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标题: 全麻诱导过敏性休克的惊险经历 [打印本页]

作者: jstzr 时间: 2012-6-8 18:13
标题: 全麻诱导过敏性休克的惊险经历
今天上午经历全麻诱导出现过敏性休克一例，汇报如下：
上午有一男性，65岁，食道25-31cm，食道占位，今天上午拟行“剖胸探查术”，术前访视患者一般情况可，体重65KG，身高165cm,既往有吸烟史，无咯痰、气喘，麻醉选择：双腔支气管全麻+硬膜外麻醉，选择T6-7穿刺顺利，效果可，动脉穿刺，硬膜外诱导后出现相对平面，8:50，常规诱导：力月西2mg、舒芬太尼40ug、丙泊酚80mg,维库溴铵8mg,8:52出现血压下降BP75/35MMHG，双腔管气管插管后血压不升，予以去氧肾上腺素100ug,+200ug,麻黄素10mg,单肺分隔时听诊分隔不好，开始呼吸音清，不久出现哮鸣音，气道压力较大，迅速拔出气管导管，插入单管，SPO2维持在正常范围，此时血压一过性上升，心率140-150BPM,发现上半身皮肤有明显潮红的丘疹，查看全身皮肤，考虑过敏性休克可能，予以肾上腺素0.1MG,去甲肾上腺素4UG,氢化考的松200MG,血压很快上升，BP140/70MMHG,心率100BPM,血压不稳，BETCO2 46MMHG,予以肾上腺素0.5MG/H、去甲肾上腺素40UG/H，维持，大约9:10左右，血压130/70MMHG,心率100BPM,BETCO2 35MMHG，追加地塞米松10MG,查看全身皮肤潮红的丘疹明显减退，颜色变浅，双肺听诊无哮鸣音，手术暂停，患者呼吸恢复顺利，清醒后正常拮抗拔管，患者回答问题正常。
术前输注头孢噻肟钠3天，今天已输注完成，术前访视无食物药物过敏史。
虽然患者抢救成功，仍有一些疑问：
1.该例患者出现上述情况过敏性休克诊断是否成立？可能是什么药物？与抗生素有关吗？
2.过敏性休克处理还需要注意些什么？
3.老问题全麻病人如何避免过敏性休克发生？
4.过敏性休克可能与维库溴铵、丙泊酚有关吗？

作者: j10 时间: 2012-6-8 18:34
从临床表现来看，诊断过敏性休克应该没有问题，因为：皮疹＋支气管痉挛＋循环虚脱。
至于什么药物不好说，要明确需要皮试及相关的免疫学试验，本人见过丙泊酚过敏性休克的。

作者: amber11111 时间: 2012-6-8 19:05
有几点疑问：
1、T6-7穿刺顺利，效果可，那平面式多少？硬膜外给完药血压多少，给完药多久诱导？诱导的药物用量是否过大？
2、双腔管出现哮鸣音，气道压力较大有多大的阻力呢？此时饱和度有无下降，为何不是调整导管位置而是迅速拔出气管导管？整个过程中SPO2有无下降？插完单管后气道压如何
3、诱导后插完管不升给予去氧肾上腺素、麻黄素后血压如何？考虑过敏性休克的话，首先的药物时肾上腺素，此时合用去甲肾上腺素的理由是什么？整个过程中气道压数值变化？
4、诱导后有无麻醉药物维持？

作者: jstzr 时间: 2012-6-8 19:11
在临床执业过程中也经历过敏性休克抢救，但没有这么严重危险！
简单予以地塞米松、异丙嗪，很少使用肾上腺素，
平时在网上阅读麻醉论坛上的文章，也有一定经验积累
感谢论坛

作者: jstzr 时间: 2012-6-8 19:34
1、T6-7穿刺顺利，效果可，那平面式多少？硬膜外给完药血压多少，给完药多久诱导？诱导的药物用量是否过大？
简单予以试验剂量4ml,未予追加药物，力月西2mg,舒芬太尼40ug,丙泊酚80mg,维库溴铵8mg,对于患者剂量不算大！
2、双腔管出现哮鸣音，气道压力较大有多大的阻力呢？此时饱和度有无下降，为何不是调整导管位置而是迅速拔出气管导管？整个过程中SPO2有无下降？插完单管后气道压如何
在分隔时气道压力，最大时30，SPO295%左右，就是因为调整气管导管深浅无法达到分隔要求，为了满足手术需要不得不拔除气管导管，插完单管时肾上腺素已经使用气道压力在16MMHG左右
3、诱导后插完管不升给予去氧肾上腺素、麻黄素后血压如何？考虑过敏性休克的话，首先的药物时肾上腺素，此时合用去甲肾上腺素的理由是什么？整个过程中气道压数值变化？
当时使用肾上腺素效果不佳，追加去甲肾上腺素后血压上升迅速，维持泵注稳定
4、诱导后有无麻醉药物维持？
因为手术暂停，所以麻醉药没有维持

