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标题: 急！！请教一例剖宫产手术术中血压持续升高 [打印本页]

作者: 零式 时间: 2012-6-25 05:39
标题: 急！！请教一例剖宫产手术术中血压持续升高
患者女 24岁于凌晨1点半急诊剖宫产送入手术室，病人身材比较娇小但肚子挺大的。入室心率118，血压146/94mmHg.术前血常规，肝肾功能正常，胸片无异常，心电图正常，但体温升高。产科医生说患者在病房测得体温是38.4度，术前酒精擦浴后体温减至37.6度。L2-3麻醉穿刺的时候刺穿蛛网膜，但没有神经刺激的症状。遂退出硬膜外穿刺针同一点重新穿刺，穿刺顺利，腰麻针回抽脑脊液通畅，也没出现神经刺激的症状，腰麻0.75%布比卡因1ml（重比重）。硬膜外直管后回抽有回血，遂边退管边回抽，至硬膜外导管6CM处回抽没血（L2-3 ↑3cm），没液体。之后固定导管的时候发现有渗血，盐水冲洗后再回抽无血无液体，固定导管。患者平躺后（平卧位，没有左倾）测血压121/78mmHg 心率112 BPM，麻醉平面最高到T7，下面的平面没测。经硬膜外导管给予2%利多卡因2ml（因为要术后镇痛，而且打穿了和渗血，我不敢肯定导管的位置），7分钟后病人主诉头晕想睡觉四肢没力无口周麻木感，测血压76/43mmHg 心率78 BPM，静脉注射麻黄碱15mg，血压上升至107/71mmHg（我测了一下她双手的肌力挺正常的）。考虑是不是导管误入蛛网膜下腔，调头高脚低位，空的10ml注射器回抽很久也没回抽到血液或液体。或利多卡因通过打穿的蛛网膜进入蛛网膜下腔，用50ml盐水+麻黄碱30mg经导管注射。术中牵拉腹肌的时候病人主诉难受，血压开始上升，至160/103mmHg 心率121 BPM 一直到手术结束后血压还是在160/103附近，观察了45分钟血压还是差不多。
我想问一下是什么原因造成血压持续升高的？还有因为打穿了不知道会不会造成神经系统方面的问题？我那个经硬膜外导管注射50ml盐水+30mg麻黄碱有没有犯错？？等下8点钟还有回去看看病人啊

作者: cdl2000 时间: 2012-6-25 15:58
本帖最后由 cdl2000 于 2012-6-25 20:50 编辑

1.“L2-3麻醉穿刺的时候刺穿蛛网膜，但没有神经刺激的症状。遂退出硬膜外穿刺针同一点重新穿刺，穿刺顺利，腰麻针回抽脑脊液通畅，也没出现神经刺激的症状，腰麻0.75%布比卡因1ml（重比重）。”这句话不知道是什么意思，没有神经刺激的症状？难道你们腰麻还要有神经刺激的症状才行？？
2.麻醉后血压下降，说明腰麻效果确切。麻醉平面到T7，怎么还有牵拉腹肌的时候病人主诉难受？不知平面测试是否准确？不知是什么时候出现的，是不是麻醉平面消退了？
3.经硬膜外导管给予2%利多卡因2ml，没有如何意义：若果你是要测试导管误入蛛网膜下腔，因为前面已经打了腰麻，即使导管误入蛛网膜下腔，两者效果叠加，根本无法鉴别；若是要测试导管误入血管，2%利多卡因2ml即使在血管里，也不会出现中毒症状，静脉推注利多都可以到达5ml了。
4.术中血压升高与牵拉腹肌、硬膜外注射麻黄素有关。既然回抽没有血液和液体，为啥还要硬膜外给麻黄素?

作者: cdl2000 时间: 2012-6-25 16:22
本帖最后由 cdl2000 于 2012-6-25 16:25 编辑

1.按照中华麻醉协会发表的关于椎管内麻醉操作规范的通知，麻醉穿刺打穿，均应改为全麻。不提倡换间隙继续打或做低位腰麻。但这在基层医院有难度，尤其是剖宫产！
2.若果换L3-4打一个腰硬联合，是不是会好一点。
3.麻醉后血压下降，说明腰麻有效果的。
4.麻醉平面到T7，怎么牵拉腹肌还有反应？是麻醉平面没测试准确？还是血压低病人难受，表述不清楚？
5.经硬膜外导管给予2%利多卡因2ml，没有任何意义：若果你要测试导管误入蛛网膜下腔，前面已经打了腰麻，即使在蛛网膜下腔，两者效果叠加，根本无法鉴别；若是你要测试导管误入血管，即使在，2%利多卡因2ml也不可能出现中毒症状。利多静脉推注都可以达5ml了！
6.血压高可能与牵拉反应和硬膜外使用麻黄素有关。
7.已经反复回抽没有血液和脑脊液，为啥硬膜外还要用麻黄素？心里没底？

作者: 223923799 时间: 2012-6-25 22:48
硬膜外腔可以使用麻黄素吗~~~~我记得我实习的时候有个同学错误地推了六毫克进去，老师都很紧张了，又灌洗又推酚妥拉明处理，你现在居然主动用，想不明白

作者: 王麻子gt 时间: 2012-6-25 23:54
1)如楼上所述的，打穿后可考虑改间隙重新穿刺：L34腰麻，L12硬膜外置管；
2）打穿后不建议考虑使用硬膜外镇痛。
3）血压心率上升，应该就是硬膜外导管推注麻黄素的原因。

