新青年麻醉论坛

标题: 做完开颅手术后我一夜无眠 [打印本页]

作者: qupeihui1234 时间: 2012-6-3 22:51
标题: 做完开颅手术后我一夜无眠
昨晚一重型颅脑外伤病人转入我院后直接送入手术室，除了有个CT片子显示硬脑膜外有大块血肿外，没有任何检查结果，手术医生一个劲的催我们快上麻醉。查看瞳孔，左则散大，接上监护，生命体征平稳，血压110/70多，心率90多，律齐，血氧98%；（因怕耽搁时间，没做中心静脉穿刺）诱导插管后血压90/60多，手术医生开始手术时血压80/50多，想到这个血压也许会使颅内出血减慢点，也没做处理，颅骨打开后血压急剧下降，40/20多，赶快加速输液量，（外周三组静滴+快速推注），多巴胺多次静推，多巴胺+间羟胺一直静滴维持。见没好转，且心率上升到140多次，又去甲4—8微克静推，后去甲泵注20-40微克/小时。血压才慢慢上升到80/40多，此过程大概持续了一个小时，后因领导交代怕患者死在手术台上，没有充分止血（止血难）的情况下赶快引流后缝合切口后送入病房（没有ICU)术中出血月3000毫升，术中共用晶体3000毫升，胶体2000毫升，浓缩红4.5U（没有血浆），地米20毫克。送完病人后躺在床上就一直在想，在内疚，我怎么处理不好这个血压呢，我该怎样处理呢，我术中用药应该注意些什么呢？求助各位老师，叩谢。

作者: qupeihui1234 时间: 2012-6-3 22:56
补充：此患者男性，50多岁

作者: wm150506211hj 时间: 2012-6-3 23:57
为什么不先用麻黄碱把血压升上来，补液量不足的话用多巴胺是不能升压的，多巴胺是扩血管药。

作者: sweep123 时间: 2012-6-4 00:41
首先急诊手术，没有充分的术前检查，这个是我们所不能左右的。但是到了手术室我觉得做的还不够：
1.手术室里要以我为主，病情就是命令，但是不能说外科大夫着急你就不做必要的准备，重型颅脑外伤的病人，没有建立有效的动静脉通路的情况下就实施手术，这是绝对不应该的。而且对于一个训练有素的麻醉医生来说在最短的时间里建立有限的动静脉通路来说是基本功，而且楼主也说了病人入室情况还是比较平稳的，楼主应该有时间去做点东西，你应该首先明确手术的意义是什么，清除血肿可以及时挽救生命，可是没有必要的准备何谈手术的安全和有限性？没有稳定的呼吸循环，手术做完了也是白做……
2.重型颅脑外伤的病人，什么叫做“开始手术时血压80/50多，想到这个血压也许会使颅内出血减慢点，也没做处理”，你觉得这个血压一旦打开硬脑膜，你维持的住吗？
3.不知道病人到底什么情况，我不该多言，但是楼主说了病人入室“接上监护，生命体征平稳，血压110/70多，心率90多，律齐，血氧98%……”，这样的病人最后的结果是这个样子，楼主认为是手术做得不好还是你的问题我真的不想多说，这个病人的抢救成功与否，需要您的好好反思
哎，最后弱弱的问一句，楼主是责任麻醉医师吗？从楼主的叙述中，我不禁想问，您工作几年了，一夜无眠？？我真的很痛心，我说的不一定对，坐等拍砖，唉……

作者: zangfengyan 时间: 2012-6-4 09:24
挺同情你的，小的医院是这个样子的，临床医生压着麻醉师走，一个医院一个风气，个人是改不了的，除非不想在这里做了。但是无论如何麻醉师应该做的一定要做，看你如何处理这样的关系了。低年资的麻醉师就更难做

作者: qupeihui1234 时间: 2012-6-4 09:48
我很诚恳的感谢sweep123 的批评。
我们是一个小医院，有创动脉测压没有设备，深静脉我们都做的很少，还在练手的阶段，且想到是头颅手术要铺巾，不方便管理，再说我在省级医院进修的时候头颅手术老师们都没有穿静脉的。“开始手术时血压80/50多，想到这个血压也许会使颅内出血减慢点，也没做处理”这个我想我确实大错特错了。

