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标题: 前天，前天。尼玛的。没敢在外请专家面前爆粗口骂本院的外科医生。 [打印本页]

作者: jxsrmyy 时间: 2012-6-23 21:29
标题: 前天，前天。尼玛的。没敢在外请专家面前爆粗口骂本院的外科医生。
前天，也就是端午节放假前一天，尼玛，胸外科请了一个著名专家来我院手术（他的水平确实非常高，这点真心佩服），我带一个工作4年的住院医麻醉。3个病人，一个双瓣置换（这个有点拉皮条的意思，他们平时都是自己做的），一个全弓置换+象鼻，这2个病人大概50～60岁左右，也还顺利。
   最后一个病人是73岁的老头，冠心病，搭了4根桥。停机顺利，中和，给鱼精蛋白约7～8分钟后病人出现血压下降。当时我在另一间盯着那个全弓置换病人止血。叫我过去的时候，发现血压50～60/30～40MMHG，心率132，气道压40～50，手控也几乎给不进气。手控通气时，手术台上看见左肺就一直膨胀在那（取乳内动脉导致胸膜全破），基本上给不进气，松呼吸蘘肺也不回缩（没见过这个情况，知识面不全，惭愧一个），但因心率快、血压低、气道压高，直觉还是觉得是鱼精蛋白过敏，给甲强龙（没备氢可），反复给钙，去甲肾上腺素，苯肾后没反应。想给肾上腺素，请的教授一直不让给，只让给去甲，并说是呼吸机或气道堵塞的问题。但吸痰时肺内很干净，当时慌了，电话请主任，他堵车赶不过来，也同意外请的教授意见，要求更换气管导管，更换后无改善。然后就我在下面膨肺，病人肺涨起来后松开呼吸回路，台上医生把病人的肺挤压瘪，然后再膨肺，一直持续了约15～20分钟。此时抽血气基本正常，好像氧分压还有300多。就是血压一直低。
   关键来了，TMD外科一个年轻的硕士----大概比我年轻7～8岁吧，他没上这台手术，在旁边说风凉话，说手术做的很好，病人心功能也很好，要不然病人心跳早就要停了。出了事就全是麻醉的责任。当时气坏了，但一个是请的教授在，另一个当时也慌了，忙于抢救，只回了一句，“你怎么这样讲话的”，没骂他。现在想想真是太胆小了，没爆粗口。
   这时发现，病人双上眼皮水肿明显，病人心率也不幸从130多降到了70多，波形也发生了改变，就像灌停跳液后要停的心脏。立即给了1MG肾上腺素。病人血压立马升到150多，心率也上到130多了。很肯定是严重过敏了，后面按这个思路处理，继续抗过敏，补容量后心率降到100左右，这时教授对我说了一句处理的不错（惭愧），就放心的去喝酒了。病人今天已经拔了气管导管。奇怪的是这个病人没有皮疹，以及全身皮肤发红等。
   总结教训。1。知识面不全，一开始不敢肯定是严重过敏。2。不要过于迷信教授（我还碰过一个胸腔镜房缺修补，患者合并中度肺动脉高压，在停机止血，血氧降到95%时发生血压下降，当时我和本院的外科医生都认为是缺氧诱发肺动脉高压所致----当时发现右心涨，但外请的教授却要求机器给血，结果导致急性肺水肿，幸好经重新转机辅助后好转）。3.当时就该骂那个屌人，放完假后，要主任去找他们主任交涉，要不这样谁还敢给他们胸外上麻醉。

作者: 半夜注册多辛苦 时间: 2012-6-23 22:00
慰问一下!
我见过的心脏手术都是二三个麻醉医师同时搞，你们两个人分台做，这个的确强。

作者: xyz-cn99 时间: 2012-6-23 22:36
　　这位年轻外科医生固然态度有问题，但楼主和当事医生本身也有一定责任，中和鱼精后“给鱼精蛋白约7～8分钟后病人出现血压下降。当时我在另一间盯着那个全弓置换病人止血。叫我过去的时候，发现血压50～60/30～40MMHG，心率132，气道压40～50，手控也几乎给不进气。”非常典型的鱼精蛋白重度过敏反应，应该坚决地快频率鼓肺，给钙，小剂量肾上腺素，必要时紧急转机，给去甲肾上腺素只会加重肺动脉高压使病情恶化，后来的心率减慢就是例证。虽然结局不错，但起码说明楼主对这一急症的处理经验尚欠缺或者自信心不足。
　　２位医生同时管三台较大的心脏手术也值得商榷，在我科一台心脏手术起码一名主治医生＋一名麻醉护士必须保证，不知道此时另外一间患者突然大出血或者心律失常楼主该如何处理？

