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标题: 关于临床麻醉的几个争议？ [打印本页]

作者: cdl2000 时间: 2012-6-13 10:16
标题: 关于临床麻醉的几个争议？
最近听了教授一节科，关于临床麻醉的几个争议？说白了就是有人这么做，有人那么做，都指责对方不对，但又说服不了。先把题目发上来大家讨论讨论，稿件整理好后附上。
1.气管插管的头位，要不要去枕头？
2.麻醉早苏醒，就是手术还在缝皮，病人已苏醒？
3.术后送到病房，要不要去枕？
4.麻醉诱导的给药顺序？
5.琥珀胆碱是否可以用于饱胃病人和脑外科病人？
6.提前镇痛，就是对可预知的疼痛刺激提前给予镇痛的必要性？
提醒大家，发言不仅仅是说明怎么做,更要说明为什么，有理论支持！

作者: liuchangbao 时间: 2012-6-13 10:24
我一般插管不用枕头，也尽量做到不让病人缝皮时醒，可以镇静剂减量，瑞芬一直维持。回病房还是常规去枕，

作者: 阎王敌人 时间: 2012-6-13 14:59
修正位插管是不需要去枕的，给个薄薄的枕头。

作者: dazheyilang1 时间: 2012-6-13 15:16
我觉得琥珀胆碱在诱导时，先给予非去极化肌松药和丙泊酚，是可以安全地用于饱胃和颅脑手术的

作者: 纳西阿林 时间: 2012-6-13 19:38
早苏醒是对麻醉深浅的控制，对应手术的需要维持不同的麻醉深度，合适的调整，体现自己的麻醉控制力啊。但是千万小心意外。前天有个腹部手术的，订书机缝合时，自己也知道病人麻醉深度已经比较浅了，没什么大刺激的话还能维持十多分钟很够了。结果几个外科医生和器械聊得很欢，声音越来越大，吵得我都受不了，果然连皮都没缝合好，病人就两眼一睁，醒了。真郁闷。

作者: 半夜注册多辛苦 时间: 2012-6-13 21:43
麻醉的争议远不止这几个吧！按那个教授的标准，给病人做椎管内麻醉时，是硬麻/腰麻/腰硬联合麻醉都可以争论半天呢。临床麻醉中选你们那最普及的、你最有把握、你们领导比较推荐的，别没事头上找包！

作者: jshry 时间: 2012-6-14 16:18
回复 1# cdl2000

气管插管头位改良法不去枕，但至于具体情况具体操作只要不影响插管效果，都行！全麻去枕也一样，手术不同要求也不同，保证病人安全是是第一的，

作者: jshry 时间: 2012-6-14 16:29
回复 1# cdl2000

全麻诱导药顺序是咪哒唑仑—芬太尼—长托宁—阿曲库铵—丙泊酚。维持为静脉泵注舒芬太尼加异氟咪吸入，一般保持缝皮结束后51分钟内病人苏醒就行了。

作者: cdl2000 时间: 2012-6-14 16:32
回复 6# 半夜注册多辛苦

麻醉的选择是选择最适合病人的，不是选择你最喜欢的，更不是选择领导推荐的！

作者: 一个人的流浪 时间: 2012-6-15 02:09
1.个人感觉虽然改良的气管插管不用去枕，但在有些病人去枕后会暴露更好。
2.麻醉苏醒的顺序应是肌松--镇静--镇痛，手术未结束之前镇静镇痛都不应结束。
3.术后送到病房，要不要去枕？这要看你的麻醉方式，病人的清醒程度和有无呼吸道梗阻的潜在危险，作为麻醉师，术中应该是最了解病人的情况的，应综合判断，再给病人和病房护士交代。
4.麻醉诱导的给药顺序？这要根据所选药物的起效时间。
5.琥珀胆碱是否可以用于饱胃病人和脑外科病人？华西的快速顺序插管就是使用琥珀胆碱用于饱胃和插管困难的病人的。
6.提前镇痛，就是对可预知的疼痛刺激提前给予镇痛的必要性？疼痛治疗明确指出：预先镇痛效果优于疼痛发作后再给药。