作者: qupeihui1234 时间: 2012-6-4 10:47
我在省级医院进修的时候头颅手术老师们都没有穿深静脉的。

作者: fanpa 时间: 2012-6-4 10:48
本帖最后由 fanpa 于 2012-6-4 10:50 编辑

回复 6# qupeihui1234

铺巾就铺巾呗，深静脉可以穿股静脉呀

打开硬脑膜之后血压低心率快，明显的血容量不够

作者: yuhbyuhb 时间: 2012-6-4 11:41
感觉这个问题不是深静脉就可以完全解决的，不要一味强调深静脉的问题。我觉得外周通道开放多一点也是可以达到效果的。只是很多时候病人能否救活也很大程度取决于手术的人，不能说你这边不停的补，人家不停的放你还能救活？
但是这个病人的处理你要是有处理动脉瘤夹闭术的经验情况或者好些

作者: qupeihui1234 时间: 2012-6-4 21:10
除了动静脉的问题，请大家谈谈我该怎样处理为好

作者: 我是神仙 时间: 2012-6-4 21:52
本帖最后由我是神仙于 2012-6-4 21:53 编辑

怪不得优酷网总是说自古2楼出傻逼，原来是真的。（不算楼主那个跟帖）

作者: laogui12 时间: 2012-6-6 15:14
其实我到感觉液体是一方面，主要是颅骨打开的再灌注损伤，导致血压维持不住，还是损伤太严重。有些不是你麻醉医生能解决的，比如脑组织碰出。

作者: 初涉麻坛 时间: 2012-6-6 18:12
怎么没有，麻醉诱导过程。

作者: fanhua 时间: 2012-6-8 19:54
回复 3# wm150506211hj
多巴胺是扩血管药？那麻黄碱是什么药？间羟胺是什么药？

作者: fanhua 时间: 2012-6-8 20:05
回复 4# sweep123
说实在的，楼主仅仅是没有中心静脉穿刺而已，不应该这么的苛责，很多地方的颅脑手术都是不做中心的，一是条件不允许，二是多没有必要，除非是CVP的检测，补液的情况下多开几天静脉通路也能弥补，主要是自己的认识问题，像楼主说的术中出血3000，可以预想到当时的CT结果什么样，术前没有足够的血容量补充，出现了诱导时的血压下降没有重视，才是值得自己思考的，不过也不用故意苛责自己，任何医生的成长都是教训总结的结果，下次认清这个问题，就是最大的收获了，祝楼主能平安吧

作者: xhxnmf 时间: 2012-6-9 13:20
不知道这病人颅脑这么重的伤，是否合并其他伤？？
没有做深静脉，可以通过尿量和出血量来补液，调控好生命体征，这是麻醉医生应该做的。
估计此病人是有合并伤的，要不你那领导咋会怕死在手术台上呢？既然伤情这么重，又为什么有那么多的担心呢？

作者: 戮流 时间: 2012-6-9 21:57
麻醉管理应该从术前，至少诱导开始，每一步都关系到患者的预后

作者: woshiyisheng111 时间: 2012-6-9 22:37
所以说重度低血容量休克病人一定要多开几路液体，胶体晶体都要补足

作者: feilang 时间: 2012-6-10 16:55
诱导药用后血压本身就降低，加上出血性休克，其实你做的不错了，补液也跟上了，虽然不足。当然做个深静脉补液更好一点。脑组织血供太丰富了，出血没有办法的，不要过于苛求自己，条件摆在那里。

