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标题: 求助:锁骨骨折术后区域麻木一例 [打印本页]

作者: ningdefa 时间: 2012-6-6 21:45
标题: 求助:锁骨骨折术后区域麻木一例
麻醉经过

患者男性
64岁 95公斤，因锁骨外侧端骨折于2011年6月4号施行带钩的锁骨钢板内固定术。麻醉选择高位肌间沟穿刺，告知病人手尤其是大拇指有放电的感觉马上说(临床麻醉学第二版P110页的推药指征)，因病人较胖，颈部组织肥厚，穿刺3次没有找到异感，放弃臂丛阻滞，此时病人手，前臂，上臂无任何不适。再选择颈丛麻醉，颈4横突1.5%利多卡因5毫升，锁骨上神经3分支各4毫升，5分钟后麻醉平面锁骨下缘---颈3水平，患者手，前臂，上臂无任何不适。10分钟后手术，0.1毫克芬太尼10毫克安定入壶静脉点滴，锁骨复位时患者诉说疼痛，0.1毫克芬太尼静滴，70分钟术毕。回病房后患者诉小拇指，环指，中指麻木，肘关节自主活动被动活动正常，上臂肌肉僵硬疼痛，肩关节自主运动时上抬外展约60度给予适度被动运动上抬外展仍约60度。6月16号病人小拇指，环指尺侧麻木，肩关节同术后。2012年3月份在喉罩麻醉下取出带钩的锁骨钢板，肩关节主动运动被动运动正常，肘关节正常，小拇指，环指尺侧仍麻木。

麻醉分析

1教科书临床麻醉学最新版及现代麻醉学上无论臂丛神经麻醉还是颈丛神经麻醉都没有神经损伤这一并发症。

2尺神经的感觉神经支配区域是C8，患者95公斤，颈部组织肥厚，锁骨外侧端骨折后内侧断端上抬，2.8厘米的穿刺针够不着C8,穿刺时患者手部没出现任何异感，也就是说没有对臂丛神经造成物理性刺激，没找到异感没有推药也不存在药物对臂丛神经的毒性反应损伤，无脱髓鞘损伤，无化学性反应，无药物炎性反应。颈丛穿刺点是颈4横突更不可能触及C8神经根。

3麻醉后手术前患者手，前臂，上臂肌肉，肩关节无任何不适，患者自诉术毕回病房后出现上诉症状。

4若臂丛神经根，干部损伤则所支配区域感觉麻木，自主运动障碍，被动运动正常，肌肉萎缩，这和该患者的症状显然不同。

刚才发的字太少了，重新发的，这个锁骨骨折正准备做医疗鉴定，希望大家把自己的想法看法说出来，在此谢谢了

作者: hxx181 时间: 2012-6-6 22:00
这个问题我也是第一次听说，也许这也是目前医学很多未知领域的其中之一吧！感谢学习了！

作者: ningdefa 时间: 2012-6-8 05:53
回复 2# hxx181

正准备做医疗鉴定呢，也不知道最后结果如何？

作者: chenbaohui 时间: 2012-6-9 18:16
感谢分享，世界之大无奇不有。也是第一次碰到……

作者: zangfengyan 时间: 2012-6-10 22:06
我以前也听我的老师讲述过一个类似的例子，具体不祥，粗略的是这样的：一个病人摔倒，上肢骨骨折手术，臂丛麻醉（颈丛肌间沟）麻醉后，因为当时整个手臂全是麻醉的手术中没发现什么，手术后麻醉效果消失后，病人前臂麻木感一直未退。手外的医生说手术前病人没有麻木感，是麻醉后才出现的。病人也是这么说（不知道是手外的医生当时没检查，后来推卸责任还是真的，因为当时麻醉医师在病人进手术室也没检查）。后来这件事家属闹，医院还赔了钱，这么多年没人说的清楚这件事，按理说，我们就用5毫升的注射器针头穿刺，记住是刺向神经，又不会左右滑动摆动针头，一般不会引起神经损伤，怎么会对神经有那么大的损伤呢？
所以我建议大家尽量用小一点的针头，不要左右摆动针头，如果没异感就推到皮下在从新进针，这样损伤小些

作者: mjjzkl 时间: 2012-6-12 00:15
锁骨手术损伤到神经或术后有血肿压迫臂丛神经也有可能出现臂丛神经支配区麻木。

作者: 许麻 时间: 2012-6-12 13:42
我建议大家尽量用小一点的针头，不要左右摆动针头，如果没异感就推到皮下在从新进针，这样损伤小些

作者: icearrow 时间: 2012-6-12 18:46
我来自上海的一个骨科手术较多的医院，我觉得这个患者的臂丛神经损伤是肯定的，但是原因目前不能确定，按照我的经验楼主应该将患者拆除内固定前的X光片子发上来大家看一看。我的感觉是骨科医生切复内固定的时候损伤了臂丛神经，搞得不好是手术刀或螺钉直接损伤了臂丛神经。但是这个鉴定比较困难，如果X光片子有迹象的话对楼主比较有利。

作者: yechaoxiang 时间: 2012-6-15 16:08
做的少的，以前也没有听说过，学习下，以后小心些！

作者: lindijian 时间: 2012-6-17 15:32
回复 8# icearrow

分析的有理

作者: ddzr 时间: 2012-6-17 17:45
回复 8# icearrow

分析的有理，学习了

作者: icearrow 时间: 2012-6-17 23:39
回复 7# 许麻

这个说的很有道理

作者: 醉大夫 时间: 2012-6-18 06:45
这要看患者是如何受伤的，是否受伤时有尺神经牵拉受损伤，当时骨折疼痛掩盖神经症状，术后进一步水肿压迫神经，骨折疼痛缓解表现出神经损伤症状

作者: chenquanjinyi 时间: 2012-6-21 22:13
我认为可能存在原发性损伤啊，不能是咱们麻醉的原因

作者: ningdefa 时间: 2012-6-24 23:25
回复 8# icearrow

谢谢战友的分析，听说上海华山医院通过肌电图能够确定神经损伤，这是真的吗？上海的战友

作者: icearrow 时间: 2012-6-25 07:49
回复 16# ningdefa

肌电图确定神经损伤的确切位置吗？我不是很清楚，最好请华山的兄弟出来解答一下。不过这个病例就算确定了部位譬如说是臂丛神经主干受伤也没法确定责任方，麻烦就在这里。我们以前有一个“背部综合征”的说法，就是说椎间盘突出症的患者打了椎管内麻醉已经出现的神经症状无法确定是手术原因还是麻醉原因，我看这个病例比较类似，其实无法确定是哪个科室的原因，虽然我个人认为这个肯定是无能的骨科导致的问题，但也没有证据。

作者: 海棠 时间: 2012-6-26 14:41
学习了,不可思以,医学就是这样,很多东西都难以解释,看过学习了啊

作者: ningdefa 时间: 2012-7-9 05:54
回复 17# icearrow

我听同学说的上海华山医院能通过肌电图判断神经损伤部位

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