作者: 半夜注册多辛苦 时间: 2012-6-15 10:11
回复 10# cdl2000

有点意思，那也要看科室有没有这个条件，如果不考虑自身的情况、科室的条件，那晋升什么副主任、主任，评什么三甲、三乙，不是所有病人都有条件上麻醉的。别人都知道理论联系实际，你倒好，理论好就万事大吉，麻醉是做出来的，不是靠说出来的。眼高手低的同仁在科室里是最要命的。

作者: hongshaoping200 时间: 2012-6-15 21:50
1、气管插管要保持3线合一，去枕是必要的。心肺复苏保持呼吸道通畅，首先就要去枕平卧，这个应该没有疑问。
2、如果缝皮是病人已清醒，镇痛可以的话，病人无体动反应，估计很快就能缝合完毕，应该可以不用再加药，或者可以拔除气管导管。不过如果病人疼痛刺激大，不能耐受，可以推点丙泊酚维持，既不影响苏醒，又可以满足手术要求。
3、术后送回病房，要不要去枕，如果是全麻病人或者腰麻病人肯定要去枕，全麻由于苏醒不是很完全，需要保持呼吸道通畅。腰麻去枕防止术后脑脊液漏引起头痛。硬膜外病人去不去枕现在还有争议。
4、麻醉诱导的给药顺序，我想有两种。如果是快速诱导的，顺序一般是：镇静、镇痛、催眠、肌松；慢诱导（用维库溴铵、阿曲库按一类），镇静、镇痛、肌松预充量、催眠、肌松追加量。当然如果肌松药不预充，顺序就跟快诱导一样。
5、司可林的应用也要根据情况。按照安全来说，的确不用于饱胃和脑外科病人。但是如果术前评估有困难插管的病人，那么及时有呕吐误吸和增加颅内压的风险，我们也要用司可林，因为呕吐误吸也好，增加颅内压也要，都是可以纠正和预防的，但是插不进管确是致命的，生命都不能保证，还去管并发症干什么。
6、提前镇痛是有必要的。比如剖腹产、阑尾炎什么的，牵拉反应明显，提前给予辅助镇痛，病人舒适度大大增加，麻醉管理也轻松很多。不知道楼主说的提前镇痛是不是还包括手术结束前的镇痛，只要不影响呼吸，应该是必要的。毕竟苏醒期的烦躁还是很麻烦的。
以上仅是个人愚见，仅供参考。

作者: jiejie 时间: 2012-6-15 22:47
讲得好，我也困惑。

作者: jiejie 时间: 2012-6-15 22:47
我把网页保存下好好领会。

作者: liyanling 时间: 2012-6-16 10:21
回9楼长托宁多长时间起效。这样给效果发挥来吗

作者: pingchi1983 时间: 2012-6-16 16:46
1.气管插管的头位，要不要去枕头？
如果是肥胖短颈的病人，用枕头嗅物位，好插管。
2.麻醉早苏醒，就是手术还在缝皮，病人已苏醒？
国外都是等缝完皮再停药的。这是一个舒适度多少的问题。
3.术后送到病房，要不要去枕？
如果椎管内麻醉没有打穿硬脊膜，全麻已经肌力完全恢复，特别是胸廓起伏有力，呛咳有力，安静下无鼾声的病人，可以给枕头。老年人，脊椎侧弯的，都要人性化服务。

4.麻醉诱导的给药顺序？学问多，因年龄，手术紧急情况而定。
5.琥珀胆碱是否可以用于饱胃病人和脑外科病人？
预给法可以减少饱胃病人的肌肉颤，而用司克林对于脑外科颅脑外伤的颅内压影响小于清醒下的呛咳和挣扎。