作者: hewn1993 时间: 2012-6-26 09:13
为什么麻黄素要推到硬膜外腔呢？直接静推不好吗？硬膜外腔不是垃圾桶，尽量减少不必要的用药。

作者: hewn1993 时间: 2012-6-26 09:36
原则上还是不要将麻黄素注入硬膜外腔，而且量也太大了。

作者: daizhenxing 时间: 2012-6-28 03:19
bucuo dlkj

作者: jjzz00 时间: 2012-6-28 07:11
硬外麻６mg疑似问题不大３０mg是否不妥

作者: ie636 时间: 2012-6-28 09:17
为什么要"用50ml盐水+麻黄碱30mg经导管注射"??:shutup:

作者: 初涉麻坛 时间: 2012-6-28 18:11
用50ml盐水+麻黄碱30mg经导管注射。[color=Red]
不说麻黄素的量，50ml盐水推入硬膜外，是什么样子的不知道！还好是重比重腰麻，药量只有1ml ,要不然
恐怕就不是血压升高了！

作者: leonwong915 时间: 2012-6-28 19:56
能静脉给的药物绝不用在椎管内
我的原则是在效果和安全不能兼顾的时候保证安全第一

作者: 18797134127cqf 时间: 2012-6-28 22:06
还好是重比重液1ml,如果常规给药那就是全脊麻了，1ml麻醉平面已到T7，就不要硬膜外给药了，2ml利多卡因硬膜外给药（可能部分渗入蛛网膜）促使平面升高，导致血压下降，急性脑缺血缺氧，患者头晕想睡觉四肢无力，牵拉腹肌时患者难受，说明平面已下将（这种病人平面升高快下降也快），且硬膜外腔注入50ml盐水+麻黄碱30mg，明显不妥，导致血压猛升，麻黄碱作用消失了，血压会降下来。打穿了不能在原间隙再打，可换L34打腰麻或硬膜外，切记剂量要小，拙见。

作者: 树袋熊 时间: 2012-6-28 22:09
术中血压高估计和牵拉反射以及椎管内使用麻黄碱有关，不过不主张这样使用麻黄碱，没有太大的意义，并且椎管内应该尽量避免不必要的用药

作者: 18797134127cqf 时间: 2012-6-28 22:24
妊高症子痫前期，神情，全身浮肿，BP180/120(130)mmHg,HR150-160/min,双肺可闻及啰音，凝血功能正常，术前已给硫酸镁，西地兰0.4mg,速尿60mg，尿量1000ml余,术前已禁饮禁食，急行剖宫产，请教各位同仁，此病人选择那种麻醉方式最佳，谢谢。

作者: mjjzkl 时间: 2012-6-28 22:33
硬膜外腔注入50ml盐水+麻黄碱30mg，这是啥方子，有些不解.求解

作者: zhijun1711 时间: 2012-6-28 22:44
这是哪个师傅教你的我很不理解硬膜外听说用过地塞米松糖胶体盐水等麻黄碱还真是头一次听说可以用这么大的量也是头一次听人用50ML生理盐水直接在硬膜外推的这么大量不压迫脊髓啊是不是有脊髓压迫症状啊硬膜外真不是垃圾桶

作者: relen 时间: 2012-6-29 22:38
且不说含有麻黄素，单纯50ml盐水推进硬膜外腔也够吓人的！！！:funk:

作者: 散步的风 时间: 2012-6-30 21:23
请教楼主为什么要在硬膜外腔加50ml的盐水和30mg的麻黄碱？

作者: pxx3838 时间: 2012-6-30 22:52
1.是硬膜外打穿了改腰麻吗？那麻醉平面T7了干嘛还加药？2.打穿了还用硬膜外镇痛？3.硬膜外可以用麻黄素吗？4.回抽不是没血了吗，干嘛还冲？

作者: 游民 时间: 2012-7-1 00:19
没想到会有这么多人对硬膜外推盐水有异议，我打穿的时候也会给，而且给60毫升，但是速度要慢！麻醉风险与并发症那本书上也有写，可以预防打穿后的头痛。但是不理解的是为什么要用麻黄素，而且量也挺大，怕管子进入血管了？这样用药就不担心脊髓前动脉综合征？血压一直高也应该是这个原因吧。打穿了应该是可以用硬膜外镇痛的，这样也是可以预防术后头痛的，只是我们要把麻药的量相对给少些，同术后注意观察病人情况。

作者: tanzhengquan 时间: 2012-7-1 14:49
可能是30mg麻黄素的作用，你后面随访情况如何？

作者: 醉心 时间: 2012-7-3 10:38
内容没清楚原因就一下硬膜外推30mg麻黄素太危险，要记住药一旦进去可出不来。

作者: gengmazui 时间: 2012-7-3 22:01
硬膜外打穿了就应该换穿刺点了
给利多之后出现的症状考虑是药物进入蛛网膜下腔，应该试一下平面
还有病人说难受的时候也应该试一下平面，看是平面低引起的血压升高还是麻黄碱的作用

作者: noob 时间: 2012-7-4 00:32
楼主硬膜外给生理盐水是因为打穿了，用麻黄碱没听过

作者: 米西 时间: 2012-7-4 19:47
血压硬膜外导管推注麻黄素有啥作用，升高血压吗？我从没听说，请问是那本书上说的

作者: 勿言 时间: 2012-7-11 10:33
打穿后硬膜外生理盐水填充，书上是写20ml吧，自体血是10ml。50ml?60ml?这么多？

作者: liuchangbao 时间: 2012-7-11 13:39
用50ml盐水+麻黄碱30mg经导管注射‘这个冒很大的风险啊！体温高的病人是不是直接全麻更好点，防止椎管内感染

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