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标题: 一例失误的臂丛阻滞 [打印本页]

作者: 小麻哥 时间: 2008-11-23 12:42
标题: 一例失误的臂丛阻滞
男患，23岁，身高180cm，体重60公斤，右手食指及中指肌腱重建，由于是我们院长主刀，我就小心的定位操做，生怕效果差。我摸清前中斜角肌和肩胛舌骨肌后，想起第一版临床麻醉教材上的穿刺点在上面三条肌肉围成的三角的底边垂直穿刺，我就没按平时的在顶点穿向骶骨进针。结果没有异感，我试拉几次，由于过分关心效果，忽略拉并发症，有几针进深拉。等我向头侧试探时有拉异感患者没咳嗽及体动，注药后，效果好。2小时后，患者说，右胸好象有石头压着，范围有鸡蛋大，在胸骨右缘五六肋间，我第一反应是，气胸拉，以前没遇见过（我刚参加工作一年不到），我叫主任过来，告诉她可能气胸拉，她说可能性不大，叫我观察，我也希望不是，但也找不出其他理由，听拉呼吸音由于铺拉单，听不太清楚，就加大吸氧流量。术后，患者的右胸明显高于昨胸，马上拍片——气胸，压缩50%，张力性。主任从那天起再没让我上臂丛。我想问一下，哪位有颈部断层解剖？我想看看臂丛和肺尖的关系。

作者: smallbag 时间: 2008-11-23 14:30
行肌沟阻滞时尽量不要太靠近锁骨侧，在前中斜角肌间隙上方进针同样可以引出易感、这样可避免造成气胸其迷醉效果也不错。

作者: 死性不改 时间: 2008-11-23 14:32
“向骶骨进针”是否笔误？

“常在河边走，哪有不湿鞋”，每个人都有这个过程，都是在工作不断总结，不断提高，lz做的也很好:handshake
不过个人觉得还存在几点不足：
1.过分紧张，院长又怎样？一样是一个主刀医生，我们的麻醉还是一样照做；

2.对于前臂手术，理论上只要找到肌间沟注入药物即可；太高会导致尺侧效果不佳，太低可引起气胸（正如本例）；

3.神经阻滞穿刺时有异感最好，没有也不能强求；只要位置正确，给药后一样效果非常棒;
不能为了寻找异感而多次穿刺，一来增加病人的痛苦，二来增加机体损失；增加麻醉的并发症。

作者: 医院 时间: 2008-11-23 15:07
阻滞麻醉强调的就是部位准确，效果才好！只要有异感注入常用药量的一半就OK！要是没有异感，效就不好判断，有时注入全量药也不会有好效果。我碰上效果不好的，但还从没碰上气胸的，在临床中多注意，不要一味只求效果，而忽视了并发症。此例中你的主任也没重视，所以你也就没有重视足够！

作者: 小小麻醉 时间: 2008-11-23 17:01
我想就这个麻醉简单发表一下自己的见解，欢迎批评指正。
1、“男患，23岁，身高180cm，体重60公斤”，可见这是一个高而较廋的病人，有可能肺尖的位置比较高，气胸的可能性就大一些了；
2、“右手食指及中指肌腱重建”的手术，如果腋路打得好的话，又简单又安全；
3、在肩胛舌骨肌上缘进针，并非不可以。现在很多所谓改良的肌间沟麻醉，其实相当于锁骨上入路的臂丛。进针的深度要注意，就是肥胖的病人，7号针头要是全部都进去了，如果没有碰见肋骨，就要小心穿破胸膜，尤其不要过于朝内侧进针。
4、"由于是我们院长主刀，我就小心的定位操做，生怕效果差",所以反复穿刺，因此就有了气胸。这种心态做麻醉不好！不管是什么人手术，什么人主刀，都要按照你最熟悉的方法来做，安全系数才最高。做神经阻滞的麻醉不要有那么多私心杂念，一定要心态好，平心静气，控制好自己的情绪，麻醉才容易做好。我也经常做到什么领导的亲戚、熟人、关系户或官老爷，在我眼中只是我的病人，不管他的身份，不影响我的麻醉选择，不影响我的麻醉操作。

作者: yxl25803 时间: 2008-11-23 18:30
腋路，又简单又安全

作者: ycdy1 时间: 2008-11-24 12:19
本人认为此例失误的主要原因是
1肌间沟的毗邻不清
2进针太深
一位23岁，身高180cm，体重60公斤,依我的经验,如果定位准确的话,应在皮下就能触及条索状的神经,现推荐前斜肌的毗邻,希对你有所受益
前斜角肌的毗邻
地址 http://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=2717

作者: chexuehua1972 时间: 2008-11-24 19:32
Winnie的经典肌间沟阻滞的穿刺点为环状软骨水平，这么规定并非是过度谨慎。而国外肌间沟入路一般的适应症为肩部手术和上臂部手术。
手部手术常用腋路，在神经刺激器定位下，做到肘关节以下无痛是没有问题的

作者: lijiang10 时间: 2008-11-27 18:41
我们老师说的，只管扎，只要不回抽，找到异感或在触及c6横突才回抽推药，一般都不会引起气胸，我也不知道对不？请老师指点！！！

[ 本帖最后由 lijiang10 于 2008-11-27 18:44 编辑 ]

作者: pengjiang823 时间: 2010-11-6 19:48
进到2.5就可以了不然就在下面一点打

作者: 薇薇 时间: 2010-11-6 20:11
那天我做的一个14岁孩子，找不到异感，直接抵横突推药，手不能动了，但是一直说还有点疼，很郁闷啊！现在我臂丛也打的少了，不排给我，让我越来越没有感觉

作者: wmh111 时间: 2010-11-7 01:11
我的经验，臂丛肌间沟麻醉，关键是找对间隙，用食指摁住中斜角肌上缘，右手持7号针头顺着食指尖刺向对侧腋窝，穿过肌肉，臂丛神经就在肌肉下面的筋膜下面，很浅的，不需要来回拿针盲试或是把针进到针柄，注药时左手一定固定死针，而且一定要回抽的。如果确实是体格特殊的病人，可以位置稍高（尽量离肺尖远些），进针后平环状软骨水平行扇形刺探，成功机率比较高。

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