作者: cdl2000 时间: 2012-6-8 20:17
择期手术血容量相对不足，主要还是硬膜外+全麻诱导造成的血压下降，上半身皮肤有明显潮红的丘疹说明有过敏存在，但不是血压低的主要原因，即还没有到过敏性休克的程度，只是过敏反应而已。

作者: 转身深爱 时间: 2012-6-8 22:34
脂容性更容易过敏吧

作者: zhuchengzong 时间: 2012-6-8 23:11
我感觉不像过敏性休克，倒是有一点类过敏反应，在全麻插管联合椎管内麻醉时，在全麻诱导期容易出现低血压，患者既往有吸烟史，气道高敏，插管后容易出现气道痉挛！

作者: 极品飞毯 时间: 2012-6-9 19:05
全麻诱导药物+硬膜外4ml试验量对循环影响不应该这么大，就算有影响，用一点升压药也是有效的。此例病人结合临床应该是过敏性休克，副肾肯定是首选，严重过敏性休克的病人，0.1mg静推都可能没有反应，可以加大剂量，此例应用去甲肾血压快速升高是不是副肾起效的原因？
麻醉中的过敏是个很头疼的问题，大多数时候根本找不到过敏源，都是猜测，丙泊酚过敏的也确实碰到过，但是还是比较少

作者: Zrong 时间: 2012-6-9 21:44
诱导中有滴抗生素？？

作者: 初为白衣 时间: 2012-6-9 22:51
有必要打硬膜外吗？舒芬用量有点大吧，又提感觉65千克的人，你的诱导量太大了，而且还大了硬膜外

作者: 歪歪 时间: 2012-6-10 00:45
我觉得拔出双腔导管是很冒险的，技术设备不过硬，不敢这么做。舒芬这个剂量没用到过这么大，分次给不可以吗？

作者: heminjoy 时间: 2012-6-10 09:30
在全麻插管联合椎管内麻醉时，椎管内麻醉起效后，全麻诱导用药量应相应减少，这个病人的诱导用药量偏大，容易出现低血压。
患者既往有吸烟史，气道高敏，最好术前使用扩张支气管药，插管前喷气管粘膜表麻，以减轻插管后容易出现的气道痉挛！
此病人有过敏，但不是过敏性休克，过敏合并低血压

作者: maixiumusi 时间: 2012-6-10 09:45
过敏性休克诊断没有问题，循环不稳定，同时出现皮疹，

作者: maixiumusi 时间: 2012-6-10 09:48
过敏性休克诊断没有问题

作者: maixiumusi 时间: 2012-6-10 09:50
过敏性休克诊断没有问题，循环不稳定，同时出现皮疹，支气管痉挛都很符合诊断。我个人估计可能是维库，我之前碰到过一例过敏性休克，是阿曲库胺引起的，不过我的那个病例气道表现没有楼主这个厉害。如果想确诊，可以术后去做皮试，不过我的那个病例是阿曲库胺给完后就出现的，所以当时就按过敏性休克的处理，然后手术是接着做的，后面换了肌松药就行了。楼主的处理挺好的，及时给与肾上腺素。然后相应的对症处理基本上都是没有问题的。至于怎么预防，我个人觉得是防不慎防，因为很多药物出现过敏症状的，都是个例，不能够因为个例丢了整片森林啊，主要还是我们自己应该很清楚过敏性休克的处理。科室可以做个sop的过敏性休克的处理，这样大家碰到就知道怎么处理了。

作者: 小小麻醉 时间: 2012-6-10 16:32
这个病人不是过敏性休克，处理有点过，停手术更是没必要，病人白受罪了!