6.提前镇痛，就是对可预知的疼痛刺激提前给予镇痛的必要性？
请文献查阅 “超前阵痛”

作者: 失默林 时间: 2012-6-17 22:01
回复 13# hongshaoping200

1、气管插管要保持3线合一，去枕是必要的。心肺复苏保持呼吸道通畅，首先就要去枕平卧，这个应该没有疑问。
嗅花位才是三线合一，所以应该垫枕头，但是一般考虑没有困难气道的，我个人是懒于垫枕头，最佳效果是一回事，方便工作又是另外的情况。我的观点是只要符合医学规律和规范，对患者没有不良影响，做事还是找自己最熟悉，最舒服的方式去做。

2、如果缝皮是病人已清醒，镇痛可以的话，病人无体动反应，估计很快就能缝合完毕，应该可以不用再加药，或者可以拔除气管导管。不过如果病人疼痛刺激大，不能耐受，可以推点丙泊酚维持，既不影响苏醒，又可以满足手术要求。
如果此时镇痛不完善，绝对是不可忍受的；而如果患者无痛感，这个就得看患者的精神承受能力了，胆大的，也许没事，胆小的，回去恐怕要哭鼻子，甚至要投诉你了，稳妥的办法，就是避免类似情况发生，宁可推迟拔管。

3、术后送回病房，要不要去枕，如果是全麻病人或者腰麻病人肯定要去枕，全麻由于苏醒不是很完全，需要保持呼吸道通畅。腰麻去枕防止术后脑脊液漏引起头痛。硬膜外病人去不去枕现在还有争议。
据我所知，腰麻术后去枕平卧这个词，在护理书上用的比较多，在麻醉书籍上较少提及。以前腰麻术后脑脊液外漏经常出现头痛现象的需要去枕平卧，现在如果还有那么多的脑脊液外漏的话，你还敢使用腰硬联合麻？别说安返病房，早就全脊麻咯。如今的腰麻针，25G的，基本上不会有脑脊液外漏，除非硬膜外针打穿了，或者使用早期的腰麻针，所以可以不去枕平卧，硬膜外就更不需要了。

4、麻醉诱导的给药顺序，我想有两种。如果是快速诱导的，顺序一般是：镇静、镇痛、催眠、肌松；慢诱导（用维库溴铵、阿曲库按一类），镇静、镇痛、肌松预充量、催眠、肌松追加量。当然如果肌松药不预充，顺序就跟快诱导一样。
顺序如何,关键是看药物的药理作用，反正有一条：无镇静，别上肌松，否则患者要投诉滴。

5、司可林的应用也要根据情况。按照安全来说，的确不用于饱胃和脑外科病人。但是如果术前评估有困难插管的病人，那么及时有呕吐误吸和增加颅内压的风险，我们也要用司可林，因为呕吐误吸也好，增加颅内压也要，都是可以纠正和预防的，但是插不进管确是致命的，生命都不能保证，还去管并发症干什么。
这个观点我同意,首要任务是保证生命安全。

6、提前镇痛是有必要的。比如剖腹产、阑尾炎什么的，牵拉反应明显，提前给予辅助镇痛，病人舒适度大大增加，麻醉管理也轻松很多。不知道楼主说的提前镇痛是不是还包括手术结束前的镇痛，只要不影响呼吸，应该是必要的。毕竟苏醒期的烦躁还是很麻烦的。
无痛的观念要从始而终。

作者: 丁丁张扬 时间: 2012-6-21 00:36
回复 11# 一个人的流浪

第五点，可能脑外科病人不适合用吧。

作者: 丁丁张扬 时间: 2012-6-21 00:37
做你最有把握的，安全是第一重要的。

作者: chj1200501 时间: 2012-6-22 09:56
所谓麻醉有其随意性，我觉得能说出自己这样做的理由，就可以了，没有必要强求单一的做法。只要有自己充足的理由，就可以了！

