备，还应补查什么？
      4）选用何种麻醉方式为妥？如何实施?术中补液怎样处理为好？
      5）术中有可能出现的险情，如何处理？应该备好什么？
      6）术后去向？

我在县级医院工作，遇到此类病人的机会较少，望大家不吝赐教，让我有机会学习一下，谢谢大家！！

作者: snjx8210 时间: 2012-5-17 11:14
病人非急诊，可先控制血压和缓解心衰症状后再行手术治疗。

术r前评估楼主己做的相当不错了。

麻醉方式选择没啥特殊。

作者: fangsijun 时间: 2012-5-17 19:30
病人非急诊，可先控制血压和缓解心衰症状后再行手术治疗。

作者: 林88402551 时间: 2012-5-17 20:23
不是急诊就先暂停下手术，先控制下心衰和血压，这类病人应注意深静脉血栓

作者: jstzr 时间: 2012-5-18 07:33
1）术前访视是否到位，应重点注意什么？
术前访视内容是比较丰富的，既往有心衰、慢支病史，其重点注意的还是心肺功能的评估，最简单的方法就是屏气试验，正常的要大于30秒，一般要求在20秒以上。
2）此时病人循环处于什么状况？
患者心功能评估三级：半卧位，右肺底湿罗音；
3）如何做好这个病人的术前准备，还应补查什么？
应该要作全胸片检查，必要时作血气分析检查，请呼吸科会诊也是非常重要的；
4）选用何种麻醉方式为妥？如何实施?术中补液怎样处理为好？
麻醉方式宜腰硬联合麻醉或腰从+坐骨神经从阻滞，腰硬联合麻醉麻醉平面控制要在T12以下，神经丛阻滞局麻药量要控制，
术中补液应该总量宜少，速度宜慢，根据失血多少、中心静脉压调整输液速度以及输液量。
5）术中有可能出现的险情，如何处理？应该备好什么？
术中可能会出现急性心衰，尤其要防止肺水肿的发生；处理：减轻心脏负荷，保护心脏功能，
6）术后去向？
术后条件允许可送ICU，回病房应要重视常规处理低浓度吸氧、半卧位、心电监护，加强与患者家属的沟通预防意外发生。

作者: 王麻子gt 时间: 2012-5-18 09:00
本帖最后由王麻子gt 于 2012-5-18 09:15 编辑

回复 2# snjx8210

版主老大，我想请教您两个问题，也是我拿不准的，请不吝赐教：
1）频发室早是否和低钾有关，这个病人为控制心衰大量利尿而且进食不好，所以有低钾（3.2），术中扩容后会不会出现稀释性低钾的问题？术前是不是应该补钾呢？
2）这个病人我也倾向于椎管内麻醉，我会选择连硬。但是进食差，利尿加上术前禁食，血容量不足应该挺严重了，椎管内用药前是不是应该适当扩容？心衰病人该如何进行麻前扩容呢？怎样才能做到恰到好处的术前扩容？
也请各位坛友帮忙指导一下，谢谢大家！

作者: 麻醉111 时间: 2012-5-18 19:52
1、此例病人服用阿司匹林，丹参，可能会影响凝血，增加手术中出血量，如果选择椎管内麻醉有血肿的可能性。阿司匹林停用10-15天。
2、如果闭合性骨折考虑延期手术。
3、如果开放性骨折，选择全麻较安全。入手术时后，不急着麻醉，先有创检测，补钾。
4、或者腰从+坐骨神经从阻滞+喉罩全麻，单纯神经阻滞镇痛不完善，后果更复杂。