作者: cdl2000 时间: 2012-6-10 16:35
回复 17# maixiumusi

前辈，维库不

作者: cdl2000 时间: 2012-6-10 16:36
回复 17# maixiumusi

前辈，维库不释放组胺！！

作者: 蒋宇飞 时间: 2012-6-10 18:19
有人说围手术期间使用抗生素，在全麻诱导中使用肌松药，容易导致过敏。你们有遇到这样的情况吗？

作者: yechaoxiang 时间: 2012-6-10 18:45
过敏是很头疼，我们都比较害怕！没有遇见这么厉害的，一般就是出点红疹，血压还没有出现下降的过敏，推点地米就ok了。但是心中对于过敏性休克还是要提高警惕！学习！

作者: jstzr 时间: 2012-6-10 19:03
术前半小时使用抗生素是WHO要求！
我们正常在抗生素滴完，再诱导！

作者: shuaige 时间: 2012-6-11 11:42
哪些全麻药易致过敏性休克？

作者: shunqiziranzl 时间: 2012-6-11 22:25
我觉得过敏性休克抢救的时候还是用甲强龙好点吧，地米起效还是慢！

作者: China 时间: 2012-6-11 22:39
感觉像是类过敏，不过处理很及时。学习了！

作者: renmapo 时间: 2012-6-11 23:24
丙泊酚过敏可能性较大，我遇到过的

作者: mjjzkl 时间: 2012-6-12 00:04
1.考虑过敏；2.付肾为啥用0.1mg，太小剂量了吧；3.双枪管换单腔我认为有必要，因为第一一时调不好，第二气道压高，及时换一个可靠地通气管道是必要的。

作者: xiaoxun913 时间: 2012-6-12 11:34
个人愚见：从例子来看，考虑过敏性可能比较大，但是否达到休克程度不好说，毕竟你是全麻复合椎管内麻醉，我认为还是按照抗过敏性休克处理，首先是呼吸循环支持，先说呼吸，有吸烟史，气道高敏性，贸然拔出双腔管很危险，由于拔管刺激引起气道痉挛，甚至声门关闭，给再插管带来难度；循环方面，药物选择选择肾上腺素+氢化可的松，适当选择支气管扩张剂，降低气道压力。
丙泊酚和维库溴铵过敏比较多见，至于是那种不好判断。

作者: wyy2012 时间: 2012-6-12 14:29
应该不是过敏性休克，可能是全麻加硬膜外麻醉后有效循环血量不足导致的一过性休克。存在过敏现象，但不至于达到过敏性休克的状态。都是气管插管了的，我认为处理有点过了，同意上述观点，不应该停手术。建议气管插管时用利多卡因表麻，诱导时可以加用地米。

作者: 方丈爱飘柔 时间: 2012-6-12 14:43
我感觉不像过敏性休克，除了红疹之外没有其他的证据可以支持跟过敏有关。在联合麻醉中，如果平面没有稳定好，很容易就会出现诱导后的低血压。双腔管插入后听诊不清楚，是插入过深吗？有没有调整导管的深度？直接拔出来有点草率。有哮鸣音应该是插管后导致的支气管痉挛，结合吸烟史应该可以考虑，更换导管是正确的选择。
对于过敏性休克，在诱导药方面，好像也就阿曲库铵容易出现，对丙泊酚，我从来没见过，抗生素都输了三天了，要出现早就出现了，肯定不是。经常出现的倒是输血输血浆。

作者: 醉大夫 时间: 2012-6-13 06:27
过敏性休克不排除，但血压下降也可能是硬膜外麻醉和全麻协同引起，诱导时舒芬太尼和丙泊酚剂量太大，双腔管退入主气管待循环稳定后调整就好没必要换单枪管吧，即使是过敏休克，循环稳定后也没必要停手术，过敏原不清楚难保下次麻醉用药不出现过敏

作者: 文文哥哥 时间: 2012-6-13 19:38
遇到过丙泊酚过敏的病人，没有这么严重

作者: 柳香香 时间: 2012-6-14 05:58
丙泊酚过敏倒是见过，没这么厉害只是。还是硬膜外联合全麻是否药量大了？预防过敏的话，可以诱导前给地米先。

作者: surewolf 时间: 2012-6-14 22:33
地米的起效慢啊，话说诱导的话舒芬是不是太多啊，我们这里用芬太尼诱导

作者: 灵台一月 时间: 2012-6-15 07:52
这个病例血压下降和心率增快和过敏没有关系：中高位硬膜外给药后确实可以引起血压剧降，另外全麻诱导你给40微克舒芬太尼这个剂量太大了，即使一个食道癌的手术下来也用不了40微克，65公斤重的病人给20-25微克就足够了。
另外大剂量的舒芬太尼也可以引起过敏反应，只是平时舒芬太尼和其他药物同时使用容易被其他药物的过敏反应现象所掩盖而已。
全麻加硬膜外的手术，术中镇痛和肌松主要靠硬膜外，静脉及吸入麻醉药主要是保持患者无术中知晓、保持患者耐管、睡眠就可以了。