作者: snjx8210 时间: 2012-6-22 22:53
发表一下个人意见。
1.气管插管的头位，要不要去枕头？我去枕头，大家细看一下解剖就知道为什么不去枕了。
2.麻醉早苏醒，就是手术还在缝皮，病人已苏醒？不支持这类做法，能精准的做到缝皮时清醒为什么不去推后五分钟，让完全术毕后再醒来呢？
3.术后送到病房，要不要去枕？根据病人情况来决定到，小朋友我喜欢去枕，并在肩下放一小垫。
4.麻醉诱导的给药顺序？诱导依据药物起效时间和人性化处理来决定。我个人选择，丙力月西，丙酚，仙林，芬太尼，再丙酚这样来做。
5.琥珀胆碱是否可以用于饱胃病人和脑外科病人？为什么不用于这类病人？对于饱胃的处理，快速诱导是很重要的。丙酚加司可林，不面罩加压通气。脑外科病人时，实际上司可林提升的颅内压很小很小的。
6.提前镇痛，就是对可预知的疼痛刺激提前给予镇痛的必要性？个人意见，超前镇痛很有必要。

作者: xingzhe 时间: 2012-6-23 00:01
有时候不叫病人感觉最后几针，结果是等半天也不醒，我一般在最后几针就叫病人醒了，回访过，他们都不记得了，（是不是不人道）

作者: xgw1968 时间: 2012-6-23 16:55
1.气管插管的头位，要不要去枕头？
去不去枕头，一看习惯，二看插管是否顺利。有时换一个方法更容易。
2.麻醉早苏醒，就是手术还在缝皮，病人已苏醒？
什么时候苏醒这个看麻醉的选择，如果能够控制好逢皮耐管患者配合当然我不反对，外科医生也不会反对。
3.术后送到病房，要不要去枕？
送病房后全麻后是不需要去枕的，这样有利于膈肌运动。
4.麻醉诱导的给药顺序？
给药顺序如果没有困难气道的情况可以按药物的起效快慢用药更合理，当怀疑困难气道时还是先镇静，手控呼吸看通气情况，再决定是否使用肌松药。一般病人我是先芬太尼半量，然后肌松药，最后镇静药。
5.琥珀胆碱是否可以用于饱胃病人和脑外科病人？
饱胃病人其实是可以使用，脑外科病人如果没有明显的颅内高压使用也没有太大问题，当然不明确还是小心使用的好。快速诱导，yao麻醉学使用非去极化肌松药5ED95，只是这个时候还是需要注意气道困难情况。
6.提前镇痛，就是对可预知的疼痛刺激提前给予镇痛的必要性？
超前镇痛可能就是一个概念，最早提出这个概念的人后来发现其多篇文献造假。