作者: jxsrmyy 时间: 2012-6-23 23:02
回复 3# xyz-cn99

      是的，确实是自信心不足，当时第一反应也是叫巡回护士给配了一支肾上腺素，一支稀释到20ML,正准备给一点，但外请的教授不让给，一定要给去甲，如果没有会诊教授在，他们外科医生也不会干涉我们用药。当时已撤了机器，也叫了他们准备再转机辅助。当然，这也更说明了自信或者说知识面不够。这一点教训确实值得吸取。
   另外排班的事，我们也一直在争取多加人手，但有些事，不是我们临床实际干活的人能说了算。
   不管怎么说，他们外科医生在这个时候不该说这样的话。

作者: jxsrmyy 时间: 2012-6-23 23:20
其实鱼精蛋白过敏在心脏麻醉中并不少见，但象这样手控通气也几乎给不进气，然后看见左肺一直膨胀在那不动，需松开呼吸回路，手工按压才萎陷的，真没见过，说句实话真的给吓到了。还是怪自己经验不足。吃一堑长一智。
至于后来的心率减慢，我觉得长时间的低血压，应该是一个重要原因。

作者: 边春生 时间: 2012-6-24 08:56
好惊险！向做心脏麻醉的战友致敬！鄙视那个外科医生，什么硕士毕业，他受到的教育并不全面，不懂得团队合作的重要，他会吃亏的，不要和他一般见识，过去了就过去了。当时你就该让他滚出去！

作者: jxsrmyy 时间: 2012-6-24 12:23
回复 6# BCSBCS

谢谢鼓励，发在医护心情版块，目的也是想发泄一下心中的郁闷。

作者: hechanglin 时间: 2012-6-24 16:42
非常能理解，能在外科干扰下沉着处理很不错了。外科说什么不去理会他们。

作者: 137422228 时间: 2012-7-1 20:54
不揍他都算轻的。

作者: jxsrmyy 时间: 2012-7-4 20:42
这些天仔细想了一下，虽然那家伙在那种场合不该说那样的话。
但是假设这个病人没有救过来（记得看过资料，严重过敏反应好像有3～5%的死亡率），那么万一要赔钱，麻醉该担多大的责任呢?

作者: xfw19840818 时间: 2012-7-14 13:33
惊险！向做心脏麻醉的战友致敬！鄙视那个外科医生，什么硕士毕业，他受到的教育并不全面，不懂得团队合作的重要，他会吃亏的，不要和他一般见识，过去了就过去了。当时你就该让他滚出去！:handshake

作者: 小小麻雀 时间: 2012-7-14 17:33
从楼主描述来看这就是一例非常典型的鱼精蛋白重度反应，楼主竟然没看出来，还是经验不足啊，估计你们医院一年心脏手术不会超500例，可楼主还一个人就可以做一台心脏麻醉，佩服佩服！在这我说是鱼精蛋白重度反应，去了过敏两个字，是因为鱼精蛋白反应其发生机制尚无肯定的结论，通常认为与鱼精蛋白直接抑制心肌、扩张体循环、直接作用于肺血管床引起肺血管收缩、降低血钙等因素有关。最近研究表明,循环抑制也可能与鱼精蛋白激活补体引起非免疫性组胺释放，引起气道阻力增加和肺动态顺应性降低;毛细血管扩张,血管阻力降低,血压下降;引起心性变态反应,冠状动脉收缩,HR增快等表现（是不是跟楼主描述的基本一样:lol），严重的出现心跳停止。常见的反应有以下３类：
①低血压型:临床表现为血压轻到中度下降,是最常见类型。快速输注鱼精蛋白时最易出现,可能与鱼精蛋白的血管抑制作用直接扩张外周血管有关。
②过敏/类过敏型:表现为皮肤潮红、黏膜水肿、支气管痉挛、血压下降。本组2例出现类似症状,可能与抗原抗体反应有关。但临床上鱼精蛋白皮试阳性的病人并未出现过敏症状,此原因有待于进一步研究。
③严重肺血管收缩型:包括灾难性肺动脉高压型/非心源性肺水肿型。表现为血压下降、右心室膨胀、肺动脉高压、呼吸道阻力增加、甚至支气管痉挛;或者表现为气管内溢出大量血性泡沫痰。临床较为罕见，一旦发生预后较差
临床处理方法：根据表现类型进行相应处理
1、低血压型---立即静推糖钙2g、增加血容量；
过敏/类过敏型---立即静推糖钙2g ;丙泊酚100--200mg;，保证通气--可改回手控通气，激素给不给我觉得不是主要的
3、严重反应的经上面处理无效可重新体循转机，保证病人的生命