作者: cypf 时间: 2012-5-18 20:14
请内科会诊，控制心衰。麻醉可以选择半身麻醉！注意查血管彩超有无DVT形成！

作者: sgq100454 时间: 2012-5-18 21:13
控制好血压和心衰，麻醉单纯的硬膜外l3-4,分次给药，术中控制好液体量

作者: zhangxh 时间: 2012-5-21 21:15
问题：1）术前访视是否到位，应重点注意什么？
            病人尿量如何？甘露醇是渗透性利尿药，如果病人尿量少，甚至无尿，甘露醇会导致血容量增多，加重心脏负担。速尿是排钾利尿剂，低血钾会加重，心率失常的可能性更大。
      2）此时病人循环处于什么状况？
            此病人心衰，而且心肌缺血。血容量该是不足的，因为高血压血管收缩。但考虑心衰，不能大量补液。术中可用硝酸甘油扩张冠状动脉，增加心肌血供的同时降低血压，减轻心脏负担。如果是我，我还会使用强心药，西地兰，（用前纠正血钾！！）增加前向心输出量的同时减轻心脏负担。
      3）如何做好这个病人的术前准备，还应补查什么？
            凝血功能。尿量。
      4）选用何种麻醉方式为妥？如何实施?术中补液怎样处理为好？
            本来可选择硬膜外和坐骨神经阻滞，但是用了阿司匹林，影响凝血，如果停药时间不够，还是不要冒这种风险，宁肯全麻。
      5）术中有可能出现的险情，如何处理？应该备好什么？
            可能心衰和肺水肿。
               心衰：强心，利尿，扩血管，头高脚低位。
               肺水肿：因为心衰引起，治疗心衰。输液注意晶胶比。
            此病人，血压不能降的太低，否则循环管理会很麻烦。
      6）术后去向？
               最好是ICU撒。

作者: zhangxh 时间: 2012-5-21 21:18
回复 11# zhangxh

慢支炎，只要注意是否影响肺通气和肺换气就可以了，哮喘病人准备好哮喘药。

作者: yqj123 时间: 2012-5-23 21:58
不是急诊就先暂停下手术，先控制下心衰和血压，这类病人应注意深静脉血栓

作者: 谢辉 时间: 2012-5-25 19:45
控制好选择腰麻但是一定要控制好平面

作者: Dengxiangxi 时间: 2012-5-25 20:10

这是我昨晚夜班访视的一个病人，打算今日上午在腰硬下行切开复位内固定术，手术很简单，但是病情较复杂，贴 ...
王麻子gt 发表于 2012-5-17 10:49

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首先请问楼主，手术做了吗？是怎么做的？

个人认为：
   1、术前应该纠正频发室早，改善心功能及纠正电解质紊乱；停用速尿；稀释并排除呼吸道分泌物（如雾化、祛痰剂、体位排痰等），如有呼吸道感染则考虑抗生素；
   2、进手术室时可以给予沙丁胺醇吸入以预防术中支气管痉挛；麻醉可以选择单侧腰麻，平面控制在T12一下，对循环影响小，而术中用了止血带失血不会多，所以液体也不会多；术后用硬膜外镇痛；
   3、术中很有可能出现栓塞，包括脂肪栓塞、血栓栓塞。

作者: Dengxiangxi 时间: 2012-5-25 20:16
个人认为这类病人做下肢的手术选择腰麻优于硬膜外：腰麻用药量少（布比卡因5mg足够）、麻醉效果确切、可以调节为单侧平面而对循环影响降到最小；而硬膜外平面不易有效控制、可能失败、可能发生局麻药中毒或全脊髓麻醉。但是术后低浓度局麻药硬膜外镇痛还是很有必要的。

作者: 王麻子gt 时间: 2012-5-25 22:14
回复 16# Dengxiangxi

因为这个病人是我夜班时访视的，第二天早上做了详细交班，当天（我没有在班上）就做了手术，过后我没有找到麻醉记录单，简单问了一下主麻，她使用的是腰硬联合麻醉，由于进科里时间较短，所以她请了高年资临场指导，听她说当时血压波动比较厉害，因该是上完麻醉后血压降低，然后使用了多巴胺升压。主麻的描述是：不用多巴胺血压就很低，用了就很高，好像是多巴胺加到500生理盐水里静滴的（具体量说不上）。我感觉麻醉处理上不到位的地方挺多，但是在科里不能像在论坛上似的随意交流，也就没有多讨论。
大家可以随意拍我的砖，但是请各位不要拍我科里的砖，否则我只能删掉这个帖子了。
科里的许多老人儿，可能理论上差一些，但是临床经验非常丰富，我经常向他们请教，许多重病人，我看着那样做不到位，可是还真没出过啥事儿，我想里面应该有我需要琢磨的事儿。
这是个挺有意思的病例，但可惜不能详述麻醉过程，请大家谅解吧。
这个病人安返病房，现在还在住院治疗期间。

