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标题: 心脏起搏器植入后非心脏手术患者的麻醉 [打印本页]
作者: 灵台一月    时间: 2012-5-18 21:33
标题: 心脏起搏器植入后非心脏手术患者的麻醉
本帖最后由 灵台一月 于 2012-5-18 21:41 编辑

患者 男，74岁，因右眼视物不清3个月入院，诊断：玻璃体出血，拟在全麻下行玻离体切割术。

患者既往有十余年高血压病史，最高血压180/100mmHg,平时口服颉沙坦、美托洛尔、硝苯地平控释片控制血压可，入院监测血压130-140/80-90mmHg,患者八年前无明显诱因下出现休克三次，入院查原因不明，既往最低心率37bpm，于八年前行永久性心脏起搏器植入术，心脏起搏器型号：VVIR,起搏心率60bpm,电池2.6v(其他信息不详)，术后长期服用银杏叶片，患者每半年到医院复查一次心脏起搏器性能，植入起搏器后再未出现休克症状。平时患者家住七楼，每次上楼一口气最多上四楼，休息后可上至七楼，心功能可。气色好。既往职业：军人。
本次入院查血常规、肝肾功能、凝血功能等未见明显异常。ECG:示起搏心电图，HR65bpm.术前未作阿托品实验、未作心脏彩超。心内科会诊意见：心脏无手术禁忌。

麻醉方案：1、术前与术者协商：绝对不可以使用电刀电凝，手术时间尽可能缩短。
2、入室后心电监护，显示HR59bpm，BP：154/90mmHg,ECG：起搏心电图
3、麻醉方式采用保留自主呼吸的全身麻醉，尽量少地使用对心肌抑制的药物。患者配合良好，以6%的七氟醚吸入，待患者进入睡眠后静脉注射中长链丙泊酚100mg，人工辅助通气，此时患者HR65bpm，BP：137/83mmHg,ECG显示自主心律；诱导后监护显示七氟醚浓度：I:4.8，E:4.1,插入喉罩，HR70bpm,BP:135/76mmHg。听诊双肺清晰对称，吼罩位置良好，给予地塞米松10mg。七氟醚调整至2-3%，手控呼吸，约5min后患者自主呼吸恢复。遂以2.5%七氟醚+2L/min纯氧吸入为基础维持术中麻醉深度。
4、术中患者呼吸平稳VT250-330ml，f：18-24bpm，paw:peek:13-15,PETco2 28-33mmHg；循环：术中HR维持在58-72bpm，当心率低于60bpm自动转为起搏心律，手术约20min时，患者血压开始下降，由120/72mmHg,下降至84/52、然后是76/49,此时给予麻黄素6mg，BP回升至94/74,再次测血压114/76,手术时间约一个小时，术中每当收缩压降至100以下时即给予麻黄素3-6mg提升血压，距离手术结束前15min血压维持在104-120/74-80mmHg。术中共输入乳酸林格液1000ml。
5，手术结束，洗肺，约10min患者清醒，术后无躁动、术中无知晓，拔出吼罩洗痰护送回病房。术后回访：良好。

问题：
1、在这个病例中有没有麻醉上的失误？
2、在心脏起搏器植入患者手术中是否有注射阿托品的必要？
3、患者术中血压下降的原因：心肌抑制？麻醉过深（本人认为可以排除）？血容量不足？还是其他原因？
4、眼科手术刺激相对较小，玻切术术中使用激光，如果是其他科手术比如普外科手术、神经外科手术必须使用电刀时，安装心脏起搏器患者的麻醉又该如何进行？
5、对于该类患者任何手术的麻醉大家还有什么更好的意见、建议或者更好的麻醉方案？

请大家积极讨论，增进交流。
作者: 灵台一月    时间: 2012-5-20 11:14
自己顶起！
各位有这方面经验的大侠请不吝赐教。
作者: cdl2000    时间: 2012-5-20 17:49
本人最近做了一个88岁，带心脏起搏器的患者。有一点心得：
1、在这个病例中有没有麻醉上的失误？
本人认为楼主在麻醉的选择和管理上都做得不错，可见楼主有一定的功底。
2、在心脏起搏器植入患者手术中是否有注射阿托品的必要？
没有必要。因为当心率低于设定值时，起搏器会自动起搏。心率过快，心肌耗氧量增加。
3、患者术中血压下降的原因？
排出麻醉过深或血容量不足，应该考虑眼心发射。
4、必须使用电刀时，安装心脏起搏器患者的麻醉又该如何进行？
安装起搏器的患者可以使用电刀，只是起搏器的位置不能位于手术部位和负极板之间，切忌负极板一定要贴好，否则可灼伤心肌。最好不要连续使用为好。还可以选择双极电刀，就是神经外科用的那种。
作者: 灵台一月    时间: 2012-5-21 21:40
回复 3# cdl2000


    感谢您的回复，这些问题让我有了更深刻的印象。以后遇到这样的患者更能谨慎地处理。
作者: 1720879467    时间: 2012-5-23 21:42
描述很详细，电刀就不要用了、超声刀可以用
作者: 灵台一月    时间: 2012-5-24 18:31
回复 7# 1720879467


   超声刀，这个好像很不错。
作者: 灵台一月    时间: 2012-5-24 18:44
本帖最后由 灵台一月 于 2012-5-24 18:46 编辑

安装心脏起搏器患者围术期的管理
2008-01-02 13:52 熊云川，蔡宏伟，徐道妙
中南大学湘雅医院麻醉科
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