作者: 小小麻雀 时间: 2012-7-14 17:44
经过4000多例心脏手术麻醉，对鱼精蛋白反应我们现在也有了深刻的认识就是：就是预防为主！
我们的体会是：鱼精蛋白不良反应多见于风湿性心脏病、成人先心、老年人等合并有肺动脉高压的病人。原因：？？，以前我们的预防是：1、加用钙剂10mg/kg稀释，2、静脉预注H1、H2受体阻滞药苯海拉明和西米替丁，3、静注激素等，但这些措施效果都不理想，反应还是经常发生，现在我们认识到鱼精蛋白反应大多因静注过快所致，所以这一年来我们鱼精蛋白一律改为静滴，时间要大于是10分钟，收到显著效果，现在基本鱼精蛋白反应就没有了，楼主可试试

作者: jxsrmyy 时间: 2012-7-15 07:04
回复 13# 小小麻雀

      谢谢批评指正，我们这心脏手术一年心脏手术确实不到500例。就我个人来讲，大概心脏麻醉可能有1000例左右，没准确统计过。鱼精蛋白比较严重的过敏反应见过的也不算少。当时的第一反应也是鱼精蛋白过敏反应（正如哥们所言，叫过敏反应好像不准确），处理也是按这个思路去的，首先是给了几次葡萄糖酸钙，以及激素。也改了手控通气。准备给肾上腺素，但请的专家坚决不让给，要给去甲。后来实在是没办法，给了肾上腺素后立马好转。另外当时也商量准备重新装机，转机的。

      这例病人情况和平时见到的有点不太一样，1.是发生的比较晚，拔了主动脉插管后约7～8MIN才发生，当时我在另外一台盯着止血。2.是肺基本是固定在那，手控给气基本给不进去。松开呼吸蘘，肺也不回缩，需台上手工按压肺才萎陷。但肺动脉根部压力似乎不高。因为右室流出道那没有膨隆。台上医生摸肺动脉压力也觉得不高。只能说临床表现千变万化吧。
   哥们的建议鱼精蛋白给药方式很好，虽然我们也说要慢点给，但静注的话，还是会比较快，顺便问一下，静滴是用生理盐水稀释吗？谢谢。

作者: 当时不杂 时间: 2012-7-20 07:11
要是我在场就让他给我滚出去，病人处理完，就抽他！！！
楼主很淡定，我在我们的医院虽然只是一个小女子，但是不好惹！！！而且别惹我。

作者: 幽蓝花火 时间: 2012-7-21 22:28

要是我在场就让他给我滚出去，病人处理完，就抽他！！！
楼主很淡定，我在我们的医院虽然只是一个小女子， ...
金玄发表于 2012-7-20 07:11

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:lol 牛人！！！

作者: 歪歪鸭 时间: 2012-7-22 00:22
我们医院手术也这样呢，，外科跟麻醉分的可清楚了，，没办法，，自我保护呗，不过话的确不能讲太风凉，，，毕竟手术室也挺冷的了~~:lol

作者: 麻坛长命草 时间: 2012-8-3 20:11
下次坚决要求连麻醉一起外请。

作者: 一瓶麻 时间: 2012-8-18 23:44
楼主的水平是我们忘尘莫及的，看来大医院的外科医生也不怎么地，麻醉科地位还是低啊，靠，你外科自己做不了的手术，请了教授了，还不谦虚点，麻醉科没有请人，说明麻醉科技术过硬，可外科医生怎么没有羞耻感呢？同样是科医生，人家是教授，你做不了，还不趁着机会好好学你外科的知识，管到麻醉上的事了，如果让他做麻醉，估计病人已经死了，这样的人不适合做医生，就是做了，这辈子也不会成为名医…只是一个草兼人命的庸医，不要搭理这种人，他和你根本不是一个层次的人，那只是个井低之蛙罢了

作者: 漫笔 时间: 2012-12-26 14:33
麻醉科地位一直低下，非常同情楼主

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