作者: cms1368 时间: 2012-5-26 11:43
该病人不是急诊，应纠正内环境，术前应查血气分析和肺功能测定，麻醉方法可选腰硬联合麻，控制平面在胸12以下，术中检测中心静脉压，根据CVP和血气分析来指导补夜，

作者: wpy7696 时间: 2012-5-26 15:00
现在不是麻醉方法的选择，而是手术时机的选择！

作者: 豆豆爸 时间: 2012-5-26 20:21
挺有意思，如条件允许，先纠正内科情况，在手术，降低麻醉风险。
2，腰硬麻醉可以，注意麻醉平面主要是由麻药计量决定的，布比控制在8MG以下，
3，其他各位都说的很好聊1

作者: ywyxh 时间: 2012-5-27 21:58
该病例是属于心脏病人非心脏手术麻醉的范畴，很多书本里都有过记录，还有的是高龄，外带短期内需要手术，后者让很多医院比较头痛，这里本人的意见是术前准备的质量和时间长短跟病人风险有很大的关系，这就要有点谈话技巧和跟医生的沟通能力。病人做腰硬联合麻醉安全点，剂量可以在5-10mg之间，麻醉前最关键是的补液，可以在监测有创血压和动态CVP的基础上快速补充200ml/次，然后再评估，等有效血容量补充好了再麻醉，还应该注意电解质的平衡。术中不要忘了抽好抢救药品。呵呵。

作者: heistone 时间: 2012-5-28 22:59
腰丛加坐骨神经阻滞已经是很成熟的下肢麻醉方式了，这么复杂的病号还为什么要做椎管阻滞呢？如果大腿不上止血带，就改为股神经联合坐骨神经远端阻滞，更安全。

作者: liqingting 时间: 2012-5-29 19:55
把内环境调理好,最好是选择单侧腰麻,而且要控制好麻醉平面,术后送ICU

作者: 根子梅 时间: 2012-5-29 21:41
基层ICU不强大，风险很大，如心衰呼衰很棘手。

作者: 其巴 时间: 2012-6-4 22:10
有copd，注意有否合并肺心病的可能。目前心功能差，慢支应予以抗生素及吸入激素控制，相对缓解后再行手术。应适当补钾，万一要用到洋地黄类药物，低钾可引起严重的心律失常，特别此患者有窦缓，更应注意这方面的危险。
实施麻醉选择硬膜外较好，建议先行颈内静脉穿刺，在监测cvp下补液，避免过量补液。术中维持血压不能太低，还有心率不能太慢，增加返流量会增加心肺负担的。
最后要将手术风险跟家属交待好了，说明这是一九死一生的麻醉哦。

作者: 海棠 时间: 2012-6-29 23:31
先暂停下手术，先控制下心衰和血压和多发室早,毕竟不是非做不可的饿手术,麻醉选者首选腰麻,不过平面一定要控制好

作者: pbp19441971 时间: 2014-7-5 08:25
先控制血压和缓解心衰症状后再行手术治疗

作者: Azure940718434 时间: 2016-9-24 11:19

王麻子gt 发表于 2012-5-25 22:14

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回复 16# Dengxiangxi

楼主对老前辈的说法我很支持，人家虽然没有花那么多时间待学校，一些新理念新技术不清楚，但是危重病人，不出事，就是佩服。

作者: 我爱月亮 时间: 2018-8-12 17:12
不是急诊就先暂停下手术，先控制下心衰和血压，麻醉方法可选腰硬联合麻醉。

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