作者: 淡水轻风 时间: 2012-6-10 19:55
本帖最后由淡水轻风于 2012-6-10 19:59 编辑

脑外伤病人血压低一般不存在心功能问题，一般是要补足容量和维持血管张力。

颅骨打开后血压急剧下降---有效血容量不足，我觉得可以在开放多个静脉通道快速补容的同时可以给些缩血管药，如去甲，苯肾，维持住血压，先保证重要脏器血供，暂时牺牲下外周，等容量补进去血压上来了再逐渐减下去，去甲我们这里经常泵0.5ug/Kg.min;再个如果血压掉到40/20多还提不起来，可以考虑用副肾；如果低血压有一定的持续时间，还要考虑纠酸，最好能够查血气，没有的话只能摸着石头过河，太酸的内环境对血管活性药不敏感；大出血的情况能够输血最好，用胶体扩容效果更好，也有见用高渗盐水扩容抢救的。

我们麻醉医生不是一开始就什么就会的，有成长的过程，还受各种因素【成长环境，麻醉地位】影响，楼主有这样的责任心和进取心，无需苛责

作者: 纳西阿林 时间: 2012-6-10 20:38
中心静脉不是必需的，但是快速补液通道是必需的，考虑有大出血或者需要快速补液了必需起码有一路快速补液的通道，中心静脉只是方便测量中心静脉压和一些别的操作，单纯补液的话，有时候也有赶不上外周血管的时候。

作者: zhijun1711 时间: 2012-6-10 21:48
幸亏没事，要不算是医疗事故了

作者: 陆航 时间: 2012-6-12 10:56
深静脉不能决定一切。如果有的话对患者循环的维持肯定有好处，不过也可以通过增加周围静脉穿刺通路达到同样目的。
主要原因我觉得还是楼主太着急上麻醉。猜想患者入室前应该有脱水，血容量不够的。手术开颅骨前补充的血容量不够。

作者: ashic 时间: 2012-6-14 15:36
“开始手术时血压80/50多，想到这个血压也许会使颅内出血减慢点，也没做处理”，如果断章取义的认为LZ是在进行控制性降压的话，并没有错，但是，控制性降压是需要建立在血管扩张、血容量正常的基础上的，这一点，在1948年Gillies通过蛛网膜下腔阻滞进行降压的实验中就有了佐证了；而更早的时候，1946年吧，Gardner在临床上用足背动脉放血降压进行脑膜血管瘤切除术的时候，他同时也做好了动脉输血回复血压的准备。我想，LZ当时并没有意识到“容量”，这个关键的问题。
再者，我想说的是，在颅内压显著升高的患者，实施控制性降压极不安全。因为受到颅内压升高的影响，这类患者的脑血管阻力也明显增加，闹血流量显著减少；一旦血压降低，闹缺血缺氧性损害讲更加严重。所以，颅内压升高的患者如果事先没有采取降低颅内压的措施，选用控制性降压应极为慎重。
多巴胺，内生性儿茶酚胺，激动交感神经系统肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体，效应呈剂量依赖性。对于伴有心肌收缩力减弱、尿量减少、而学容量一补足的休克患者尤为适用。之前楼上有朋友说多“巴胺是扩血管的”，我想，您所要表达的应该是在小剂量（0.5-2微克/Kg.min)时，使肾及肠系膜血管扩张。而较大剂量（5-15微克/Kg.min)时，外周血管阻力增加，肾血管是收缩的。
阿拉明，即间羟胺，药理作用于去甲相似，以激动肾上腺素a1,a2为主，叫去甲作用弱但更持久。能收缩血管，持续升高收缩压和舒张压，也可增强心肌收缩力，可使患者心排血量怎家，对心率的兴奋性不显著。用于防止椎管内麻醉时发生的机型低血压；出血、手术或脑外伤/闹肿瘤合并休克而发生的低血压的辅助性对症；心源性休克及其所致的低血压。
我想，这样解释大家应该都明白了吧。
个人认为，总的用药原则上LZ并没有太大的偏颇，只是在对容量的关注上十分欠缺，这是整个病例中的硬伤，其余的例如是否开放深静脉，条件所限，不做过多的讨论，只是个人建议，即使是一般的择期手术接收全麻的患者，还是开放两路静脉的比较好。
一点拙见，坐等拍砖。