作者: hongshaoping200 时间: 2012-6-15 13:03
有过敏反应表现，比如皮疹、支气管痉挛等，但循环虚脱不像是过敏引起的。个人觉得可能是硬膜外、全麻诱导循环抑制的叠加作用，而且诱导舒芬太尼的量过大，我们一般用20ug就足够了。老年人对麻醉药物耐受力下降，即使不联合硬膜外，全麻诱导都可能引起不易纠正的低血压。过敏的原因就不好说了，可能是丙泊酚、舒芬太尼，但维库溴胺无组胺释放，过敏可能性小。

作者: huangshujing 时间: 2012-6-15 17:20
有可能过敏并低血压呢

作者: thm123 时间: 2012-6-15 19:04

丙泊酚过敏可能性较大，我遇到过的
renmapo 发表于 2012-6-11 23:24

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同感

作者: 阳光宅男 时间: 2012-6-15 22:42
下午做人流的时候确实碰到一女孩子过敏的当时只用了丙泊酚和芬太尼，所以丙泊酚还是很有可能的但是由于没测血压再加上及时处理了两支地米所以没出现大问题
前辈用药确实太大还有我感觉那个硬膜外可有可无而且平面那么高麻醉风险还加大了
我们这里术前用药常规用地米这样也可以起到预防作用吧

作者: 新峰麻醉 时间: 2012-6-16 12:51
过敏药物不清，但全麻诱导之前为啥要给硬膜外药物呢！一般只给试验剂量在诱导完才能给硬膜外药物

作者: 秋秋 时间: 2012-6-16 14:01
有过敏反应，皮疹+支气管痉挛。血压低有可能是CEA+GA导致的，容量不足。

作者: moshiyongyi 时间: 2012-6-16 23:32
过敏性休克实在是吓人啊，前一段时间碰到一个多次全麻过敏性休克抢救的病人，前一次主要怀疑抗生素过敏，不排除全麻药。这次手术抗生素也不用了，结果还没全麻诱导，紧紧行局麻深静脉穿刺时就休克了，还好准备充分，抢救及时。最后泵着肾上腺素到手术结束。。。想起前一次是除颤后才回来的。。。吓人

作者: Rockingham 时间: 2012-6-17 11:50
个人感觉联合麻醉舒芬用量有些大了。
而且低血压可能是硬膜外和全麻诱导的结果，可能还没有达到过敏性休克的地步。

作者: lgq3992 时间: 2012-6-17 12:13
本人也遇见过一例高度怀疑药物过敏性休克的，脊柱手术翻身后开始手术时切口没血，血压直掉，心率快。马上翻身抢救，待患者情况稳定后纯吸入完成手术。

作者: ggniu 时间: 2012-6-17 12:33

回复 maixiumusi

前辈，维库不释放组胺！！
cdl2000 发表于 2012-6-10 16:36

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错！

作者: ggniu 时间: 2012-6-17 12:48
过敏没问题，肯定有。但要说是过敏性休克，值得商榷。
不知道楼主诱导时应用舒芬太尼按照什么标准给的药？40微克舒芬，相当于4-7支的芬太尼，加上容量不足、硬膜外阻滞，血压不掉下来才有鬼。

作者: zhangqingzui 时间: 2012-6-17 15:34
个人感觉拔出双腔管换用单腔管还是把双腔管退到主气道要好些，如果真是严重的过敏反应，喉头水肿了怎么办，插不进去就危险了