作者: yn_lee5460 时间: 2012-6-24 22:17
本帖最后由 yn_lee5460 于 2012-6-24 22:20 编辑

1.气管插管的头位，要不要去枕头？
不用去枕头。嗅物位，在此头位上，口轴、咽轴、喉轴最容易重叠，更容易暴露声门。
2.麻醉早苏醒，就是手术还在缝皮，病人已苏醒？
反对！麻醉医生的职责：保障：安全、无意识、无体动、无记忆。
3.术后送到病房，要不要去枕？
如果苏醒不彻底，最好不要把病人送到离麻醉医生视线很远的地方。如果苏醒彻底了，不需要去枕。清醒状态下即便呕吐了很少造成误吸。除非气道自我保护受损。
4.麻醉诱导的给药顺序？
ASA1~2级病人，青壮年，无困难气道的：我的做法：1.瑞芬太尼0.05ug/kg.min 开始泵入，2.顺阿曲库铵0.015mg/kg，3.芬太尼2ug/kg，4.咪达唑仑0.05mg/kg，5.顺阿曲库铵0.15mg/kg。插管之前（给完顺阿2分钟后）瑞芬50~100ug iv。插管完成。
5.琥珀胆碱是否可以用于饱胃病人和脑外科病人？
琥珀胆碱是骨骼肌松弛药，但有组胺释放作用和肌震颤作用，组胺有促平滑肌收缩作用和胃液分泌作用——会不会收缩胃平滑肌导致胃内压增高引起胃内容物反流？还有毛细血管舒张作用。
琥珀胆碱还引起眼内压突然增高、血钾增高，脑外科病人是否应该慎用？我是不用于这两种病人的肌松。
6.提前镇痛，就是对可预知的疼痛刺激提前给予镇痛的必要性？
近几年出现了提前镇痛、超前镇痛等等说法，很多镇痛药销售代表都打着这个旗号，“指导”麻醉医生提前用镇痛药。我起初很反感，都是为了让医生多用他们的药。但是后来听了多位专家的授课，突然停瑞芬太尼后的痛觉过敏的发生让我重新考虑超前镇痛的说法。我并不主张术前应用，但术毕前给可能对病人是有好处的。但不限于这些医药代表的药物。芬太尼，苏芬太尼等强效的镇痛药可能更适合用于预防瑞芬太尼的痛觉过敏。然后PCA支持。让病人真正度过无痛的围手术期。
以上是我的体会，也有可能不对的地方，希望大家多多指教。

作者: 小树 时间: 2012-6-25 17:46
溴花枕位值得提倡，便于暴露声门，还可降低环杓关节脱位发生；美国一般是在手术缝完最好一针才停药避免术中知晓发生；

作者: shanjiacd2007 时间: 2012-6-25 20:28
手术快结束时就用上镇痛泵可以用于预防瑞芬太尼的痛觉过敏，使病人苏醒时无明显痛苦，。

作者: guan_222 时间: 2012-6-25 20:41

1.气管插管的头位，要不要去枕头？

有利于插管即可，有的还需要肩下枕，太胖的，可能需要半坐位。

2.麻醉早苏醒，就是手术还在缝皮，病人已苏醒？

硬外复合全麻可以做得到。普通全麻，这么做没意义吧？

3.术后送到病房，要不要去枕？

不需要去枕，至少全麻不需要！

4.麻醉诱导的给药顺序？

镇静，镇痛，肌松！反正不能最先给肌松，其它微调。

5.琥珀胆碱是否可以用于饱胃病人和脑外科病人？

可以用。饱胃RSI，压迫环甲膜，脑外增加颅内压，是老鼠身上做的实验。救命插管，必须用。

6.提前镇痛，就是对可预知的疼痛刺激提前给予镇痛的必要性？

必要，但凯纷那种超前镇痛就是童话传说，手术强刺激前给芬太尼很有必要！

提醒大家，发言不仅仅是说明怎么做,更要说明为什么，有理论支持！

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不一定都有理论支持，一般都有文献支持。

作者: nxmfq123 时间: 2012-6-27 09:45
回复 9# jshry

15分钟吧

作者: 良医麻醉 时间: 2012-6-29 23:59
具体病人具体情况具体对待，安全第一，学习了

作者: yunmengxingyuan 时间: 2012-7-1 12:59
1气管插管时影去掉枕头，以便使三线合一便于操作。困难插管时可在肩下垫一薄垫。
2.早苏醒我个人认为时减少病人在苏醒室的时间，当然不是手术未完就苏醒，有悖论道和法律。
3.术后送到病房，一定要去枕头侧位，以便畅通气道。
4.麻醉诱导的给药顺序有个人习惯，但总体是镇静+催眠+阵痛+肌松
5.琥珀胆碱不可以用于饱胃病人和脑外科病人，是其禁忌。
6.提前镇痛，有必要。

作者: 胡旭 时间: 2012-8-6 15:24
琥珀胆碱可以使颅内压升高哦

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