作者: kele00 时间: 2012-6-17 13:59
楼主你自己都说了，出血3000多，输RBC900，再加上酸碱平衡紊乱，升压药物难有效果

作者: lhlsunzm 时间: 2012-6-19 21:50
术中仅仅补胶体晶体是不够的，最主要的是失血过多，血色素下降，凝血功能也受影响，此时排除中枢的影响，要补血，而且大量补胶体也会影响凝血功能。血压下降时小剂量麻黄碱，或去甲是较好的选择。

作者: 星光侍者 时间: 2012-6-25 21:14
我觉得主要是术前评估不到位，患者术前肯定脱水，血容量不足，加上术中出血血压很难维持的住，中心静脉通道不一定是主要的，患者已经脑疝，抢救要及时，多开放几条静脉通道就可以的，术中用药没有什么特殊的麻黄碱，多巴胺，去甲肾，副肾，依次使用，注意纠酸补钙

作者: zhaoyuyi 时间: 2012-6-27 10:27

怪不得优酷网总是说自古2楼出傻逼，原来是真的。（不算楼主那个跟帖）
我是神仙发表于 2012-6-4 21:52

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也许似乎笔误吧！建议2楼修改一下。

作者: wflxyd186 时间: 2012-7-2 20:11
本帖最后由 wflxyd186 于 2012-7-2 20:16 编辑

我个人认为，1、颅脑外伤的患者，瞳孔不一致，是不是已经脑疝？血压110/70多，心率90多，我认为这本身就是一个危险的信号。而且，对于颅脑外伤的患者，外科大夫为了防止脑疝，通常都会给予利尿剂和甘露醇，该患者用没用，楼主没有交代。
2、要保证通畅的输液通道，有没有中心穿刺是其次，关键在于抢救的时候其他通道能用的上。
3、脑外伤的患者诱导完了以后，因为外科大夫开始手术还是有段时间的，这时血压较低，通常情况下我们不会把麻醉药物直接调到手术量，而维持在较浅的状态。但等大夫定位、摆体位、消毒、铺巾、洗手上台、切皮时疼痛的刺激会因麻醉较浅导致血压的升高，如果该患者手术开始后血压是80/50，说明循环功能已经开始下降了
4、我们这个地方对颅脑手术，尤其是已经打开脑膜的患者，处理低血压的方式
（1）加大液体的输注速度，包括晶体、胶体、血制品等。该患者出血3000，只补了4.5U，个人认为比较欠缺些。同时没有血气分析，无法做出进一步的判断。而且手术时间，患者的尿量也没有交代，无法给与液体的建议。。
（2）降低麻醉药物的用量，保证基本的麻醉状态就可以
（3）不提倡使用麻黄碱，而选用去氧肾上腺素先静推，后持续泵入维持住血压。也可以用多巴胺维持，甚至必要时可以给予肾上腺素。关键还是保证充足的血容量。要不然其他一切措施都是白忙乎。
（4）[结合本患者，如果是单纯的硬膜外血肿的话] 和手术者交代，如果暂时找不到出血点的话，可以先用棉片，甚至是纱布压迫止血，待出血量减少的时候再继续操作。
（5）对于止血药物的应用，我们这都是由外科大夫考虑，我们很少涉及这方面。没法给出建议。
最后补充点，楼主也不要气馁，我曾经碰到过比你厉害多的，关键在于从态度上引起足够的重视。对各种可能的事情都能提前预料到，这也是经验的积累过程，吃一堑长一智，呵呵，以后注意！~！
个人拙见，静等板凳

作者: zlyt 时间: 2012-9-11 16:22
同意29楼。楼主用药练手阶段，紧张不眠是难免的。我年前做过一例类似手术20岁男性，血压最低25/13mmhg，心率179，外科相当紧张速战速决，45分钟止血后缓解，术毕趋于正常。术后16小时，ICU返回普通病房。同意25楼。

作者: zlyt 时间: 2012-9-11 16:24
早年听到电话响，就纳闷护士为什么不喊我，后来才知道第一那是楼下病房的，第二晚上睡觉最重要

作者: 德华麻醉哥 时间: 2017-4-30 16:36
有没有合并伤？

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