作者: cdl2000 时间: 2012-6-17 16:15
回复 48# ggniu

请看现代麻醉学或麻醉教科书！

作者: hechanglin 时间: 2012-6-17 18:50
既然生命体征稳定，就没必要停手术了。术前抗生素使用时间不知如何使用才不合麻醉药冲突。

作者: ggniu 时间: 2012-6-17 21:33

回复 ggniu

请看现代麻醉学或麻醉教科书！
cdl2000 发表于 2012-6-17 16:15

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要学会读书，书上说维库溴铵不导致组胺释放至少是不严谨的。
我们所知的绝大多数物质都可以成为致敏原，尤其是药物，请问你见过哪个药物的禁忌症中不包括“对本品过敏者禁用”这条？包括某些治疗过敏的药物，比如地塞米松，其说明书中明确规定对地塞米松过敏者禁用，也就是说，对地塞米松过敏的人是存在的。这样人我还真见过，某部属大学医学部附一院眼科主任，教授，博导，因应用地塞米松导致过敏性休克，还连着休克两次。维库溴铵的说明书中也有过敏者禁用这一条，也就是说，是有人对维库溴铵过敏的。
再从过敏反应的病理生理上说，过敏必然有肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，必然导致组胺等活性介质的释放，也就是说，组胺释放是过敏的一个必须有的病理过程，有过敏，就有组胺释放。那么，对维库溴铵过敏这个过程中，怎么可能没有组胺释放？！
就本例而言，既然已经起了荨麻疹了，过敏可定是有的，至于致敏原是谁，所有应用的药品、耗材、患者接触的任何东西都有嫌疑，只不过嫌疑有大小之分而已。

作者: 杨市成 时间: 2012-6-17 21:39
本人自认为暂停手术是正确的，如此情形下继续手术毕竟风险太大，
不值得冒险。

作者: flyers 时间: 2012-6-17 21:40
很肯定的说是舒芬量太大！

作者: flyers 时间: 2012-6-17 21:42
没有必要联合椎管内麻醉

作者: 浮云 时间: 2012-6-17 22:22
1，过敏肯定有，但有没有过敏性休克不好说，硬膜外加上全麻诱导的量完全可以使该病人血压下降，不知道血压下降时心率是多少？
2，既然有硬膜外麻醉了，静脉镇痛药还有必要用这么大量吗？
3，双腔管分隔不好可以先行双肺通气，不一定要马上拔出换管吧。我们基本上是只有一个麻醉医师，有时候真的忙不过来。
4，停手术没有问题，不能把所有的风险都留给麻醉医师！

作者: hahahapc 时间: 2012-6-17 22:25
这么麻烦，虽然打硬膜外有优点，但还是懒得打，现在全麻药这么丰富，没那个必要了。今天我就上了一个食道癌的，弄了八个小时，术中也不太稳定。这是案例是不是过敏性休克就不知道了，感觉不像，不过我没遇到过

作者: 山山来迟 时间: 2012-6-18 09:29
请问给的什么液体？有输胶体吗？硬外复合全麻，但看到你用的全麻药量并没减少。65岁，65kg，食管ca手术你的麻醉方案是怎么考虑的，打到你预期了吗

作者: wsliuxiaofeng 时间: 2012-6-18 09:44
个人觉得有过敏因素存在，但循环变化剧烈可能与诱导量偏大加上硬膜外作用有关，不过总算有惊无险，学习了！请问你们这个病人下次麻醉怎么处理？

作者: cdl2000 时间: 2012-6-18 12:37
回复 53# ggniu

那看来是现代麻醉学写错了，教科书也写错了，这帮老家伙真是误人子弟啊！
以你之间，任何一种药都可能过敏，那全麻给了那么多药，凭什么你就说是维库溴铵呢？？

作者: sssty 时间: 2012-6-18 14:42
过敏肯定是存在的，但休克是过敏导致的还是诱导量偏大引起的不好说

作者: genine 时间: 2012-6-18 18:35
过敏性休克有时候是非常凶猛的，切身体会！

作者: ggniu 时间: 2012-6-19 08:08

回复 ggniu

那看来是现代麻醉学写错了，教科书也写错了，这帮老家伙真是误人子弟啊！
以你之间，任何一种药都可能过敏，那全麻给了那么多药，凭什么你就说是维库溴铵呢？
cdl2000 发表于 2012-6-18 12:37

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1、对前辈要有礼貌，要使用敬语；2、读书看帖要仔细，弄清楚别人的意见再发言。3、到此为止吧。

作者: 一瓶麻 时间: 2012-6-19 11:06
敬阅病例，考虑还是过敏性休克，见过丙泊酚导致过敏的，出现皮疹，血压下降，给地米，糖钙后，逐渐缓解

作者: myjvictor 时间: 2012-6-21 23:06
硬膜外试验量只有4ml,不至于使血压降低，考虑还是过敏性休克，麻醉前可以预先给甲强龙预防药物过敏和支气管痉挛。

作者: hechanglin 时间: 2012-6-23 00:07
诊断是成立的，麻醉选择和处理没有原则问题。在用药上及最后放弃还值得商榷。

作者: 郭红霞 时间: 2013-5-31 10:23
择期手术病人进食时间长容量不够，你打了硬膜外加全麻血管扩张血压下降，我建议麻醉前给些液体也许更好些，另外全麻药量有些大，

作者: 苏则西 时间: 2013-6-12 13:03
回复 1# jstzr

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